急性陰囊壞死性筋膜炎的診治體會(huì)

姜興金 萬剛 楊明洲 魏偉 沈燕麗 楊進(jìn)益

(大連市友誼醫(yī)院泌尿外科 遼寧 大連 116001)

我院于2015年1月-2017年12月對6例陰囊急性壞死性筋膜炎進(jìn)行診治，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡68-82歲，中位年齡74歲。4例有慢性肛周膿腫的病史。1例因長期留置導(dǎo)尿并長期口服強(qiáng)的松導(dǎo)致尿道陰囊瘺。1例因前列腺增生癥并糖尿病行TURP術(shù)后2周。1例2型糖尿病史10余年。6例陰囊均表現(xiàn)為紅腫，張力大，皮膚黃白改變，并不同程度有黃白性膿液滲出，觸壓痛明顯，紅腫向臍下部蔓延，2例有皮下捻發(fā)感。血壓均有不同程度的下降，心率偏快，不同程度的意識(shí)障礙。血常規(guī)：WBC明顯升高，C反應(yīng)蛋白顯著高于正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾救樗崴嶂卸尽?/p>

1.2 治療

6例均給與抗休克、抗感染、支持等綜合治療。5例局麻下陰囊清創(chuàng)引流：陰囊壁全層切開，左右各一豎口，并用手指自切口在肉膜下鈍性擴(kuò)開，邊界達(dá)到陰囊壞死邊緣。留取滲出物培養(yǎng)及病理標(biāo)本。深處放置橡皮引流條，切口敞開，加壓包扎。

2.結(jié)果

術(shù)后繼續(xù)抗炎、抗休克及營養(yǎng)支持治療，血壓逐漸攀升，心率逐漸變慢，神志改善，術(shù)后24小時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞及乳酸水平均較術(shù)前指標(biāo)下降。1例合并糖尿病患者拒絕外科清創(chuàng)而感染性休克死亡。病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸桿菌，糞腸球菌，肺炎克雷白、奇異變形及綠膿假單胞等。

3.討論

壞死性筋膜炎（NF）是一種高病死率的軟組織感染性疾病，可發(fā)生于身體任何部位。其特征是廣泛的表皮及皮下深淺筋膜壞死。早期的壞死性筋膜炎缺乏特征性皮膚改變，診斷比較困難而耽誤治療。75%壞死性筋膜炎患者均有誘因，多為老年、免疫功能低下、糖尿病、腫瘤、酒精中毒、器官移植、HIV等，因局部創(chuàng)傷細(xì)菌進(jìn)入造成感染[1]。NF分為3型，Ⅰ型為需氧菌和厭氧菌協(xié)同感染，主要影響于會(huì)陰和軀干，常發(fā)生在免疫抑制個(gè)體、靜脈吸毒者的術(shù)后。Ⅱ型是溶血性鏈球菌引起的，發(fā)生于健康人的四肢；Ⅲ型是Ⅰ型的變體累及會(huì)陰和生殖器，被定義為Fournier，s壞疽(FG)。

FG為多種細(xì)菌入侵而至。誘因多為老齡、脫水、代謝紊亂、糖尿病等。本組病例均為老年，4例患有慢性肛周膿腫，2例合并糖尿病，1例長期口服強(qiáng)的松。會(huì)陰部手術(shù)、直腸癌手術(shù)后并發(fā)直腸周圍感染均可導(dǎo)致FG[2]。FG起病急，進(jìn)展快、病死率高，是泌尿外科的急癥。治療關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)清創(chuàng)引流。我們體會(huì)：肛周、陰囊最先出現(xiàn)紅腫、紅斑、疼痛是最早的局部皮膚的癥狀，進(jìn)一步表現(xiàn)為陰囊的腫脹，皮膚呈現(xiàn)島嶼狀的白色壞死區(qū)，開始有黃白樣稀薄水性液滲出，繼之島狀壞死區(qū)擴(kuò)大，局部連成片，滲出增加，此時(shí)陰囊疼痛返到減輕，進(jìn)一步滲出液變濃變黃，惡臭。炎癥紅腫面很快向臍下蔓延，一般不超過臍水平。在此發(fā)展過程中，患者體溫上升，神志出現(xiàn)不同程度的淡漠，呼吸淺快，血壓減低，心率變快等。對于高齡患者，病程進(jìn)展尤其迅速。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)，肌酸激酶，凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血酶時(shí)間，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，血?dú)夥治?。乳酸性酸中毒可以作為治療效果及預(yù)后的一個(gè)參考指標(biāo)[3]。積極的治療方法包括抗感染、抗休克、支持治療及盡早清創(chuàng)手術(shù)。一旦懷疑FG廣譜抗菌素應(yīng)該早期應(yīng)用[4]。本組經(jīng)歷手術(shù)清創(chuàng)的5例患者，接受急診手術(shù)清創(chuàng)的時(shí)間均在發(fā)病的24-48小時(shí)內(nèi)。早期徹底清創(chuàng)是治療本病的關(guān)鍵[3]。手術(shù)選擇局麻下進(jìn)行即可，原因是陰囊炎癥達(dá)到壞死程度時(shí)，陰囊疼痛返到欠敏感，局麻的好處在于避免了麻醉對感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)的干預(yù)。本組有2例清創(chuàng)是在病床上完成的。清創(chuàng)的要點(diǎn)在于盡量長切口、深切口，切口邊緣達(dá)到或接近壞死陰囊邊緣，深至陰囊全層，左右陰囊各縱行一切口，如并有下腹壁感染，依然依從上述原則。我們體會(huì)，術(shù)中并不必要盡量切除壞死組織，返到引起出血，加重感染，重點(diǎn)更在于充分的陰囊切開、及時(shí)的減壓引流。

FG是泌尿外科急癥，早期診斷及時(shí)清創(chuàng)引流是治療成功的關(guān)鍵。