腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究進(jìn)展

馬秀麗，黃葉莉，李玉清，徐鳳霞

腦卒中是全球第二大死亡原因，每年約有650萬人死于腦卒中[1]，近年來腦卒中一直是我國(guó)的首要死亡原因[2]，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的身心健康。護(hù)理在腦卒中患者的救護(hù)、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)和疾病預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，相關(guān)研究表明[3]護(hù)理質(zhì)量和腦卒中患者的結(jié)局密切相關(guān)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中也明確強(qiáng)調(diào)“提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的主要任務(wù)之一[4]。護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，而護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定，是用來評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)的工具，客觀、科學(xué)、敏感的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅可以衡量和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理活動(dòng)，而且能正確地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[5]。近年來，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者致力于構(gòu)建腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究，通過對(duì)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和反饋，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，但各研究中質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的具體指標(biāo)內(nèi)容、分類方法、體系結(jié)構(gòu)、監(jiān)測(cè)內(nèi)容和實(shí)證研究等方面存在較大差異，尚未形成統(tǒng)一的腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是指使用一定的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工具和評(píng)價(jià)方法，通過檢查臨床護(hù)理行為和護(hù)理程序，評(píng)估護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度和護(hù)理效果[6]。

1.2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是說明醫(yī)院護(hù)理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體；美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的基本特點(diǎn)是：與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)性、高度的護(hù)理特異性、實(shí)踐中可采集性[7]；目前比較公認(rèn)的、被引用最多的是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的定義，即護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)量工具，用于評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)，也是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的重要手段，具有可量化、有效性、客觀性的特點(diǎn)[8]。

1.3 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是指將不同來源或用途的質(zhì)量指標(biāo)通過某種方式組合在一起，具體由護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)組織、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法等構(gòu)成，是一種有效的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目管理工具，可通過系統(tǒng)監(jiān)測(cè)護(hù)理活動(dòng)的實(shí)施、結(jié)果等內(nèi)容來綜合判斷護(hù)理工作的實(shí)際效益，進(jìn)而綜合地對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[9]。

2 國(guó)內(nèi)外腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建現(xiàn)狀

2.1 美國(guó) 美國(guó)是最早進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究的國(guó)家，其擁有最完整的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[10]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)一直致力于腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究，并且建立了全國(guó)的腦卒中護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，通過對(duì)數(shù)據(jù)的收集和分析，進(jìn)一步完善質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。著名質(zhì)量管理大師Donabedian[11]提出的三維質(zhì)量模式，即用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)將此模式引入護(hù)理領(lǐng)域后，成為目前護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的主要理論模式[12]。早期，Holloway等[13]以三維質(zhì)量模式為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧、循證和專家咨詢法構(gòu)建了腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，在卒中護(hù)理單元、卒中急性評(píng)估、并發(fā)癥的預(yù)防、健康教育、早期康復(fù)評(píng)估等指標(biāo)上達(dá)成了共識(shí)。

為統(tǒng)一各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)、疾病預(yù)防和控制中心、國(guó)家質(zhì)量評(píng)定委員會(huì)等9個(gè)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成卒中質(zhì)量評(píng)價(jià)專家咨詢小組，構(gòu)建了1套包含10項(xiàng)過程指標(biāo)的腦卒中醫(yī)療保健質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[14]，具體指標(biāo)包括深靜脈血栓的預(yù)防、出院時(shí)抗血栓治療、合并房顫患者出院時(shí)抗凝治療、急性缺血性卒中入院3 h內(nèi)溶栓治療、入院第2天抗血栓治療、出院降脂治療、吞咽障礙篩查、卒中健康教育、戒煙和康復(fù)評(píng)估，給出了指標(biāo)的概念和評(píng)價(jià)方法，但此研究局限于腦卒中住院患者的過程質(zhì)量指標(biāo)，且更偏重于醫(yī)療質(zhì)量。隨后美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的“跟著指南走卒中項(xiàng)目”建立了全國(guó)的卒中中心，根據(jù)卒中中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提取出一套腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[15]，包括4個(gè)急性腦卒中質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)(患者入院3 h內(nèi)靜脈溶栓率，入院48 h內(nèi)進(jìn)行早期抗血栓治療率，患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防率，房顫患者抗凝治療率)、3個(gè)住院期間的評(píng)價(jià)指標(biāo)(吞咽功能篩查率，卒中教育覆蓋率，康復(fù)評(píng)估率)、3個(gè)腦卒中出院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)(出院抗血栓治療率，出院降脂治療率，戒煙宣教率)，卒中中心的建立使得美國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備了統(tǒng)一的腦卒中質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以進(jìn)行各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向?qū)Ρ取?/p>

2.2 加拿大 加拿大已有比較完整的腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并且建立了腦卒中最佳臨床實(shí)踐指南。如Lindsay等[16]在Holloway等[13]構(gòu)建的指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，通過對(duì)指標(biāo)的綜合評(píng)估，最終構(gòu)建出1套涵蓋23個(gè)核心護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的急性腦卒中評(píng)價(jià)體系，包括卒中護(hù)理單元、患者抗血栓治療率、入院24 h內(nèi)進(jìn)行血糖評(píng)估率、心電圖檢查完成率、24 h內(nèi)早期活動(dòng)率、吞咽障礙評(píng)估率、出院抗凝治療率、健康教育覆蓋率和吸煙評(píng)估率等。加拿大目前已建立腦卒中不同發(fā)病時(shí)期的最佳臨床實(shí)踐指南，包括超急性期、急性期、過渡期、康復(fù)期[17]，如2017年加拿大更新的《腦卒中最佳實(shí)踐建議：卒中二級(jí)預(yù)防第六版指南》[18]把目光聚焦于腦卒中的二級(jí)預(yù)防，分別從初步評(píng)估的時(shí)間安排、生活方式管理(飲食，鈉攝入量，運(yùn)動(dòng)，體重，酒精攝入量，吸煙)、血壓管理、血糖管理、血脂管理、糖尿病管理、缺血性腦卒中的抗血小板治療、房顫患者的抗血栓治療等方面給出了詳細(xì)的推薦建議，為護(hù)士提供了基于證據(jù)的質(zhì)量評(píng)估方法。

2.3 歐洲國(guó)家 歐洲國(guó)家目前在腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)概念的定義、指標(biāo)的內(nèi)容、資料的收集方法、構(gòu)建過程等方面尚未達(dá)成共識(shí)。歐洲執(zhí)行分?jǐn)?shù)組織聯(lián)合歐盟6個(gè)國(guó)家/地區(qū)構(gòu)建了一套急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，每個(gè)國(guó)家質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量差異較大，6個(gè)國(guó)家共同的指標(biāo)僅有房顫患者的抗凝和腦血管造影2個(gè)，其他各國(guó)不同的指標(biāo)包括：卒中護(hù)理單元、吞咽篩查、出院時(shí)抗凝治療、出院時(shí)降血脂治療、康復(fù)功能評(píng)估[18]；西歐地區(qū)通過綜合比較分析卒中質(zhì)量登記中心的大量數(shù)據(jù)后，最終確立了30項(xiàng)腦卒中質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，具體包含護(hù)理、診斷、神經(jīng)組織保護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防(吞咽困難篩查)、二級(jí)預(yù)防(抗血小板、抗凝、降脂、降壓和戒煙)死亡率和身體功能結(jié)局等領(lǐng)域[19]，這項(xiàng)研究對(duì)于歐洲不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間質(zhì)量比較具有很大意義。

Navarro Soler等[20]進(jìn)一步細(xì)化了腦卒中的范疇，構(gòu)建了1套腦梗死質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，涵蓋8個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、5個(gè)過程指標(biāo)、12個(gè)結(jié)果指標(biāo)，并為每個(gè)指標(biāo)制定了具體的參考標(biāo)準(zhǔn)；Grube等[21]將研究領(lǐng)域細(xì)化到腦卒中康復(fù)期，以柏林卒中聯(lián)盟數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過循證方法和專家同行評(píng)審的方法，構(gòu)建了1套涵蓋18個(gè)指標(biāo)(4個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、5個(gè)過程指標(biāo)和9個(gè)結(jié)果指標(biāo))的腦卒中康復(fù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，主要關(guān)注腦卒中診斷的完整性、二級(jí)預(yù)防、認(rèn)知和情感評(píng)估、言語和吞咽評(píng)估、并發(fā)癥管理、感覺和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估等。

綜上，國(guó)外腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建方法有循證護(hù)理研究方法、文獻(xiàn)回顧、專家會(huì)議、專家咨詢等，近年來結(jié)合了卒中中心的全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行指標(biāo)提取，重點(diǎn)關(guān)注的腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)構(gòu)指標(biāo)有：卒中單元(卒中單元入住率等)；過程指標(biāo)有：腦卒中急性評(píng)估(CT掃描，腦血管造影、血糖評(píng)估等)、溶栓時(shí)間窗、吞咽困難篩查、并發(fā)癥的預(yù)防(深靜脈血栓預(yù)防等)、用藥管理(抗血小板、抗血栓、抗凝、降脂藥物的使用等)、二級(jí)預(yù)防(血壓、血脂、血糖的管理等)、健康教育(戒煙宣教等)、早期康復(fù)評(píng)估(早期活動(dòng)、肢體鍛煉等)；結(jié)果指標(biāo)有：死亡率、再入院率、身體功能結(jié)局、患者滿意度等。急性腦卒中重點(diǎn)關(guān)注溶栓時(shí)間窗，急性缺血性腦卒中溶栓率，各項(xiàng)檢查在規(guī)定時(shí)間的完成率等，康復(fù)期指標(biāo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估和患者心理狀態(tài)評(píng)估等。

2.4 中國(guó) 國(guó)內(nèi)最早由孟艷婷[22]在2011年通過專家訪談和專家咨詢法構(gòu)建涵蓋9個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)(人員配備、環(huán)境設(shè)施等)，27個(gè)過程指標(biāo)(病情觀察、護(hù)理處置等)，12個(gè)結(jié)果指標(biāo)(滿意度、護(hù)理缺陷事故發(fā)生情況等)的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；此后于文琦等[23]基于專家咨詢法構(gòu)建了腦卒中護(hù)理敏感性質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其共同關(guān)注的指標(biāo)有吞咽功能評(píng)估、腦卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率、深靜脈血栓的預(yù)防、跌倒墜床發(fā)生率等；彭蕾等[24]通過文獻(xiàn)回顧、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和專家咨詢構(gòu)建了急性腦卒中患者接診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；陳靜等[25]構(gòu)建了腦卒中康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)、30個(gè)三級(jí)指標(biāo)，主要關(guān)注了腦卒中康復(fù)的心理干預(yù)護(hù)理，力量訓(xùn)練護(hù)理，語言、視覺、吞咽障礙護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理，疼痛、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，血壓、血糖、心率等監(jiān)測(cè)。翁艷秋[26]在循證和專家咨詢的基礎(chǔ)上構(gòu)建的腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，包括腦卒中急性期(8項(xiàng))和康復(fù)期(21項(xiàng))，每項(xiàng)指標(biāo)都標(biāo)明了具體的考核標(biāo)準(zhǔn)，并附有詳細(xì)的操作流程，研究成果適用于上海市老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

綜上，我國(guó)在構(gòu)建腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)的研究方法有：文獻(xiàn)回顧、專家訪談、專家咨詢，近年來開始有使用循證護(hù)理研究方法。國(guó)內(nèi)研究重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)構(gòu)指標(biāo)有卒中單元、人員配備、環(huán)境設(shè)施等；過程指標(biāo)有：護(hù)理處置、吞咽管理、營(yíng)養(yǎng)管理、肢體康復(fù)護(hù)理等；結(jié)果指標(biāo)有：護(hù)理不良事件發(fā)生率，患者滿意度等。

3 腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)證研究

3.1 國(guó)外腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)證研究 《世界卒中組織全球卒中服務(wù)指南和行動(dòng)計(jì)劃》[27]制定的10項(xiàng)衛(wèi)生系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)(3個(gè)月和1年的卒中復(fù)發(fā)率、3個(gè)月和1年功能狀態(tài)評(píng)估率、卒中患者血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等)被應(yīng)用在澳大利亞、新加坡和美國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)中[28]，結(jié)果表明，3個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家均遵從了大多數(shù)衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，說明指標(biāo)體系具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的“跟著指南走卒中項(xiàng)目”建立的10個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)已應(yīng)用于美國(guó)2 000多家醫(yī)院腦卒中護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)，極大地改善了參與醫(yī)院的腦卒中護(hù)理質(zhì)量[29]；Heidenreich等[30]比較了這一項(xiàng)目實(shí)施前后6個(gè)指標(biāo)(吞咽困難篩查率，康復(fù)評(píng)估率，血脂監(jiān)測(cè)與記錄，溶栓時(shí)間窗，4.5 h內(nèi)從發(fā)病到靜脈溶栓率，NIHSS評(píng)分)的差異，結(jié)果表明，實(shí)施后所有指標(biāo)都得到了明顯提高；為了檢驗(yàn)“跟著指南走卒中項(xiàng)目”的評(píng)價(jià)指標(biāo)的跨國(guó)適用性，臺(tái)灣卒中注冊(cè)中心運(yùn)用該項(xiàng)目的5項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)來評(píng)估臺(tái)灣地區(qū)的卒中護(hù)理質(zhì)量，結(jié)果顯示，早期抗血栓形成和出院抗血栓基本達(dá)標(biāo)，促進(jìn)了臺(tái)灣地區(qū)卒中護(hù)理質(zhì)量的提升[31]；美國(guó)Holloway等[13]構(gòu)建的急性腦卒中的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中的2項(xiàng)指標(biāo)(華法林治療心房顫動(dòng)和出院時(shí)的抗血栓治療)被美國(guó)衛(wèi)生保健財(cái)政管理局應(yīng)用在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，改善了美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)[32]；Ido等[33]使用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等[14]制定的10項(xiàng)腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),通過回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)格魯吉亞急性卒中登記中心急性缺血性卒中患者的1年死亡率的影響，結(jié)果顯示，評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用降低了患者的1年死亡率。

歐洲國(guó)家對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用也較多，Hillmann等[34]通過與歐洲執(zhí)行分?jǐn)?shù)組織合作，收集了來自德國(guó)、波蘭、蘇格蘭、瑞典和英國(guó)5個(gè)國(guó)家的卒中數(shù)據(jù)，納入了2004—2009年期間連續(xù)參與的538個(gè)中心接受卒中治療的542 112名患者的個(gè)人數(shù)據(jù)，分析指標(biāo)的應(yīng)用情況，結(jié)果表明，隨著時(shí)間推移，“卒中護(hù)理單元”和“吞咽困難評(píng)估”2個(gè)指標(biāo)的比例增加，接受“溶栓治療評(píng)估”指標(biāo)的患者增加了2～4倍；Di Carlo等[35]通過選取意大利卒中指南推薦的15個(gè)過程指標(biāo)，對(duì)意大利13個(gè)地區(qū)的27家醫(yī)院進(jìn)行前瞻性觀察性研究，以此評(píng)估15個(gè)過程指標(biāo)的適用性，結(jié)果顯示醫(yī)院對(duì)“卒中護(hù)理單元”和“尿失禁管理”2個(gè)指標(biāo)具有很好的適用性。

3.2 國(guó)內(nèi)腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)證研究 么莉[5]編寫的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》構(gòu)建了涵蓋12個(gè)指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，并進(jìn)行了臨床應(yīng)用，但此指標(biāo)只是臨床通用指標(biāo)，缺乏病種針對(duì)性；翁艷秋[26]把構(gòu)建的腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用于上海市19家護(hù)理院，應(yīng)用顯示，實(shí)施質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)可減少患者住院時(shí)間，降低患者日平均護(hù)理費(fèi)用。

4 我國(guó)腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系存在的不足及展望

4.1 構(gòu)建方法循證力度不足，指標(biāo)敏感性欠缺 我國(guó)目前腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建大多采用文獻(xiàn)回顧和專家咨詢法，一方面我國(guó)文獻(xiàn)回顧時(shí)缺乏具體的文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)質(zhì)量控制，文獻(xiàn)檢索策略模糊，幾乎沒有文章涉及到具體的檢索策略，一定程度上導(dǎo)致指標(biāo)前期構(gòu)建時(shí)證據(jù)支持力度不足；另一方面專家咨詢法使指標(biāo)的選擇過程在一定程度上易受主觀因素影響，不夠客觀和科學(xué)；另外，我國(guó)構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及的通用評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，沒有完全體現(xiàn)出腦卒中?？萍膊〉淖o(hù)理特色之處，欠缺敏感性。據(jù)此，我國(guó)應(yīng)多借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，在研究中引入循證護(hù)理的研究方法，文獻(xiàn)回顧時(shí)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z索策略和文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行證據(jù)等級(jí)分析，多關(guān)注最新的證據(jù)總結(jié)和實(shí)踐指南，通過對(duì)高質(zhì)量研究證據(jù)的分析和提煉，結(jié)合我國(guó)目前腦卒中臨床護(hù)理實(shí)際情況，制定出符合我國(guó)國(guó)情、能真正反映腦卒中臨床護(hù)理特點(diǎn)的、具有?？铺厣拿舾兄笜?biāo)，使我國(guó)腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建更具有客觀性、科學(xué)性。

4.2 指標(biāo)體系的推廣應(yīng)用受限，實(shí)證研究欠缺 我國(guó)腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)起步較晚，發(fā)展歷程短，目前階段的研究?jī)H限于腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，且多是基于某所醫(yī)院構(gòu)建的，缺乏多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間橫向比較的評(píng)價(jià)指標(biāo)，適用性較為局限；另一方面，我國(guó)目前的腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系構(gòu)建后沒有進(jìn)行進(jìn)一步的臨床應(yīng)用，缺乏相關(guān)實(shí)證研究。由于各地區(qū)醫(yī)療水平的差異，導(dǎo)致指標(biāo)體系的推廣應(yīng)用受限。我國(guó)應(yīng)廣泛借鑒國(guó)外先進(jìn)做法，充分考慮指標(biāo)的適用性和推廣性，先構(gòu)建出區(qū)域性評(píng)價(jià)指標(biāo)，然后再過渡到全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行全國(guó)腦卒中護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)登記，促進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；在指標(biāo)體系構(gòu)建后應(yīng)用于臨床調(diào)查，進(jìn)行信度及效度的驗(yàn)證，解決指標(biāo)的臨床適用性和可行性問題，這也是今后我國(guó)腦卒中護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的重要研究方向。

4.3 腦卒中康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究較少 我國(guó)目前對(duì)腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究多集中于急性腦卒中，相比于國(guó)外，關(guān)于腦卒中康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的研究很少。腦卒中康復(fù)護(hù)理是患者實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)和減少后期并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)，腦卒中康復(fù)訓(xùn)練在減少吞咽障礙的發(fā)生、預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)畸形、深靜脈血栓形成等方面作用明顯，要充分借鑒國(guó)外腦卒中康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的腦卒中康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。