影像學檢查在宮頸癌中的應(yīng)用進展

謝 帆，吳 飛，岳雅清，顧路路，張立會

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041)

據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計結(jié)果顯示，2018年共有57萬例宮頸癌病例和31.1萬例死亡病例，在女性惡性腫瘤中，其發(fā)病率和死亡率均排名第四位[1]。以往宮頸癌術(shù)前分期的主要依據(jù)宮頸活檢、婦科查體，以及靜脈腎盂造影、膀胱鏡和直腸鏡檢查等。近年來，隨著影像學技術(shù)的進步，各種影像學檢查為宮頸癌的診療提供了更多的指導性依據(jù)。FIGO 2018宮頸癌分期中明確指出，影像學和病理學結(jié)果可以對分期進行補充[2]，更加肯定了影像學在其分期中的意義。目前，影像學檢查主要有超聲、MRI、PET/CT和PET/MRI等，它們分別在宮頸癌的分期、治療方案制定、療效判定及預后評估等發(fā)揮著重要作用。

1 超聲在宮頸癌中的應(yīng)用

超聲因其簡便易行、快速、經(jīng)濟、沒有輻射等特點，在宮頸癌診斷中成為不可缺少的一步。陰道超聲距離宮頸較近，能直觀顯示宮頸病變的位置、形狀、大小及回聲。宮頸癌的超聲圖像常表現(xiàn)為：宮頸形態(tài)改變、體積增大、回聲呈不均勻改變，以及血流信號豐富等。然而，超聲的組織分辨率較低，在判斷早期宮頸癌、有無宮旁浸潤、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面的價值有限。

超聲造影可以實時監(jiān)測正常組織和病灶部位的微循環(huán)灌注過程，經(jīng)靜脈注入造影劑后，病灶處的毛細血管快速灌注表現(xiàn)為明顯增強，與周圍組織形成明顯界限，晚期造影劑較子宮體消退快，表現(xiàn)為快進快出[3]。超聲造影可以清楚地呈現(xiàn)浸潤病灶的范圍以及浸潤肌層深度，對于宮頸病變的良惡性鑒別具有一定的價值[3]。余秀華等研究表明[4]，超聲造影對于宮頸癌的預后評估具有一定的價值，并建議對于高增強強度(EI)者，應(yīng)積極進行治療，并加以抗血管形成治療，以降低預后風險。

超聲彈性成像是一項新型的超聲成像方式，它可以通過分析組織內(nèi)部應(yīng)變分布,對組織硬度進行評價，還能使用多色編碼來呈現(xiàn)圖像，從而分析癌變的可能性，用于宮頸病變的良惡性鑒別[5]。有文獻提到關(guān)于鑒別宮頸良惡性病變，超聲彈性應(yīng)變率比彈性評分的準確率高，且4.525為臨界值可作為鑒別標準[6]。超聲彈性成像在宮頸癌的臨床分期和臨床療效評價中擁有很高的應(yīng)用價值，能清晰顯示宮頸各層結(jié)構(gòu)，確定病變部位、腫瘤浸潤到陰道或子宮的程度以及子宮旁轉(zhuǎn)移情況，從而提高臨床分期的準確率[5]。Zhang等[5]的研究顯示超聲彈性成像對宮頸癌的敏感性(94.67%)、特異性(92.94%)、診斷符合率(93.75%)均明顯高于常規(guī)超聲[5]。

2 MRI在宮頸癌中的應(yīng)用

MRI可以進行多序列多方位成像，憑借較高的軟組織分辨率，在宮頸癌的臨床分期、術(shù)后評估等發(fā)揮獨特的優(yōu)勢，癌灶的MRI圖像常顯示為T1WI等信號、T2WI稍高信號[6]。T1WI在判斷宮旁浸潤和出血等方面具有優(yōu)勢，而T2WI在判斷宮頸癌分期時更為重要[7]。楊蕾等[8]研究顯示宮頸癌MRI分期的準確率是82.1%，優(yōu)于臨床分期，且MRI對宮旁轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度(78.3%、83.3%)、特異度(95%、97.0%)、準確率(90.5%、82.1%)較高，值得臨床推廣。褚愛鵬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲與MRI聯(lián)合得出的宮頸癌分期與術(shù)后分期的一致率為92.50%，明顯高于二者單用。然而，一些良性情況，如壞死、炎癥和水腫，也可能增強T2WI圖像上的信號，這對放射科醫(yī)生來說可能是一個潛在的挑戰(zhàn)，尤其是在放療后[10]。

磁共振擴散加權(quán)成像(DWI)是一項功能成像，DWI基于水分子的布朗運動，通過表現(xiàn)擴散系數(shù)(ADC)反應(yīng)組織內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)的變化。DWI在宮頸癌患者的病灶檢出、病理類型、分化程度、療效評價等中發(fā)揮著重要作用[11]。與正常組織相比，宮頸癌的ADC值低。腫瘤的ADC值與病理級別呈負相關(guān)，即分化程度越低，病理級別越高，ADC值越低；而反之，ADC值越高[11]。腫瘤病理類型不同，其ADC值亦有差別。有研究[12]顯示，腺癌的ADC值較高，其次是腺鱗癌，再其次是鱗狀細胞癌。宮頸癌病人在治療前，ADC值比正常組織偏低，接受放化療治療后，ADC值逐漸升高[11]。此外，DWI還可用于評價鄰近組織受累和遠處轉(zhuǎn)移、鑒別良惡性淋巴結(jié)，以及預測腫瘤淋巴管的浸潤[11][13]。一項Meta分析[14]顯示，DWI對于檢測宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體靈敏度、特異度和DOR分別為0.86、0.84 和47.21，AUC和Q*指數(shù)分別為0.9384和0.8754。

體素內(nèi)不相干運動水分子成像(IVIM)是DWI的擴展，通過觀察水分子的微觀運動，可以評估腫瘤組織的灌注特征。DWI和IVIM均不需要使用造影劑，因此可用于腎功能不全的病人。IVIM模型可用于評價腫瘤的分化和灌注，可作為評價腫瘤血管生成的替代方法，其中f可能是評價腫瘤分化和灌注的最佳選擇[15]。低氧誘導因子(HIF-1α)表達的鑒定有助于腫瘤缺氧的定量評估，研究顯示[16]DCE-MRI和IVIM DWI聯(lián)合應(yīng)用可提高對早期宮頸腫瘤不同HIF-1α表達水平的鑒別診斷能力。

動態(tài)對比增強核磁共振(DCE-MRI)是一種非侵入性的動態(tài)檢查技術(shù)，它描述了靜脈注射順磁性造影劑后信號強度隨時間的變化，將獲得的連續(xù)MR影像經(jīng)過處理分析得出MVD、IFP、Ktrans等參數(shù)，并通過這些參數(shù)來進一步評估病灶及周圍組織的微環(huán)境和血流灌注等的變化，可以反映組織微循環(huán)灌注及氧化情況[11]。DCE-MRI可用來監(jiān)測放化療的療效[17]，還可用來評判宮頸癌的復發(fā)[11]。Ellingsen[18]等發(fā)現(xiàn)，Ktrans可用來評價腫瘤微循環(huán)變化，病灶的侵襲性和有無治療抵抗[11]。早期信號強度-時間曲線(SITC)主要受病灶血流灌注和血管通透性的影響，而晚期SITC受腫瘤細胞密度影響較大[19]。晚期SITC可為宮頸癌預后提供判斷因素，即腫瘤體積大，晚期SITC增多，預后較差，而早期SITC比晚期SITC具有更強的預后能力[19]。此外，還有研究表明[20]DCE-MRI定量參數(shù)可用于提高MRI對宮頸錐切位術(shù)后殘留癌灶的檢測能力。

血氧水平依賴磁共振成像(BOLD-MRI)通過內(nèi)源性對比劑可以反映腫瘤組織的乏氧情況。而宮頸癌腫瘤乏氧會降低患者對放化療的敏感性，促進疾病的進展[21],是宮頸癌預后不良的一項重要因素。3T BOLD-MRI對于預測宮頸癌患者接受同步放化療的臨床療效有一定價值[22]。此外，BOLD-MRI還可以區(qū)分早期宮頸癌[11][23]。目前關(guān)于BOLD-MRI的研究越來越多。

3 PET/CT和MRI/CT在宮頸癌中的應(yīng)用

正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(PET)是一種基于代謝功能檢測疾病的成像技術(shù)，通過18F-FDG的示蹤作用，對全身進行無創(chuàng)顯像，通過標準化攝取值(SUV)進行可視化或半定量的評估，從而顯示病灶的功能代謝狀態(tài)。CT可以發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的形態(tài)學變化，但無法評估代謝情況，而PET對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較高，但分辨率不及CT，若兩者融合成像可以同時得到患者全身的解剖結(jié)構(gòu)和代謝信息，進而指導臨床治療決策。傅里平等[24]認為PET/CT診斷宮頸癌IA2-IIA期原發(fā)病灶的敏感度高，將短徑≥5.5 mm、SUV max≥2.05作為宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準時，診斷效能最高。原發(fā)病灶的SUVmax為早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[25]，對于局部晚期的癌患者，MTV和TLG比SUVmax和DSUVmax判斷預后的價值更高[26]。有研究顯示[27]，與CT、MRI相比，DWI-MRI和PET或PET/CT對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測具有較高的準確性，其曲線下面積(AUC)分別為0.92和0.90，均高于0.9；在這4種無創(chuàng)檢查中，PET或PET/CT特異度最高，DWI-MRI靈敏度最高。PET/CT用于全身檢查，可評估局部淋巴結(jié)以及遠處轉(zhuǎn)移，為了解疾病的進展和預后提供重要信息。研究顯示[28]PET/CT在局部晚期宮頸癌分期、放療計劃和預后評估方面的作用越來越大。

PET/MRI是一種新興的宮頸癌評價技術(shù)，可同時發(fā)揮兩種分子影像的共同優(yōu)勢。與PET/CT相比，PET/MRI可減少對人體的放射性損傷，發(fā)揮更高的軟組織分辨率，清晰地顯示解剖結(jié)構(gòu)，疊加功能成像等，在疾病早期診斷中起著重要作用。PET/MRI綜合顯像技術(shù)在宮頸癌患者全身腫瘤分期中的應(yīng)用取得了成功，與單純的MRI相比，改善了患者的治療計劃[29]。Beiderwellen等[30]發(fā)現(xiàn)與PET/CT相比，PET/MRI在鑒別腫瘤良惡性時的準確率更高。有研究[31]認為MRI的ADC與PET的SUV值聯(lián)用可以增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。但是PET/MRI仍有一些不足，如耗時較長，費用昂貴，專業(yè)要求高等。隨著進一步研究和探索，PET/MRI在宮頸癌診治中將會顯現(xiàn)出更高的優(yōu)勢。

總之，超聲、MRI、PET/CT和PET/MRI在宮頸癌的診斷、分期、預后及療效評估等方面各有特色。超聲由于簡易便行、快速無輻射、經(jīng)濟等特點，被做為宮頸癌的常規(guī)檢查項目。MRI憑借較高的軟組織分辨率，再加上其多參數(shù)成像，在宮頸癌的診治中擁有獨特優(yōu)勢。PET/CT和PET/MRI利用融合成像，同時進行全身掃描成像，有著較高的應(yīng)用前景。但無論何種影像學方法，在評估宮旁及陰道上段時都可能出現(xiàn)假陽性或假陰性，因為腫瘤呈巨塊型或者感染時均可導致引陰道上段受牽拉。由于FIGO并未在影像學上對炎癥和惡性病變制定鑒別標準，因此臨床醫(yī)生更應(yīng)謹慎觀察各種影像學特征，并與婦科檢查、病理檢查等結(jié)果相結(jié)合，從而更利于指導臨床治療決策。