高強度血液灌流術(shù)搶救藥物中毒患者1例護理報告

王梅林 黃萍麗 王紅梅

（1 福建武警總隊醫(yī)院風(fēng)濕腎內(nèi)科血透室 福建 福州 350000）

（2 福建武警總隊醫(yī)院機關(guān)門診部 福建 福州 350000）

我院血液透析室利用血液灌流術(shù)成功搶救了1例服用千片藥物中毒患者?，F(xiàn)將臨床資料進行分析總結(jié)如下。

1.一般資料

武警福建總隊醫(yī)院于2019年4月5日17：09接收一名藥物中毒患者，男性，19歲，家人訴患者因失戀，一時想不開吃多種藥物自殺，中毒藥物分別為氯丙嗪200片、硝苯地平片300片，地芬尼多210片、甲硝唑200片，頭孢拉定約72粒，曲唑酮10粒。入院時患者意識不清，呼之不應(yīng)，伴惡心、嘔吐，口吐白沫。查體發(fā)現(xiàn)：血壓88/36mmHg,心率111次/分，昏迷狀態(tài)，對光反射遲鈍。 急查血常規(guī)：119g/L，血小板255×109/L，白細胞15.4×109/L，粒細胞百分比64.94%；電解質(zhì)：血鉀：2.86mmol/L，凝血功能、肝功能、腎功能、淀粉酶、心肌酶譜、CRP、膽堿酯酶大致正常。即時給予溫開水洗胃，直至洗出液為澄清，無味為止。半小時后患者仍處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。根據(jù)確切的藥物接觸史、臨床癥狀及體征，急性藥物中毒診斷明確，目前仍處于昏迷狀態(tài)，具有血液灌流的指征。

2.治療方法

2.1 一般治療

予多巴胺升壓、保肝護腎、制酸護胃，營養(yǎng)心肌、保護腦細胞、營養(yǎng)支持及補液擴容等處理。

2.2 特殊治療

建立有效的血管通路，給患者置臨時性右側(cè)股靜脈血透導(dǎo)管。采用JHBP-2000B血泵，珠海健帆公司生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器。于18：30給于急診血灌術(shù)，血流量150～200ml/min。治療中給予希弗全3200單位1支抗凝，灌流時間為2小時。急性中毒的患者起病急，病情重，如果不及時采取有效的治療方法，可導(dǎo)致患者死亡[1]。遵醫(yī)囑分別于22：30、凌晨3：30、07：30給予血液灌流術(shù)，希弗全依次減半，1/4支，至無肝素血灌，時間2小時。于晚上20：30行最后一次灌流術(shù)。希弗全1600單位，時間2小時，患者神志已轉(zhuǎn)清。

2.3 灌流器的使用

①使用5ml（一次性注射器），抽取100毫克肝素鈉注射液注入HA330型樹脂灌流器，將灌流器上下180度，緩慢反轉(zhuǎn)10次，約20秒，在灌流器上面注明患者姓名、日期、加藥時間、肝素劑量。將灌流器放置于無菌治療巾內(nèi)，靜止30分鐘，待用。②預(yù)沖：將動靜脈管路與0.9%氯化鈉500毫升相連接，啟動血泵100毫升每分鐘，將動脈端管路充滿氯化鈉液體，取出靜態(tài)肝素化的灌流器，將動脈端管路連接，另一端與靜脈管路連接；啟動血泵150-200ml/min，輕拍灌流器。排凈灌流器里氣體，預(yù)充氯化鈉液約2000毫升，排出液排放至廢液收集袋中。

3.護理方法

3.1 治療前的護理

心理護理 因患者當(dāng)時入院時處于昏迷狀態(tài)，年齡小，男性，在家中是個獨子?；颊呒覍偎枷胴摀?dān)較重，會焦慮，緊張。血透護士應(yīng)關(guān)心、體貼患者及家屬，主動與患者家屬溝通，耐心向其解釋血液灌流目的、方法、及適應(yīng)癥。在血液灌流術(shù)中，我們醫(yī)護人員會全程陪同患者，密切觀察病情變化，鼓勵患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心勸解開導(dǎo)患者，幫助尋找解決矛盾的辦法，使其樹立正確的人生觀，積極配合治療，早日康復(fù)。

3.2 治療中的護理

密切觀察病情變化 ①保持呼吸道通暢，因該患者吃的藥多，量大，且神志處于昏迷狀態(tài)，血壓低、呼吸不規(guī)則等。由于呼吸道分泌物較多，咳嗽反射差，容易引起呼吸道分泌物潴留[2]。給予患者血氧飽和度監(jiān)測、面罩給氧，平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時給予吸痰。②保持循環(huán)系統(tǒng)的平穩(wěn)。嚴密監(jiān)測神志、瞳孔、血壓、心率、心律變化并做好記錄。血液灌流初期由于體循環(huán)的建立，血容量減少引起血壓下降，心率加快，是透析常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達50～70%.維持血壓是搶救成功的關(guān)鍵?；颊咴谇叭蔚难嘀芯霈F(xiàn)血壓下降，心率增快，分別為65～96/36～48mmHg，心率為92～112次/min。針對此做的過程中，我們嚴密觀察血壓，隨時調(diào)整血流量，范圍在100～170ml/min，去枕平臥，隨時補液，調(diào)整多巴胺160毫克+0.9%氯化鈉液34ml的量由4ml/h改為6ml/h，效果欠佳，后由多巴胺組加入1支間羥胺20毫克以10ml/h給予持續(xù)升壓。血壓維持在90/48mmHg及以上，方可提升血流量150～170ml/min.經(jīng)過細致觀察、及時對癥處理得以血灌術(shù)順利進行。②血管通路的護理。在血灌術(shù)中認真觀察血路管道及灌流器情況，特別在希弗全抗凝劑減半至無肝素情況下，隨時觀察血管通路是否通暢，管路及灌流器顏色有無加深，穿刺部位有無滲血等，避免管路受壓、扭曲、反折等。給予患者約束帶，妥善固定好手腳，以免管路被移位、脫出，防止患者受傷。術(shù)中管路通暢，無出現(xiàn)凝血。

3.3 治療后的護理

血液灌流術(shù)后的回血，可以采用空氣回血法或生理鹽水回血法，將灌流器及管路的血液回輸入體內(nèi)。透析過程中會發(fā)生急性和慢性失血。造成了患者不同程度的貧血，每年透析患者血液丟失累計量2.5～4.6Lu[3].針對此患者，我們采用0.9%氯化鈉注射液250毫升，血泵流速100/min給予安全回血。減少操作者與血液接觸的機會，有效避免感染；可最大限度的減少患者失血；操作相對簡單，效率高，可減少護士工作量。

3.4 導(dǎo)管的護理

備好0.9%氯化鈉注射液20毫升，1毫升肝素鈉＋3毫升0.9%氯化鈉注射液混合封管，先用20毫升鹽水用脈沖式方法沖洗右側(cè)大腿導(dǎo)管動靜脈端側(cè)，再嚴格按照各留置導(dǎo)管的容積打入規(guī)定的抗凝劑封管，接好肝素帽后再用無菌紗布將外露部分包好。嚴格按無菌操作規(guī)程換藥，對于治療后穿刺部位可能有滲血、出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的變化，注意和患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予處理。

4.結(jié)果

通過5次高強度血液灌流術(shù)和針對性護理后，患者意識恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清，生命體征維持正常，復(fù)查血氣分析：PH7.4，PCO238，PO2100Hg，BE～ 6.58mmol/L,HCO3～ 23mmol/L，TCO225mmol/L，SO298%。電解質(zhì)：血鉀：3.6 mmol/L，無機磷0.9 mmol/L；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶31U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶18U/L，總蛋白68g/L、白蛋白39g/L；血常規(guī)、凝血篩查、TSH、CA72-4、腎功能、心肌酶譜正常，患者于2019年4月15日痊愈出院，無任何后遺癥。

5.討論

血液灌流主要是借助體外循環(huán)，將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的作用，清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒物，達到凈化血液的目的。這例患者服用藥物品種多,起病急，癥狀復(fù)雜，病情嚴重且變化快，經(jīng)過一般內(nèi)科常規(guī)處理后，應(yīng)及早使用高強度血灌術(shù)，利用合成樹脂的吸附作用，來清除人體內(nèi)源性和外源性代謝產(chǎn)物、毒物及余量藥物，避免有害物繼續(xù)對重要臟器的損害，減少傷殘率和病死率，非常有效，尤其是對危重病例有明顯的優(yōu)越性。