絕經(jīng)后血脂異常的中醫(yī)藥認(rèn)識及防治思路

， ，， ，，小云

絕經(jīng)對脂肪分布、脂代謝均產(chǎn)生負(fù)面影響，絕經(jīng)后血脂異常(dyslipidemia)發(fā)生率明顯增加[1]，且隨著絕經(jīng)年限延長而增加，絕經(jīng)1～5 年血脂異常發(fā)病率達(dá)31%，6～10年升至40.6%[2]。而血脂異常是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)最重要的危險因素[3]。INTERHEART研究提示，49.2%的心肌梗死與其相關(guān)，且女性相關(guān)性較男性更強(qiáng)(OR 值分別為3.76和0.42)[4]。心血管疾病是當(dāng)今威脅女性健康和生命的主要疾病，占美國女性死亡原因的25%[5]，也是中國女性死亡的首位原因[4]。同時絕經(jīng)也是CVD的獨立危險因素[6]。Framingham研究顯示，與同齡未絕經(jīng)女性相比，已絕經(jīng)女性CVD的發(fā)生率增加2～3倍[7]。隨著人類壽命的延長和老齡化社會的到來，絕經(jīng)后人群越來越龐大，2009年中國已有逾1億女性處于45～59歲[8]，且女性35%～40%的時光將在絕經(jīng)后期度過[9]。早期干預(yù)CVD的高危因素，控制血脂異常，以有效延緩或減少絕經(jīng)后CVD的發(fā)生，對于提高女性生活質(zhì)量、延長生命具有重大的現(xiàn)實意義。

以雌激素補(bǔ)充為核心的絕經(jīng)激素療法(menopause hormone therapy，MHT)是目前絕經(jīng)相關(guān)疾病最常用的治療方法，可以有效改善更年期癥狀[10]。有研究顯示MHT通過改善血脂、糖代謝、血管功能等可能對CVD有預(yù)防和改善作用[11]。但在不同研究中結(jié)論并不一致，2017年Cochran發(fā)表的Meta分析認(rèn)為，激素療法可能增加了心血管事件、靜脈血栓和中風(fēng)的發(fā)生率[12]。目前認(rèn)為不同研究結(jié)論的差異可能主要與MHT開始應(yīng)用的窗口期有關(guān)，若非窗口期(年齡大于60歲或者絕經(jīng)大于10年)應(yīng)用，CVD風(fēng)險增加更明顯。故在絕經(jīng)相關(guān)疾病的指南中，MHT并不推薦用于絕經(jīng)后心血管疾病的一級預(yù)防[10，13]，且MHT存在一定的不良反應(yīng)，禁用于有乳腺癌、血栓等病史的病人[14-15]。故有必要尋求更為安全有效的防治絕經(jīng)后血脂異常的藥物。中醫(yī)藥長期以來在國內(nèi)應(yīng)用于更年期綜合征的治療，其療效已經(jīng)得到認(rèn)可[16]，隨著老齡化社會的到來和對于絕經(jīng)后女性生活質(zhì)量的重視，目前關(guān)于中醫(yī)藥對于絕經(jīng)后血脂異常的防治也愈加重視，相關(guān)研究也日漸增多，本研究進(jìn)行了相關(guān)探討。

1 絕經(jīng)后血脂異常中醫(yī)藥認(rèn)識：腎虛“形壞”所致

基于既往人類平均壽命所限，對于絕經(jīng)后血脂異常，中醫(yī)學(xué)并無過多論述。但關(guān)于絕經(jīng)的認(rèn)識卻由來已久，在《素問·上古天真論》中論述“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……形壞而無子”，指出“四九”之年，腎氣不足，天癸衰竭，月經(jīng)不至，這其中病理改變源頭主要責(zé)之于腎虛，最終導(dǎo)致生育功能終止而“無子”并“形壞”。筆者認(rèn)為，“形壞”一方面可以理解為在腎虛基礎(chǔ)上臟腑功能失調(diào)；另一方面也可以理解為絕經(jīng)后兩大疾病的“形壞”，一則是絕經(jīng)后血脂異常，女性開始出現(xiàn)腹部肥胖，腰臀比下降，原有女性的特有形態(tài)遭到了破壞；二則是骨質(zhì)下降，骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加，出現(xiàn)了身材逐漸變矮或者身痛行走體態(tài)改變。由此可見，絕經(jīng)后疾病發(fā)病本源也源于腎虛?，F(xiàn)代醫(yī)家對此也多有論述，如有臨床研究顯示，腎虛病人血脂異常更明顯，動脈粥樣硬化的發(fā)病率更高[17]，因而提出補(bǔ)腎培本法防治血脂異常。腎虛日久，漸出現(xiàn)虛實夾雜，因腎主水，腎虛則津液代謝失調(diào)，水濕不化，痰濁內(nèi)生；腎陰不足則津枯血燥，腎陽虧虛則血行不利，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，最終瘀血痰濁交結(jié)。且腎為五臟之本，腎氣不足，累及后天，脾氣虧虛，運化失調(diào)，也容易痰濕內(nèi)生；肝腎同源，腎虛則可能累及肝陰血不足，疏泄不利，瘀血內(nèi)生?？傊?，絕經(jīng)后血脂異常以腎虛為本，累及肝脾，痰濁瘀血阻滯的濁實為標(biāo)，虛實夾雜，導(dǎo)致“形壞”而失調(diào)。

2 絕經(jīng)后血脂異常中醫(yī)藥治療狀況

針對本病發(fā)病機(jī)制，臨證治療補(bǔ)虛化濁為主治療，補(bǔ)虛包括補(bǔ)腎健脾養(yǎng)肝，化濁包括利濕化痰，活血化瘀。目前有臨床和實驗研究顯示中醫(yī)藥對于絕經(jīng)后血脂異常的療效。如王清霞[18]研究顯示，芪仙調(diào)脂湯能夠緩解脾腎陽虛為主型絕經(jīng)后早期病人脂質(zhì)代謝異常癥狀，調(diào)節(jié)血脂水平，改善生活質(zhì)量。錢宏圖等[19]認(rèn)為肝腎陰虛是絕經(jīng)女性血脂異常疾病的基本病機(jī)，滋養(yǎng)肝腎為主的益坤口服液可改善病人更年期臨床癥狀，并可降低總膽固醇和三酰甘油。鄧偉民等[20]將582例閉經(jīng)1年以上病人隨機(jī)分為中藥組和西藥組。中藥組口服補(bǔ)腎壯骨沖劑以補(bǔ)腎化瘀，西藥組應(yīng)用結(jié)合雌激素片+安宮黃體酮治療，治療半年后兩組治療前后血脂差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示補(bǔ)腎壯骨沖劑能糾正絕經(jīng)后女性的血脂紊亂。在中醫(yī)藥對于絕經(jīng)后血脂的動物實驗方面，李書娟等[21]研究補(bǔ)腎為主的經(jīng)典方左歸丸與右歸丸對去卵巢大鼠脂質(zhì)代謝的影響，共給藥治療12周。結(jié)果顯示，與模型組相比，左歸丸與右歸丸均可顯著降低總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白(P<0.05)，并能降低肝臟的脂肪含量。費震宇等[22]認(rèn)為腎精不足為絕經(jīng)后脂質(zhì)代謝異常疾病的根本原因，運用補(bǔ)腎方探討其對去勢后伴有脂質(zhì)代謝異常雌兔脂質(zhì)及相關(guān)脂蛋白指標(biāo)的干預(yù)作用，結(jié)果顯示補(bǔ)腎方不但具有一定的調(diào)脂作用，還可調(diào)節(jié)氧化低密度脂蛋白水平及其mRNA表達(dá)，從而預(yù)防內(nèi)皮損傷及動脈斑塊的形成。

3 加大中醫(yī)藥防治絕經(jīng)后血脂異常研究的思路

3.1 治病必求之于本，加強(qiáng)絕經(jīng)后血脂異常中醫(yī)證候本質(zhì)研究 辨證論治是中醫(yī)藥起效的核心，根據(jù)中醫(yī)理論，絕經(jīng)后血脂異常以腎虛為本，痰瘀互結(jié)濁實為標(biāo)。但目前尚缺乏對于該病證候的流行病學(xué)調(diào)查證據(jù)，也缺乏對于證候本質(zhì)的微觀認(rèn)識。故今后可以開展基于該病人群的大樣本流行病學(xué)調(diào)查，并進(jìn)行隨訪，以客觀評價其證候及從虛到虛實夾雜的演變過程。同時由于中醫(yī)證候與基因表達(dá)差異及基因多態(tài)性之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系，可以此為切入點，充分利用先進(jìn)的試驗方法和檢測手段，深入研究證型的基因差異表達(dá)譜，并從功能基因組學(xué)的角度對相關(guān)基因的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討絕經(jīng)后血脂異常的證候?qū)嵸|(zhì)。

3.2 從中醫(yī)“治未病”著手，開展治療更年期癥狀以防治絕經(jīng)后血脂異常的研究 目前有多項研究顯示，更年期癥狀與絕經(jīng)后CVD風(fēng)險有關(guān)，如有潮熱出汗癥狀較無癥狀者增加1.33倍的CVD風(fēng)險[23]，更年期高發(fā)的抑郁癥也證實與心血管疾病發(fā)病和病情加重密切相關(guān)[24]。而中醫(yī)藥對于更年期癥狀的改善療效已經(jīng)得到國內(nèi)外認(rèn)可[16]，目前也有部分研究提示中醫(yī)藥在治療更年期癥狀同時可以改善血脂水平[19]，但總體而言，此類研究仍偏少，且多數(shù)為小樣本研究，隨訪時間短，缺乏更高質(zhì)量的研究證據(jù)。

3.3 完善頂層設(shè)計，提高研究質(zhì)量，延長隨訪時間以確切評價中醫(yī)藥的療效 隨著絕經(jīng)年限的增加，血脂異常發(fā)生率和程度逐漸增加，而遠(yuǎn)期引起的心血管疾病一般發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年。故若觀察遠(yuǎn)期療效，必須有足夠的干預(yù)和隨訪時間，其研究結(jié)果才有意義和值得推廣，如德黑蘭關(guān)于絕經(jīng)后血脂血糖研究共隨訪了9年[6]。基于目前中醫(yī)藥對于絕經(jīng)后血脂異常研究的質(zhì)量和數(shù)量均不高，應(yīng)完善頂層設(shè)計，開展高質(zhì)量、長期隨訪、大樣本的臨床研究，以客觀評價中醫(yī)藥的臨床療效，進(jìn)而推廣應(yīng)用，以有效防止絕經(jīng)后血脂異常，從而減少或延緩絕經(jīng)后心血管疾病的發(fā)生。