以心肌酶異常起病的杜氏肌營養(yǎng)不良1例

王 紅，閆丹丹，李 麗，趙學(xué)良，王 葉

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 兒科，吉林 長春130033)

1 病例資料

患兒,男，9歲。以發(fā)現(xiàn)心肌酶升高20天為主訴就診于我院。緣于20天前患兒因腹瀉、腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心肌酶檢查發(fā)現(xiàn)心肌酶升高(具體數(shù)值不詳)，予以靜點(diǎn)營養(yǎng)心肌藥物20天無好轉(zhuǎn),為求系統(tǒng)診治就診于我院兒科門診，門診查心肌酶示肌酸激酶(CK)574 IU/L，以“發(fā)現(xiàn)心肌酶升高”收入院。病程中無發(fā)熱，無肌肉萎縮，無明顯四肢無力，無運(yùn)動(dòng)障礙。系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，圍生期無異常。智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。父母非近親結(jié)婚。否認(rèn)特殊疾病家族史。體格檢查：神志清楚，步態(tài)正常，面紋對稱,眼瞼閉合有力，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺聽診未見異常，心率90次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下均未觸及，腸鳴音正常，無腓腸肌肥大，Gower征陰性。四肢肌力、肌張力及腱反射正常。布氏征、克氏征和雙側(cè)巴氏征均陰性。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查未見異常。超聲心動(dòng)圖示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常。結(jié)合患兒病史及輔助檢查，疑似心肌炎，給予足量、足療程營養(yǎng)心肌、支持對癥治療，復(fù)查心肌酶：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(AST)52 UI/L，乳酸脫氫酶(LDH)323 IU/L，CK1151 IU/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)33 IU/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH)207 IU/L。患兒CK較前明顯升高，遂考慮能引起肌酶升高的相關(guān)疾病，如良性肌炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等，提檢肌電圖提示肌源性損害。肌肉活檢家長拒絕檢查?；驒z測：發(fā)現(xiàn)患兒及其母親DMD基因45-55號外顯子缺失變異。故診斷杜氏肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)，隨訪患兒2.5年，除感染后出現(xiàn)乏力外，無進(jìn)行性肌無力及運(yùn)動(dòng)障礙，智力正常。

2 討論

DMD是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良中最常見的，并且也是小兒時(shí)期常見、最嚴(yán)重的一種類型，為性連鎖隱性遺傳病，女性為攜帶者，由于男性只有1條X染色體，如果獲得致病基因即可發(fā)病。本例患兒為男性，其母親為攜帶者。DMD在活產(chǎn)男嬰中的發(fā)病率為1/6300-1/3500[1]。DMD基因位于Xp21，由其上編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin蛋白)的基因突變導(dǎo)致[2]。Dystrophin蛋白主要分布于肌細(xì)胞(骨骼肌、心肌、平滑肌及腦組織)膜脂質(zhì)層中，對于穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止細(xì)胞壞死起重要作用。Dystrophin蛋白缺如或結(jié)構(gòu)功能異常，從而引起繼發(fā)性肌損害。DMD屬于一組遺傳性肌肉變性疾病，臨床特點(diǎn)為緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力和肌萎縮，骨骼肌最常受累，同時(shí)可以伴有心肌損害、智力低下或周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙[3]。

DMD主要發(fā)生于學(xué)齡前期和學(xué)齡期，早期表現(xiàn)不明顯，癥狀不典型，容易被家長忽視。一般3歲后癥狀開始明顯，行走搖擺如鴨步，容易跌倒，行走困難，不能上樓，10歲后喪失行走能力，20歲左右因呼吸衰竭或心力衰竭而死亡，故病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。而在臨床上有部分患兒則以CK升高而就診，未出現(xiàn)上述癥狀，在早期和進(jìn)展期顯著增高，可達(dá)到正常值的50-100倍以上，大多數(shù)患者還伴有心肌損害，心電圖的異常[4]。本例患兒無步態(tài)異常，無肌肉萎縮，無四肢無力，無運(yùn)動(dòng)障礙，因感染做常規(guī)檢查而發(fā)現(xiàn)CK異常，CK值達(dá)到上千以上，經(jīng)基因檢查確診為DMD，考慮可能為DMD早期，其他癥狀、體征尚未出現(xiàn)，患兒目前仍在隨訪中。由于其起病隱匿，癥狀不典型，患兒家長及部分醫(yī)務(wù)人員對本病認(rèn)識不足，導(dǎo)致早期不易診斷，而延誤治療。有學(xué)者[5]提出，可把檢測血清CK水平作為篩查DMD的一種手段，但是臨床確診仍需基因檢測。DMD基因突變以第45-52號外顯子缺失率最高[6]。郭雅潔等[7]在檢出的491例中國漢族DMD基因缺失突變患兒中發(fā)現(xiàn)缺失突變頻率最高的為50、49、48號外顯子，分別高達(dá)51.6%、51.0%、46.1%。本文患兒及其母親DMD基因45-55號外顯子缺失變異，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

迄今為止針對DMD的病因，目前治療尚無特效方法，僅以對癥支持治療，改善患兒生活質(zhì)量為主，從而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。有學(xué)者提出[9]激素治療、干細(xì)胞移植、基因治療等，目前仍需臨床進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，在臨床工作中，應(yīng)把心肌酶檢測做為常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)CK明顯升高，而無其他原因解釋者，應(yīng)該高度懷疑本病，及時(shí)做基因檢測以確診此病。另外臨床應(yīng)做好孕前遺傳咨詢和攜帶者的家譜分析，來檢出致病基因攜帶者和鑒別妊娠攜帶者的胎兒性別及其基因型，故進(jìn)行產(chǎn)前診斷是預(yù)防本病發(fā)生的重要措施。