運動神經(jīng)元病所致吞咽障礙的癥狀管理

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運動神經(jīng)元病(MND)是一種致命的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征表現(xiàn)為進行性的肌無力和肌萎縮。病變累及延髓時，會出現(xiàn)進行性加重的吞咽障礙，導致機體功能下降加速、營養(yǎng)障礙、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加患病人群的死亡風險，此外還會導致病人頻繁住院及家庭生活質(zhì)量的降低。因此，早期發(fā)現(xiàn)和準確監(jiān)測延髓功能并進行系統(tǒng)的癥狀管理對確保最佳醫(yī)療管理、安全攝入、保護肺功能及提高生活質(zhì)量至關重要?，F(xiàn)就MND吞咽功能障礙機制、癥狀、評估工具及癥狀管理等方面進行綜述。

1 MND病人吞咽障礙發(fā)生機制

吞咽由4個階段組成：口服預備期、口腔期、咽期和食管期，任何階段的功能障礙都會導致吞咽問題[1]。而MND所致吞咽障礙是混合型吞咽困難，涉及中樞運動神經(jīng)元(假性延髓性麻痹)及腦干運動核中的第2級運動神經(jīng)元(延髓麻痹)病變，與舌咽、迷走、舌下神經(jīng)運動核及興奮性、抑制性皮質(zhì)延髓錐體纖維的進行性退化有關，出現(xiàn)所支配肌肉的協(xié)調(diào)不能、無力及萎縮，主要影響吞咽功能的口咽期，常見機制有[1-4]：①舌肌無力，導致食團形成、食團大小控制和推進困難；②腭肌無力，軟腭升高不全或腭咽閉合不全導致鼻腔反流；③吞咽反射延遲(<1 s正常)，舌肌無力、軟腭上抬不充分或吞咽時閉合不全，導致食團過早推至上食管括約肌開口而溢至氣道，發(fā)生誤吸；④咽-食管動力學及上食管括約肌松弛障礙，導致吞咽次數(shù)增多；⑤吞咽和呼吸動作協(xié)調(diào)紊亂，吸氣相無法吞咽，隨著用力肺活量(FVC)的減少，吸氣相時吞咽時間延長。

2 吞咽功能評估

MND的特征在于進行性多重損害，需持續(xù)地評估和癥狀管理。評估吞咽功能時，詳細的臨床評估是確定病人安全攝入的第一步，可提供病人吞咽狀態(tài)的重要信息，幫助臨床醫(yī)生確定吞咽困難的性質(zhì)，以指導進一步的儀器評估。

2.1 臨床床旁評估 臨床床旁吞咽評估主要包括對口腔結構完整性、顱神經(jīng)功能檢查及吞咽功能的檢查，可使用以下工具進行篩查評估。

2.1.1 洼田飲水試驗 使用少量稀薄液體檢查，通過觀察是否嗆咳，對吞咽障礙初步篩查。分級標準：Ⅰ級，一次吞咽，無嗆咳；Ⅱ級，2次以上吞咽，無嗆咳；Ⅲ級，一次吞咽，伴有嗆咳；Ⅳ級，2 次以上吞咽，伴嗆咳；Ⅴ級，頻繁嗆咳。

2.1.2 脈搏血氧儀和頸部聽診 分別測量吞咽前、中、后血氧飽和度，如下降表明可能存在吞咽障礙，也可借助頸部聽診器放大吞咽聲音或氣道聲音，進行粗略評估。

2.1.3 量表評估[5]① ALSFRS-R[6]：是臨床實踐中應用最廣泛的評定量表，是一種綜合性量表，反映不同部位的疾病進展概況。評分與病情嚴重程度呈負相關，吞咽功能評估為其組成部分。② ALSSS量表(ALS Severity Scale，ALSSS)[7]：評價肌萎縮側索硬化(ALS)的嚴重程度，吞咽部分按嚴重程度可分為正常、早期攝入障礙、攝入濃度改變、鼻飼飲食、經(jīng)口攝入不能，評分越低，吞咽障礙嚴重程度越高。③ 吞咽生活質(zhì)量評分(Swallowing Quality of Life，SWAL-QOL)[8]：針對口咽期吞咽問題，用于評定療效、滿意度、生活質(zhì)量等。④ 頜面功能評估量表(Jaw Functional Limitation Scale，JFLS)：是一種頜面部器官專用評價工具，用于評估咀嚼、頜移動、言語和情緒表達的局限性。⑤ 飲食評估工具(The Eating Assessment Too，EAT-10)[9]：可用于區(qū)分ALS病人的安全與不安全吞咽。

2.2 儀器檢查 MND進展緩慢，由于逐漸適應或其他因素(如認知和/或行為障礙)，使得病人到達疾病晚期階段之前常難以主觀察覺癥狀，即使沒有明顯吞咽障礙，也可能在放射學評估時表現(xiàn)出異常吞咽，故單獨的臨床評估易低估吞咽障礙的程度，需結合器械檢查綜合評估[10]。由于MND病人吞咽障礙多表現(xiàn)為口咽期障礙，這里僅對口咽部吞咽障礙的儀器評估作一概述。

2.2.1 吞咽限度(dysphagia limit，DL)及吞咽和呼吸相之間動作協(xié)調(diào)的評估 DL指吞咽整個食團需要二次或以下吞咽動作。Erdem等[4]研究認為，ALS吞咽障礙與吞咽時的零碎吞咽及呼吸一致性有關，可將DL作為ALS病人預后的一項預測因子。通過檢測吞咽和呼吸之間關系是否紊亂可能有助于識別早期吞咽障礙。

2.2.2 最大舌壓(maximum tongue pressure，MTP) Hiraoka等[11]研究認為MTP可能比ALSFRS-R更敏感地反映MND病人狀態(tài)，且約21 kPa的MTP可預測存在吞咽功能障礙。

2.2.3 自發(fā)性咳嗽氣流檢測(voluntary cough airflow measures)[12]該檢查可評估MND病人發(fā)生誤吸的風險，是一種具有高臨床效用的篩查工具。當檢測參數(shù)較低/時間參數(shù)延長時，預示吞咽期間氣道安全性差。

2.2.4 視頻超聲(video ultrasonography，VUS)[13]可靜態(tài)和動態(tài)觀察早期口咽期吞咽功能，早期評估吞咽困難較VFS敏感性更高。

2.2.5 舌超聲 Nakamori等[5]研究認為，舌厚度與ALS病人的體質(zhì)指數(shù)(BMI)和發(fā)病類型相關，可通過超聲檢測舌厚度評估ALS病人吞咽功能及病程進展。

2.2.6 喉肌電圖 可判斷咽喉部的運動及感覺功能，評估吞咽咽期狀況，但不能反映吞咽時口腔期、食管期的功能，具有一定的臨床局限性。

2.2.7 視頻透視檢查(videofluoroscopy，VFS)[14]VFS是評估口咽吞咽困難的金標準，可用于早期口咽道功能動力學評估，檢測吞咽功能障礙的亞臨床異常情況。

2.2.8 纖維內(nèi)窺鏡吞咽評估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)[15]FEES可直接觀察吞咽的咽部階段，精確評估病人處理和吞咽口中食物和液體的能力以及發(fā)生誤吸的程度，操作簡單，無須使用造影劑，病人易接受，可作為VFS替代方案。

2.2.9 口咽-食管核素顯像(oro-pharyngo-oesophageal scintigraphy，OPES)[15]動態(tài)采集病人吞咽99mTc納米膠體，評估是否存在氣管-支氣管誤吸，可作為VFE或FEES的補充評估手段。

MND病人的吞咽功能與病人生存率及生活質(zhì)量密切相關，因此吞咽功能的評估至關重要。洼田飲水試驗可作為臨床常用及簡便的篩選方法，視頻透視檢查是評定ALS 病人吞咽功能障礙的金標準。而放射學吞咽評估的時間目前仍存在爭議，但其直接影響飲食管理(口服喂養(yǎng)或人工飲食)的選擇。

3 吞咽功能的管理

吞咽困難癥狀多樣，可表現(xiàn)為營養(yǎng)障礙、流涎、脫水、吸入性肺炎等，致使機體功能下降加速，增加患病人群的死亡風險。因此，吞咽困難的管理主要針對吞咽障礙導致的并發(fā)癥(營養(yǎng)障礙、分泌物等)的管理。

3.1 營養(yǎng)障礙的管理 營養(yǎng)狀態(tài)與疾病的預后及進展速度相關，會將患病人群的死亡風險提高7.7倍，是MND的獨立預后因素[16]，確保足夠的熱量攝入是MND吞咽管理的重要方面。

最新歐洲指南[17]建議至少每3～6個月進行一次營養(yǎng)評估，必要時更加頻繁。主要針對病人經(jīng)口攝入減少的原因進行管理：①胃排空延遲導致食欲下降，可使用促胃動力藥物；②情緒低落或抑郁導致食欲不佳，可使用抗抑郁藥物；③肢體無力等導致自主攝入困難，可根據(jù)病人肌力及運動能力，適當選擇吸管、勺子、防滑餐具等輔助工具或由護理人員輔助病人進食；④ 存在嗆咳、誤吸，可適當改變食物濃度或使用吸管等工具輔助攝入，完成吞咽時謹慎或分次完成；⑤ 呼吸肌無力導致膈肌下降不能，表現(xiàn)為早飽，可采取少量、多次進食高熱量食物改善營養(yǎng)狀態(tài)；⑥ 咀嚼或吞咽困難導致食團形成及推進障礙，可改變食物濃度、體積或通過頭部抬升運動、下頜擠壓(吞咽時向前彎曲頸部)推進食團輔助吞咽，并安排臨床吞咽評估，及時進行適當干預。當上述方法仍不能確保病人營養(yǎng)攝入或頻繁出現(xiàn)嗆咳、誤吸時，可選擇管飼。建議盡可能長時間地維持安全的口服喂養(yǎng)，但不能過度推遲非口服喂養(yǎng)。當病人缺乏安全吞咽的能力或由于任何其他原因不能僅通過口服喂養(yǎng)來維持身體營養(yǎng)時，需及時推薦非口服喂養(yǎng)方式的選擇。

3.2 管飼的時機及方法的選擇 通過調(diào)整飲食結構、姿勢補償?shù)却胧o法維持安全攝入及營養(yǎng)狀態(tài)時，可推薦管飼。有3種方式可供選擇：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、放射性胃造口術(percutaneous radiological gastrostomy，PRG)和鼻胃管(NGT)。PEG需要輕度鎮(zhèn)靜，對呼吸系統(tǒng)受損病人和/或疾病晚期病人慎用。PRG是PEG的替代方案，無須鎮(zhèn)靜，適用于呼吸系統(tǒng)受損或一般狀況較差的病人。NGT是一種非侵入性手術，但會導致多種并發(fā)癥，如增加口咽分泌物、鼻咽部不適、疼痛甚至潰瘍等，故多用于短期喂養(yǎng)。 胃造瘺術的時機基于病人個體差異，需考慮延髓癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)、呼吸功能以及病人的一般狀況。越來越多的證據(jù)表明，MND病人具有高分解代謝狀態(tài)，認為發(fā)病年齡及體質(zhì)指數(shù)的下降會增加胃造瘺術后的死亡風險[18]。有研究認為氣管切開術后、從診斷到PEG放置時間的總體重減輕率(%BMI)與生存率明顯相關，且死亡或氣管切開術的風險不受PEG插入時間的影響，腸內(nèi)營養(yǎng)可提高無氣管切開的生存率。因此早期選擇胃造瘺被廣泛接受。最新歐洲指南建議：當體質(zhì)指數(shù)<18～18.5 kg/m2時或體重減輕達到10%之前，ALS病人的死亡風險增加，推薦PEG放置。呼吸功能是影響術式選擇的關鍵因素，ALS實踐參數(shù)任務組推薦當FVC>50%預測值時放置PEG，當FVC<50%預測值時，可在手術期間使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，或選擇PRG，有研究認為PRG較PEG具有安全優(yōu)勢。而對于晚期ALS病人或呼吸功能差、手術不耐受的病人，建議腸外營養(yǎng)[19]。然而，目前尚缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)選擇時機及其延長生存期的確切證據(jù)，其能否提高存活率存在爭議，仍需要進行更大規(guī)模的隨機試驗以指導臨床實踐。

3.3 流涎的管理 延髓肌肉無力會導致無法充分處理和吞咽口中分泌物，唾液匯集于口腔，出現(xiàn)頻繁嗆咳，增加誤吸、肺部感染的風險。當發(fā)現(xiàn)病人存在流涎問題時[17]：①首先需評估唾液的體積和黏度，為病人及護理人員提供關于飲食、姿勢、吞咽、護理及吸痰等方面的指導建議；②如上述無效，可試用藥物治療，膽堿能拮抗劑可作為一線藥物，如阿托品滴劑舌下給藥，東莨菪堿(hyoscine)口服給藥或作為皮膚貼劑使用。格隆溴銨可作為治療合并有認知功能障礙及流涎MND病人的一線藥物；③ 如藥物無效，或不耐受、禁忌時，肉毒桿菌毒素(BoNT)注射可作為二線治療方案。BoNT可阻斷副交感神經(jīng)節(jié)中突觸前膜乙酰膽堿的釋放，當注入唾液腺時可阻斷唾液分泌，效果持續(xù)到突觸前膜再生，有效期1～3個月，需重復注射。在降低整體口腔唾液水平時，應注意加強口腔衛(wèi)生，防止口腔潰瘍[20]。④ 如二線治療方案仍無效，可行放射治療。在ALS病人中的3項Ⅳ級研究表明，在腮腺和頜下腺行放射治療，流涎癥狀明顯改善；⑤ 外科干預，如經(jīng)鼓膜神經(jīng)切除術，腮腺導管結扎和腮腺導管結扎和移位以及下頜下腺切除術，有病例報道顯示對于ALS病人的療效較低，有黏稠分泌物增加、復發(fā)性頜骨脫位和炎癥等副作用。當存在唾液黏稠時[17]，審查現(xiàn)服藥物，根據(jù)病情適當減少或停服導致唾液變化藥物，可用加濕器、霧化器和羧甲司坦等對癥改善。

目前，膽堿能拮抗劑的適用的劑型、用量及肉毒桿菌毒素注射部位、有效劑量、肉毒桿菌毒素類型的選擇，尚無共識，一系統(tǒng)評價結果認為肉毒桿菌毒素B可能是更有效的選擇[21]，但所納入研究樣本量小，目前尚無針對唾液管理的明確循證治療指南，需得到關注。

3.4 認知、心理和家庭關懷支持 生活質(zhì)量(quality of life，QOL)包括健康相關因素和非健康相關因素(工作、家庭、朋友、社會)。對于QOL，非健康因素發(fā)揮著重要作用，其不一定隨著時間的推移而逐漸下降[19]。因此運動神經(jīng)元病的康復應主要圍繞優(yōu)化病人生活質(zhì)量為核心。MND病人的吞咽困難進行性加重，不可治愈，管飼可為病人提供生命支持，但給病人帶來了社交尷尬，由于對疾病惡化甚至死亡的恐懼，許多病人會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題。故臨床工作者在對MND病人多學科評估和癥狀管理期間，也需關注MND癥狀對病人認知、心理和情感的影響，如病人對MND疾病的理解及對其產(chǎn)生的影響；病人對疾病診斷和預后的接受度，包括對死亡的擔憂和恐懼；評估病人繼續(xù)目前工作和日?；顒蛹斑m應生活變化的能力；自我感知力及對家庭角色和家庭關系的變化的接受能力等，結合病人心理及生理狀況提供任何心理或護理支持，綜合考慮病人當前的溝通能力、認知狀態(tài)和心理承受能力，在必要時與其討論疾病發(fā)展變化時必要的醫(yī)療生命支持，根據(jù)病人及其他家庭成員意愿制定預先護理計劃[17]。

有研究表明，病人和護理人員的心理狀態(tài)存在很高的一致性，包括抑郁、焦慮和生活質(zhì)量，照顧MND病人負擔巨大，生理及心理健康狀況低于普通人群。在關注病人疾病同時，也需關注其他家庭成員和/或照顧者的心理狀態(tài)，需要及時為病人及其他家庭成員提供有關情感和心理支持，必要時將有需要者轉(zhuǎn)至咨詢或心理學服務部門，以獲得專家評估和支持，從而整體提高MND病人的生活質(zhì)量[17]。

4 小 結

MND病人的吞咽困難是多階段的，初步管理基于飲食評估、改變食物稠度、高蛋白和熱量補充劑以及對病人和護理者在喂養(yǎng)和吞咽技術方面的宣教，通過補償姿勢以改善吞咽安全性和效率。如干預措施成功，可以繼續(xù)進行口服喂養(yǎng)并伴隨吞咽康復，同時進行重復的臨床床旁評估及器械檢查以評估病人對治療的反應。當存在不安全吞咽或口服喂養(yǎng)無法維持身體營養(yǎng)時，需及時推薦非口服喂養(yǎng)。癥狀管理的同時需關注病人及其家庭成員的心理狀態(tài)，提供全面的醫(yī)療管理，提高MND病人的生活質(zhì)量。