腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的中西醫(yī)康復(fù)治療現(xiàn)狀

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外，在中醫(yī)屬于“中風(fēng)”的范疇，是由于各種原因引起腦血管閉塞、破裂導(dǎo)致的腦部血液循環(huán)障礙。腦卒中在世界范圍內(nèi)60歲及以上的人群中居死因第2位，15～59歲人群中居死因第5位[1]。在我國(guó)腦卒中已躍升為死因首位，是導(dǎo)致成人長(zhǎng)期病殘的主要原因[2]。腦卒中高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]?！叭摺碧攸c(diǎn)為社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，高發(fā)病率、高病殘率使得病人的肢體功能恢復(fù)成為當(dāng)今中西醫(yī)康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)又成了病人整個(gè)功能康復(fù)進(jìn)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究總結(jié)了腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床特點(diǎn)，并對(duì)近10年來(lái)中西醫(yī)康復(fù)治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床特點(diǎn)

腦卒中后，由于高位神經(jīng)中樞受損，低位中樞原始反射釋放出現(xiàn)特定的異常模式。踝關(guān)節(jié)異常模式表現(xiàn)為軟癱期足下垂，足趾屈曲；痙攣期足內(nèi)翻、跖屈，足趾屈曲并內(nèi)收[4]。有報(bào)道腦卒中病人出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻時(shí)，下肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)常在Ⅴ級(jí)以下，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟癱或張力增高[5]。除了高位神經(jīng)中樞受損引起痙攣外，有研究提出踝關(guān)節(jié)痙攣也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關(guān)，很可能與制動(dòng)和失用有關(guān)[6]。有研究報(bào)道踝關(guān)節(jié)制動(dòng)超過(guò)2周，關(guān)節(jié)周?chē)氖杷山Y(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形，足下垂內(nèi)翻[7]。有研究指出足下垂內(nèi)翻，足部不能與地面有效接觸，不能有效地前移身體重心，從而導(dǎo)致下肢步行功能障礙[8]。因此腦卒中后足下垂和足內(nèi)翻的嚴(yán)重程度是評(píng)估病人步行功能預(yù)后的主要決定因素[9]。有研究也認(rèn)為客觀、定量的評(píng)價(jià)足下垂內(nèi)翻的程度及預(yù)后對(duì)于指導(dǎo)病人康復(fù)治療有很重要的意義[10]。

2 西醫(yī)康復(fù)治療

腦卒中后西醫(yī)康復(fù)治療是根據(jù)中樞神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理，通過(guò)抑制異常運(yùn)動(dòng)模式和反射，運(yùn)用易化或促通技術(shù)恢復(fù)病人的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能。踝關(guān)節(jié)功能障礙的西醫(yī)康復(fù)治療方法有運(yùn)動(dòng)療法、康復(fù)工程、電刺激等。

2.1 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中病人的干預(yù)中起著重要的作用，可以幫助病人最大限度地提高運(yùn)動(dòng)功能。周朝生[11]對(duì)腦卒中踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制障礙病人采用改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療，經(jīng)過(guò)干預(yù)后治療組患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈角度在足尖離地時(shí)由(24.14±6.32)°降低至(19.80±4.47)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.043，P<0.05)，在足尖觸地時(shí)由(31.11±7.50)°減小至(24.69±6.04)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.01，P<0.05)，且相對(duì)于對(duì)照組干預(yù)后的(29.79±3.87)°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.29，P<0.05)。腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的運(yùn)動(dòng)療法主要包括早期床上的良肢位的擺放、神經(jīng)發(fā)育促通技術(shù)、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練及振動(dòng)訓(xùn)練和神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)等。

2.2 良肢位的擺放 研究證明腦卒中后早期良肢位擺放可有效避免足內(nèi)翻下垂的發(fā)生，防止跟腱攣縮，有效提高下肢的運(yùn)動(dòng)功能[12]。黃日玲[13]對(duì)腦卒中病人偏癱肢體進(jìn)行早期良肢位擺放，結(jié)果試驗(yàn)組足下垂的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。腦卒中后行早期良肢位的擺放對(duì)預(yù)防踝關(guān)節(jié)功能障礙，提高下肢的運(yùn)動(dòng)功能具有很重要的意義。

2.3 神經(jīng)促進(jìn)技術(shù) 神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)是腦卒中運(yùn)動(dòng)治療的最主要技術(shù)，對(duì)治療腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙具有顯著的療效。伍國(guó)維[14]運(yùn)用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)治

療腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙，結(jié)果治療組的Brunnstrom分期評(píng)級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究者通常將神經(jīng)促通技術(shù)與其他康復(fù)方法結(jié)合在一起進(jìn)行臨床研究并證明具有較好的臨床療效，例如神經(jīng)促通技術(shù)結(jié)合肉毒桿菌毒素、針灸推拿、表面肌電生物反饋、支具等[15-20]。神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)結(jié)合其他康復(fù)治療仍然是當(dāng)前腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的主要治療方法和研究方向。

2.4 踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 冀磊磊等[21 ]對(duì)腦卒中后病人采用踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練機(jī)(CPM)進(jìn)行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能緩解小腿三頭肌的痙攣，改善足內(nèi)翻及足下垂。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方面，張學(xué)慧等[22]對(duì)腦卒中病人采用踝關(guān)節(jié)閉鏈等速肌力訓(xùn)練，結(jié)果連續(xù)治療3個(gè)月后，下肢閉鏈等速肌力訓(xùn)練均不會(huì)增加病人踝關(guān)節(jié)痙攣，反而痙攣明顯降低，治療組肌痙攣明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。有研究證明BIODEX等速持續(xù)被動(dòng)模式下向心離心肌力訓(xùn)練治療腦卒中后足內(nèi)翻的臨床效果顯著[22]。

2.5 牽伸訓(xùn)練 鄧思宇等[23]對(duì)腦卒中病人采用踝關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練，結(jié)果牽伸訓(xùn)練降低了腦卒中病人踝關(guān)節(jié)痙攣，改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同樣合理運(yùn)用一些矯正器，如踝關(guān)節(jié)矯正板、踝足矯形器等進(jìn)行牽伸訓(xùn)練，也能降低病人痙攣，防止軟組織粘連和軟組織攣縮，有效改善踝關(guān)節(jié)功能，步行能力得到提升[24]。隨著科技的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)智能牽伸器也隨之產(chǎn)生。邱紀(jì)方等[25]報(bào)道踝關(guān)節(jié)智能牽伸器對(duì)腦卒中病人踝部痙攣或攣縮中的應(yīng)用效果明顯。

2.6 振動(dòng)訓(xùn)練 近幾年，有學(xué)者將振動(dòng)應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)療效較好。Park等[26]發(fā)現(xiàn)局部踝關(guān)節(jié)振動(dòng)治療可提高步速和步幅，改善步態(tài)。Constantino等[27]使用300 Hz振動(dòng)刺激訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)，可顯著降低踝關(guān)節(jié)肌張力和疼痛。龍耀斌等[28]對(duì)腦卒中偏癱病人給予踝關(guān)節(jié)振動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果治療組踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(A-ROM)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(P-ROM)顯著增加(P<0.05)；與對(duì)照組相比，治療組痙攣肌改良版Ashworth評(píng)分(MAS)評(píng)分顯著減少(P<0.05)，簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評(píng)分、P-ROM、A-ROM評(píng)分均顯著增加(P<0.05)。李哲等[29]亦報(bào)道采用全身振動(dòng)療法可降低腦卒中病人踝關(guān)節(jié)跖屈肌痙攣，改善步態(tài)，提高步行功能和日常生活活動(dòng)能力。

2.7 神經(jīng)松動(dòng)術(shù) 神經(jīng)松動(dòng)治療可緩解周?chē)窠?jīng)張力的增高及周?chē)M織萎縮，尤以肢體遠(yuǎn)端最為顯著。劉仲書(shū)等[30]采用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中恢復(fù)期偏癱病人下肢進(jìn)行治療，結(jié)果病人踝關(guān)節(jié)痙攣均較治療前顯著降低(均P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)；病人步行能力、平衡功能及日常生活活動(dòng)能力均較治療前顯著提高(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。劉晴[31]報(bào)道神經(jīng)松動(dòng)術(shù)結(jié)合感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)腦卒中病人足下垂有很好的療效。

2.8 康復(fù)工程 踝足矯形器越來(lái)越多地被臨床應(yīng)用且證明療效明顯，相關(guān)臨床研究報(bào)道很多[32-35]。踝足矯形器對(duì)腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的療效值得肯定。

2.9 電刺激 電刺激在神經(jīng)康復(fù)應(yīng)用中較早，在1961年就研究出了各種各樣足下垂的電刺激器[36]。Mark等[37]報(bào)道近年來(lái)很多利用電刺激對(duì)腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)行研究性治療，已經(jīng)取得了良好的效果。陳建等[38]采用肌電生物反饋結(jié)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(PNF)手法治療腦卒中病人足下垂療效顯著，聯(lián)合組在改善踝背伸主動(dòng)活動(dòng)度方面與單純肌電生物反饋組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組較肌電生物反饋組在增強(qiáng)脛骨前肌肌力方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也有研究表明，電刺激加特定任務(wù)訓(xùn)練也能提高踝關(guān)節(jié)肌肉力量和下肢運(yùn)動(dòng)功能[39-40]。

3 中醫(yī)康復(fù)治療

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中是肝陽(yáng)上亢或素體氣血不足，或風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致血脈痹阻，經(jīng)絡(luò)不通，氣不能行血，血不能濡筋，以致肢體廢而不用，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)則成腦卒中。中醫(yī)康復(fù)治療以益氣活血通絡(luò)為主。方案具體內(nèi)容包括推拿治療、針灸治療、中藥外治等。

3.1 推拿治療 傳統(tǒng)推拿療法作為中醫(yī)康復(fù)的重要組成部分在腦卒中后肢體偏癱的康復(fù)治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。早在《素問(wèn)·生氣通天論》中就記載：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[41]，可見(jiàn)傳統(tǒng)推拿在神經(jīng)康復(fù)中的重要性。馬曉東[42]采用推拿治療腦卒中后足下垂，結(jié)果對(duì)小腿三頭肌痙攣程度、脛前肌肌力以及踝關(guān)節(jié)背屈角度的改善差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。推拿治療腦卒中踝關(guān)節(jié)功能障礙在近幾年受到更多重視，具有多學(xué)科交融趨勢(shì)，綜合治療效果更佳。裴凌等[43]采用陵后穴結(jié)合患肢推拿治療腦卒中后足內(nèi)翻的臨床療效明顯，顯效率及總有效率分別為80.9%及94.1%。在傳統(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)方面，趙文汝等[44]以調(diào)神、調(diào)息為基本技術(shù)，按照傳統(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，改良為運(yùn)動(dòng)想象和模擬、精力調(diào)集、確定目標(biāo)點(diǎn)、擊發(fā)、堅(jiān)持和放松六步法治療腦卒中偏癱足下垂，結(jié)果六步法組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 針灸治療 針灸具有舒筋活絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)、扶正祛邪的作用，在治療腦卒中踝關(guān)節(jié)障礙方面療效肯定，相關(guān)研究很多。在取穴上，最常用的穴位是丘墟、照海和陽(yáng)陵泉[45]。透刺方面，對(duì)緩解小腿三頭肌痙攣，丘墟透申脈優(yōu)于丘墟透照海[46]。足太陽(yáng)經(jīng)透刺陰蹺脈也有明顯效果[47]。配合其他治療方面，蘇誠(chéng)歡[48]針灸結(jié)合Rood療法對(duì)腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙病人的療效顯著，聯(lián)用方案可有效改善病人運(yùn)動(dòng)功能并緩解踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)，有效提高病人日常生活活動(dòng)能力。電針結(jié)合屈伸肌交替低頻電刺激療法可以增加患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力[49]。頭針留針下配合下肢神經(jīng)松動(dòng)(坍塌試驗(yàn))治療腦卒中足內(nèi)翻效果明顯[50]。朱慧君[51]采用針刺(針刺選穴部位：足內(nèi)翻主動(dòng)肌、拮抗肌)、電針刺激(2 Hz、100 Hz)、聯(lián)合頭針(聯(lián)合、不聯(lián)合)的不同搭配組合方案治療腦卒中后足內(nèi)翻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)選用拮抗肌上穴位、低頻電針(2 Hz)、聯(lián)合運(yùn)用頭皮針具有最佳改善作用。王建斌[52]基于PIERENSTEP系統(tǒng)探討“扶正補(bǔ)土”針灸法對(duì)腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果治療組踝關(guān)節(jié)功能障礙病人PIERENSTEP系統(tǒng)最大負(fù)重、最小負(fù)重、負(fù)重偏高次數(shù)和負(fù)重偏低次數(shù)等參數(shù)及簡(jiǎn)化下肢運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA-L)評(píng)分和Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)(RMI)評(píng)分均明顯好于單純康復(fù)治療。

3.3 中藥外治 馬達(dá)等[53]觀察中藥熏蒸對(duì)腦卒中后足下垂病人的療效，結(jié)果肌力改善無(wú)差異(P>0.05)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分則顯著改善(P<0.01)。何圣三等[54]研究證明針刺結(jié)合中藥局部熏洗治療卒中后足下垂內(nèi)翻可有效改善臨床癥狀。林凌等[55]觀察栝樓桂枝湯經(jīng)穴導(dǎo)入對(duì)腦卒中后痙攣性足下垂的影響，結(jié)果治療組臨床痙攣指數(shù)(CSI)、Berg平衡量表(BBS)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分、足背屈時(shí)脛骨前肌、腓腸肌的表面肌電圖積分(iEMG)、踝背伸時(shí)協(xié)同收縮率(CR)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。中藥外治對(duì)改善腦卒中后踝關(guān)節(jié)痙攣、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛癥狀、麻木癥狀及自身結(jié)局評(píng)價(jià)等均有明顯改善，安全性評(píng)價(jià)方面沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全可靠。

4 小 結(jié)

中西醫(yī)康復(fù)治療在腦卒中后病人踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中均有很好的療效，但中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)優(yōu)化方案更能夠顯著地改善腦卒中病人踝關(guān)節(jié)功能、下肢運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)改善病人的整體神經(jīng)功能。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)研究會(huì)有很大的進(jìn)展，還需通過(guò)大量的機(jī)制研究和臨床實(shí)踐才能對(duì)腦卒中病人踝關(guān)節(jié)功能障礙達(dá)到精準(zhǔn)的治療。