高脂血癥的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

高脂血癥是一個(gè)涵蓋性術(shù)語(yǔ)，指任何一種獲得性或遺傳性疾病引起血液中高水平血脂循環(huán)[1]，是多種心腦血管疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。根據(jù)血液中總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)的改變，臨床上，可將高脂血癥分為4類，即以TC升高為特點(diǎn)的高TC血癥、以TG升高為特點(diǎn)的高TG血癥、以TC和TG共同升高的混合型高脂血癥以及以HDL-C降低為特點(diǎn)的低HDL-C血癥。在2016年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中提到，近30年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加，中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%，較2002年呈大幅度上升，預(yù)示未來(lái)中國(guó)成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重[2]。因此，提高對(duì)血脂異常病人的知曉率、加強(qiáng)對(duì)血脂的控制率，具有重要的醫(yī)學(xué)意義。

1 中醫(yī)對(duì)高脂血癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)雖然沒(méi)有特指高脂血癥的病名，但根據(jù)高脂血癥的臨床證候及繼發(fā)性疾病的特點(diǎn)，可以將其與中醫(yī)的多種疾病如“痰飲”“肥胖”“心悸”“胸痹”“眩暈”“脅痛”等相關(guān)聯(lián)。其致病臟腑主要涉及脾、腎、肝，而病理機(jī)制主要為“本虛標(biāo)實(shí)”，以氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)?；谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論，學(xué)術(shù)界比較一致地認(rèn)為高脂血癥與痰、瘀、虛有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為正常水平的血脂為血液的膏脂，即為津液。津液來(lái)源于中焦脾胃，由水谷精微所化生，是津血的重要組成部分。正如清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》云：“中焦之氣，蒸津液化精微……益于外則皮膚膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！痹谏?xiàng)l件下，膏脂依靠脾的運(yùn)化，肺的敷布，心的營(yíng)運(yùn)，肝的疏泄，腎的氣化功能而流行津血之中，對(duì)人體起到滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中所述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。多種致病因素，如飲食失調(diào)、情致失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體弱等均可影響臟腑的正常生理功能，使脾失健運(yùn)、肺失宣肅、肝失疏泄、腎失氣化、三焦失利，導(dǎo)致水谷精微敷布及氣血運(yùn)失常，產(chǎn)生痰濁、瘀血而發(fā)為高脂血癥。關(guān)于血中之“痰濁”的病理實(shí)質(zhì)的現(xiàn)代研究認(rèn)為其反映了高脂血癥和血液的高凝狀態(tài)。值得一提的是，“虛”也是導(dǎo)致高脂血癥的重要病理因素，正氣虧虛，氣、血、陰、陽(yáng)不足，則血脂運(yùn)化不及，凝聚于血脈。相對(duì)于“痰”“瘀”，高脂血癥中的“虛”更主要的是指脾氣虛，脾胃是化生水谷精微的主要臟腑，正如《景岳全書》云：“血者水谷之精氣也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾”。

2 高脂血癥的中醫(yī)辨證分型

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的一大特色，目前，臨床上對(duì)高脂血癥的分型日益重視起來(lái)，更加注重方證對(duì)應(yīng)、對(duì)癥下藥。但對(duì)于高脂血癥的中醫(yī)分型，臨床上還沒(méi)有達(dá)成一致，大多數(shù)臨床工作者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)將常見(jiàn)證型進(jìn)行總結(jié)，也有研究人員將各學(xué)者所述的常見(jiàn)證型進(jìn)行歸納報(bào)道。李璐等[3]分析中醫(yī)證候類型與檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性，在血脂異常的證候分型研究中發(fā)現(xiàn)，5種證候類型所占比例由高到低依次為：肝腎陰虛型(40.83%)>陰虛陽(yáng)亢型(25.83%)>痰濁阻遏型(20.83%)>脾腎陽(yáng)虛型(8.33%)>氣滯血瘀型(4.17%)，提示“肝腎虧虛、痰濁內(nèi)?！痹谘惓０l(fā)病中起到關(guān)鍵作用，并發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀組的血清TC水平最高，從而推測(cè)TC可作為高脂血癥氣滯血瘀證的診斷依據(jù)。但并未具體說(shuō)明TC水平多高時(shí)可作為依據(jù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)高脂血癥都伴有TC水平不同程度的升高。邢祝喬等[4]將高脂血癥的治法歸納為舒肝理氣法、健脾益氣法、補(bǔ)腎填精法、祛痰化瘀法，從而可以推斷高脂血癥分為肝氣郁結(jié)型、脾氣虧虛型、腎精虧損型以及痰瘀互結(jié)型4種。史煥周[5]則將高脂血癥分為3型，即痰濁阻遏型、氣滯血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型，并分別予連樸飲、鱉甲煎丸、實(shí)脾散加減治療。劉晶晶等[6]將高脂血癥分為5型，并總結(jié)了各型的臨床表現(xiàn)，①脾虛痰積型，表現(xiàn)為神疲乏力、脘腹痞滿、食少納呆、形體肥胖、舌胖、苔白滑、脈濡等；②胃熱腑實(shí)型，表現(xiàn)為煩熱、納亢、口渴、便秘、形體肥碩、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等；③痰瘀滯留型，表現(xiàn)為胸悶時(shí)痛、頭暈脹痛、肢體麻木或偏癱舌黯或有瘀斑、苔濁膩、脈沉滑等；④肝腎陰虛型，表現(xiàn)為頭暈眼花、腰膝酸軟、失眠健忘、五心煩熱、舌紅、苔薄或少、脈細(xì)或細(xì)數(shù)等；⑤肝氣郁結(jié)型，表現(xiàn)為胸脅脹滿、善太息、頭脹痛、口苦心煩、舌紅、苔黃、脈弦緊等。司富國(guó)等[7]通過(guò)對(duì)1979年—2015年文獻(xiàn)檢索，分析歸納為5個(gè)證型、脾虛痰濕(偏于虛)型、脾虛痰濕(偏于濕)型、肝郁化火、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎陰虛型。黃煌教授獨(dú)具特色地運(yùn)用經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說(shuō)，將高脂血癥可分為5種證型：大柴胡湯證、五苓散證、防風(fēng)通圣散證、防己黃芪湯證、桂枝茯苓丸證[8]。

總之，高脂血癥的中醫(yī)分型，雖不同醫(yī)家具有不同分類標(biāo)準(zhǔn)，但總不外乎“本虛標(biāo)實(shí)”，虛可以是氣、血、陰、陽(yáng)的一種或多種同時(shí)虧虛，實(shí)也可以是痰濁、瘀血、氣滯等夾雜為病。根據(jù)上述證型分析，在高脂血癥的致病因素中，以“痰”“瘀”“虛”三者為基礎(chǔ)，導(dǎo)致肝、脾、腎功能失調(diào)，從而引起津液代謝失調(diào)，產(chǎn)生高脂血癥。根據(jù)病人的體質(zhì)以及病程的進(jìn)展，證型也會(huì)隨之改變，或因虛致實(shí)，或久病成虛，最后形成虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病癥。

3 高脂血癥的中醫(yī)治療進(jìn)展

在生理狀態(tài)下，津液是人體生存所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，由水谷精微在肝、脾、腎的協(xié)調(diào)作用下化生，且運(yùn)行及代謝都需要脾的運(yùn)化、肝的疏泄以及腎的氣化功能，此時(shí)，脂質(zhì)作為血液中必不可少的營(yíng)養(yǎng)成分保持著自身的穩(wěn)態(tài)。在病理狀態(tài)下，由于肝、脾、腎功能失調(diào)，而使脂質(zhì)生成過(guò)多，或者排出過(guò)少，導(dǎo)致血液中的脂質(zhì)過(guò)多，穩(wěn)態(tài)被破壞，則產(chǎn)生高脂血癥。脾為生痰之源；肝主疏泄，促進(jìn)津液運(yùn)行；腎主水，主氣化，對(duì)水液代謝起主導(dǎo)作用。因此，不論在生理還是病理狀態(tài)下，血脂都與肝、脾、腎息息相關(guān)。故從肝、脾、腎3個(gè)方面來(lái)探討目前中醫(yī)對(duì)高脂血癥的治療。

3.1 從脾論治高脂血癥 李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說(shuō)：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，即闡述了脾失運(yùn)化所導(dǎo)致的“痰瘀”，強(qiáng)調(diào)了脾在血脂代謝中的重要作用。朱美林等[9]通過(guò)構(gòu)建脾虛高脂血癥組大鼠模型，從膽固醇合成、分解、轉(zhuǎn)化3個(gè)方面探討脾虛狀態(tài)對(duì)高脂血癥大鼠肝臟膽固醇代謝的影響，表明脾的運(yùn)化功能失?？赡芗又啬懝檀即x異常，其機(jī)制可能與調(diào)控肝臟HL、CYP7A1基因表達(dá)有關(guān)，但并未證實(shí)相應(yīng)的機(jī)制。脾虛痰瘀型高脂血癥在臨床中具備治療周期長(zhǎng)、病程反復(fù)、持續(xù)性強(qiáng)等顯著特點(diǎn)，有專家用丹田參術(shù)湯治療脾虛痰瘀型高脂血癥能夠有效降低病人TG、TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平[10]。梁益輝等[11]亦認(rèn)為高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化主要與脾虛痰濁瘀阻有關(guān)，治療應(yīng)以健脾益氣、化痰祛瘀為主，用自擬丹田參術(shù)湯加減(三七、人參、白術(shù)、山楂、大黃、澤瀉、紅花)，能明顯降低TC、LDL-C，明顯減小頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及縮小斑塊面積，而不良反應(yīng)發(fā)生率低。徐浩教授多以健脾化濕、升清降濁為大法，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，自擬健脾消脂方(由黃精、蒼術(shù)、荷葉、澤瀉組成)，在臨床上治療脾濕型高脂血癥，療效確切[12]。田俊以具有健脾祛濕、活血理氣之功效的降脂通脈飲加減(茶樹根30 g，生黃芪、炒山楂、荷葉、牡丹皮、枳實(shí)、桔梗各15 g，益母草、橘皮、制半夏、枳殼、柴胡、合歡皮各30 g)，臨床上每多效驗(yàn)[13]。崔君俊等[14]則認(rèn)為脂膏來(lái)源脾胃運(yùn)化的水谷精微，是人體基本物質(zhì)之一，對(duì)人體腦髓具有補(bǔ)益、充養(yǎng)的作用，是臟腑功能發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，但血中脂膏生成、輸布障礙也可以導(dǎo)致疾病的發(fā)生，并通過(guò)將保和丸加減聯(lián)合阿托伐他汀鈣片與單純運(yùn)用西藥相比較，證實(shí)西藥加保和丸療效更好，保和丸善消食積，可以促進(jìn)脂質(zhì)代謝，從而達(dá)到降血脂的功效。另外，章怡祎等[15]以《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)加減化裁而成冠心康(生黃芪30 g，全瓜蔞15 g，薤白12 g，制半夏12 g，益母草30 g，丹參12 g)，具有益氣健脾、祛痰降濁、活血化瘀之功效，對(duì)臨床高脂血癥療效確切，該課題組已證實(shí)冠心康可通過(guò)調(diào)節(jié)LDLr基因，調(diào)節(jié)血清膽固醇及LDL水平，且調(diào)節(jié)效應(yīng)與用藥時(shí)間相關(guān)。

3.2 從肝論治高脂血癥 《丹溪心法》云： “氣順則一身之津液亦隨氣而順耶”。千法一訣，求在源頭，勿忘氣病。常翠萍[16]認(rèn)為疏暢氣機(jī)可使血流之路暢通無(wú)阻，痰瘀自無(wú)處可生，選用疏肝理氣為法，自擬疏肝行氣方(柴胡15 g，川芎10 g，陳皮6 g，香附10 g，枳殼10 g，白芍15 g，何首烏10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，山楂20 g，酸棗仁20 g，當(dāng)歸20 g，絞股藍(lán)15 g，甘草5 g)治療高脂血癥，方藥平和，以疏利為主，療效確切。徐浩教授認(rèn)為，肝的疏泄作用可以促進(jìn)多余的膏質(zhì)(濁脂)排泄，使血脂不至于過(guò)高，主張疏肝平肝、理氣活血，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，自擬疏肝調(diào)脂方，由柴胡、香附、郁金、生蒲黃4味藥組成[12]。倪兆成等[17]用由決明子與陳皮組成的疏肝健脾調(diào)脂方，證實(shí)其可改善高脂血癥模型大鼠的血脂水平、肝腎功能及微循環(huán)血流量，提示其具有調(diào)節(jié)血脂、改善肝腎損傷及微循環(huán)障礙的作用。張娜等[18]將70例病人分成對(duì)照組與觀察組，每組35例，對(duì)照組口服西藥辛伐他汀治療，觀察組應(yīng)用中醫(yī)疏肝健脾湯(柴胡、郁金、香附、炒枳殼、川芎、白術(shù)、茯苓、草決明、荷葉、炙甘草各10 g，澤瀉、生山楂、虎杖各15 g，白芍12 g)治療，經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療以后，對(duì)比評(píng)估兩組病人的臨床治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組臨床治療總有效率為85.7%，對(duì)照組治療總有效率為88.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。蘇玉潔[19]對(duì)比觀察益元清肝健運(yùn)湯與西藥治療2型糖尿病合并高脂血癥療效，發(fā)現(xiàn)益元清肝湯組TC、TG、LDL-C水平均明顯低于對(duì)照組，HDL-C水平明顯高于對(duì)照組，益元清肝健運(yùn)湯的主要成分為黃芪、丹參、葛根、懷山藥、生地黃、枸杞子、黃精、決明子、玉竹、虎杖、荷葉、茵陳、黃連、山楂、茯苓、三七粉等，具有健肝脾、養(yǎng)脾胃、益氣養(yǎng)血、生津止渴的作用。

3.3 從腎論治高脂血癥 五苓散是經(jīng)方中一劑“水液調(diào)節(jié)劑”，能夠使水液通過(guò)正常的途徑代謝，調(diào)整人體正常的水液分布。吳俊[20]以五苓散為主方，通過(guò)體質(zhì)辨證，合用小柴胡湯、黃芪建中湯、芍藥甘草湯、當(dāng)歸芍藥散等治療高脂血癥，臨床上取得良好的療效。蘆黃顆粒(漏蘆30 g，黃精10 g，姜黃10 g，紅花10 g，虎杖30 g，何首烏20 g)為唐蜀華教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成的經(jīng)驗(yàn)方，具有補(bǔ)益肝腎、清熱解毒、滋陰活血之功效，能有效降低肝腎陰虛型高脂血癥病人血脂水平，改善臨床癥狀[21]。張丹芳等[22]以溫腎化痰方(肉桂1 g，姜半夏、竹茹、枳實(shí)各10 g，陳皮5 g，茯苓15 g，炙甘草5 g)聯(lián)合阿托伐他汀治療脾腎陽(yáng)虛高脂血癥，與單純阿托伐他汀治療相比，聯(lián)合治療組對(duì)TC、TG、LDL-C的降低效果優(yōu)于對(duì)照組。劉靜等[23]證實(shí)沙苑子可以通過(guò)溫腎陽(yáng)、助氣化、祛濁脂的作用，發(fā)揮溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化濁降脂的功效，沙苑子可以很好地改善腎陽(yáng)虛高脂大鼠的血脂紊亂狀態(tài)，并且其調(diào)脂作用并不是通過(guò)直接提高模型大鼠血清E2水平，而是通過(guò)上調(diào)雌激素受體的表達(dá)在一定程度上彌補(bǔ)了雌激素水平的不足，使得受體后信號(hào)傳導(dǎo)的作用放大而產(chǎn)生降脂作用，但其調(diào)節(jié)血脂代謝的具體作用機(jī)制還需要進(jìn)一步深入研究。付璐等[24]也證實(shí)沙苑子總黃酮對(duì)腎陽(yáng)虛高脂血癥模型大鼠血脂水平及TG合成途徑有影響。趙敏等[25]證實(shí)右歸丸可能通過(guò)SREBP途徑抑制SREBP-1c、CETP、FAS蛋白和基因的表達(dá)來(lái)降低模型大鼠血液中脂類物質(zhì)的含量。

4 小結(jié)與展望

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活飲食以及工作結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，高脂血癥在我國(guó)乃至全球的患病率都大幅度升高，且其具有病程長(zhǎng)、繼發(fā)性疾病多等特點(diǎn)，給人們健康造成很大威脅。正如我國(guó)疾病控制中心報(bào)道，高脂血癥在10種最常見(jiàn)的慢性疾病中名列第2位[26]。且大量研究已經(jīng)證實(shí)，高脂血癥與糖尿病、胰腺疾病、各種心腦血管疾病甚至是骨質(zhì)疏松等疾病都有很大關(guān)聯(lián)。

高脂血癥的治療，西藥仍是以他汀類為主，其療效確切，但靶點(diǎn)單一，且長(zhǎng)期服用具有毒副作用，比如對(duì)肝腎功能的慢性損害、肌肉疼痛、胃腸道不良反應(yīng)等，以及停藥后反彈概率較高。中醫(yī)經(jīng)過(guò)幾千年的傳承和積累，對(duì)高脂血癥的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。主要表現(xiàn)在：①治療措施具有多樣性，不僅具有療效確切的中藥，還有針刺、穴位埋線、各種灸法以及拔罐；②治療方法具有個(gè)體性，即根據(jù)不同高脂血癥病人的體質(zhì)以及病癥的寒熱虛實(shí)，選擇相應(yīng)的治療方法，脾虛濕蘊(yùn)者予健脾利濕法，痰瘀互結(jié)者予祛痰活血法等；③根據(jù)病程進(jìn)展，治法的可變性，高脂血癥也有其從輕到重，累積引發(fā)他病，故在治療高脂血癥的不同階段所展現(xiàn)的不同病證，應(yīng)采取不同的治法。

就中醫(yī)而言，對(duì)于高脂血癥的中醫(yī)病機(jī)，眾多學(xué)者普遍認(rèn)為高脂血癥是以臟腑功能失調(diào)為本，痰濁、瘀血為標(biāo)的“本虛標(biāo)實(shí)”之證。臟腑功能失調(diào)又以肝、脾、腎為主，肝失疏泄、脾失健運(yùn)以及腎失氣化，導(dǎo)致痰飲、瘀血形成，并隨著病情發(fā)展，痰瘀互結(jié)于血脈，積而為病。但目前對(duì)于高脂血癥的中醫(yī)分型，仍然沒(méi)有規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于高脂血癥的中醫(yī)治療，總以“通”脈為主，脾虛濕蘊(yùn)者健脾豁痰以通脈；肝氣郁結(jié)者，疏肝理氣以通脈；瘀血阻滯者，活血化瘀以通脈；脾腎陽(yáng)虛者，健脾溫陽(yáng)以通脈。

目前高脂血癥的臨床研究，主要是針對(duì)單純的藥或者中藥復(fù)方對(duì)少量人群的治療效果，普遍存在樣本量較小、缺乏大數(shù)據(jù)、可信度低等問(wèn)題。因此，開(kāi)展大規(guī)模臨床研究，建立高脂血癥研究大數(shù)據(jù)庫(kù)具有必要性。中西醫(yī)結(jié)合治療是臨床專家治療多種慢性疾病的選擇，尤其是高脂血癥。但中西醫(yī)結(jié)合不只是中藥與西藥的聯(lián)合治療，更需要重視的是如何將中醫(yī)整體觀念的宏觀與西醫(yī)的微觀檢查指標(biāo)相結(jié)合。如上所述，不論是臨床研究還是實(shí)驗(yàn)研究，多種方式以及不同藥物，都能對(duì)血脂產(chǎn)生影響，不同程度、各有側(cè)重的降低血脂相關(guān)指標(biāo)，但對(duì)其進(jìn)一步的通路、分子機(jī)制等的研究還不夠深入。如何更好地發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于調(diào)理脂質(zhì)代謝過(guò)程與高、低密度載脂蛋白的病理狀態(tài)，達(dá)到降血脂，改善動(dòng)脈粥樣硬化的致病因素，防治動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素等目的具有重要醫(yī)學(xué)意義。