腎上腺區(qū)局灶型 Castleman 病1例臨床分析并文獻復習

林禹帆，李然偉，范海濤，田文杰，張 明

(吉林大學第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130041)

Castleman 病(Castleman disease，CD)是一種原因未明的、罕見的淋巴組織異常增生性疾病，1954年該病由 Castleman等人首次正式提出，故以其命名[1]。又稱為血管濾泡性淋巴結(jié)增生，巨大淋巴結(jié)增生等。該病臨床上根據(jù)淋巴結(jié)受累范圍主要分為局灶型(localized CD ，LCD)及多中心型(multicentric CD ，MCD)，LCD呈單個淋巴結(jié)無痛性、緩慢腫大，以淺表淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)最為多見。MCD大多出現(xiàn)顯著性多個部位淋巴結(jié)腫大。而于腎上腺區(qū)者罕見，臨床工作中易誤診。現(xiàn)將我院收治的1例腎上腺區(qū)Castleman病患者，結(jié)合臨床檢查、手術(shù)治療、病理結(jié)果及文獻復習進行討論，增強對此類疾病的熟悉度。

1 臨床資料

患者，男性,54歲,緣于半個月前體檢行全腹彩超發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)腫物，就診于當?shù)蒯t(yī)院行腹部平掃+增強CT示：右側(cè)腎上腺區(qū)可見一圓形軟組織占位，大小4.5 cm×4.8 cm，平掃密度較均勻，增強后腫塊內(nèi)部均勻強化，考慮巨淋巴結(jié)增生可能性大。患者為求進一步診治來我院就診，我院門診以“腹膜后腫物”收入院?；颊卟〕讨兴?、食欲尚可，無頭暈頭痛、心慌、血壓升高、盜汗、四肢乏力、發(fā)熱、消瘦等不適主訴及癥狀。既往體健,無類似病史及家族史。入院后進一步完善相關(guān)檢查，實驗室檢查：患者血常規(guī) 、尿常規(guī) 、肝腎功能 、離子、男性腫瘤標記物、內(nèi)分泌激素檢測均未見明顯異常。腹部超聲檢查：右側(cè)腎上腺區(qū)可探及大小約4.4 cm×4.6 cm的低回聲光團。初步臨床診斷為：右側(cè)腹膜后腫物?；颊邿o明顯手術(shù)禁忌癥，于充分術(shù)前準備后全麻下行腹腔鏡下右側(cè)腹膜后腫物切除術(shù)。術(shù)中見腫物位于下腔靜脈與腎蒂血管間。與周圍組織無明顯黏連，完整切除腫物。并可見下腔靜脈旁一淋巴結(jié)，予以切除。臺下剖開腫物，質(zhì)地較均勻，淺黃色。術(shù)后病理回報：(腹膜后腫物)符合Castleman病(透明血管型)，(腔靜脈旁淋巴結(jié))淋巴組織反應性增生。免疫組化染色結(jié)果：CD20(+)、CD3(+)、CD21(FDC網(wǎng)+)、CD38(灶狀+)、Ki67(陽性率5%)、CD5(+)CyclinD1(-)、Kappa(少量表達)、Lambda(少量表達)。術(shù)后患者恢復較好，于術(shù)后第7日拔除引流管出院。

2 討論

CD至今為止發(fā)病機制及病因尚不明確，臨床上確診主要依據(jù)淋巴結(jié)活檢及術(shù)后病理組織檢查。根據(jù)當前研究表明該病可能與病毒感染(如 KSHV、CMV、EB、HHV8、HIV 等)[2]、IL-6、血管內(nèi)皮生長因子變異等因素有關(guān)[3]。該病主要特征為無痛性淋巴結(jié)腫大，組織學方面以淋巴組織和小血管增生為特征，可發(fā)生于任何年齡階段患者，也可發(fā)生于任何部位的淋巴組織。其病理學分型主要包括3種：透明血管型(HV型)、漿細胞型(PC型)和混合型 (Mixed/HV-PC)型[4]，其中HV型占80-90%，其特征在于淋巴結(jié)內(nèi)濾泡間毛細血管和透明血管濾泡增生，“洋蔥皮樣”外觀的淋巴細胞[5]，臨床表現(xiàn)多為LCD；PC型及HV-PC型較為少見，約10-20%，而PC型特點為濾泡增生，且其間有大量漿細胞浸潤，偶伴有Russell 小體，臨床表現(xiàn)為MCD[6]。1988年Frizzera提出CD的臨床診斷標準：①LCD，單一部位淋巴結(jié)腫大，特征性增生性組織病理學改變，并排除可能的原發(fā)病，多無全身癥狀，腫物切除后一般可長期存活；②MCD，2個或以上部位的淋巴結(jié)腫大并侵犯外周淋巴結(jié)，特征性增生性組織病理學改變并排除可能的原發(fā)病，全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，手術(shù)、放、化療等僅獲部分療效。LCD 患者以青少年多見 ，多由體檢或無意中發(fā)現(xiàn)，好發(fā)部位多見于縱膈及頸部，其次是腹股溝、腋下、盆腔、腸系膜等處，心包、顱內(nèi)、外陰、肌肉等少見 ，而如本例患者發(fā)病于腎上腺區(qū)更為罕見。MCD 患者多見于中老年人，病變范圍相對較廣，可伴有盜汗、發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀，如多系統(tǒng)累及還有一些特殊性表現(xiàn)，如腎病綜合征、淀粉樣變性、血栓性血小板減少性紫癜、自身免疫性血細胞減少、骨髓纖維化、角膜炎、干燥綜合征、特征性的多發(fā)紫羅蘭色皮膚結(jié)節(jié)、甚至Poems綜合征等[7]。

影像學檢查方面，LCD B超特點，密度類似于淋巴瘤的均勻低回聲團塊，邊緣光滑，分界清晰，伴有鈣化時可見片狀強回聲。CT平掃多呈類圓形，等密度為主，邊緣較光整，其內(nèi)常見鈣化，多為多發(fā)點片狀或簇狀，偶見囊變，增強CT為動脈期明顯強化且延遲期持續(xù)強化，而MR檢查T2WI像及DWI序列病灶呈高信號，動態(tài)增強特點與CT相近[8]，而MCD影像學檢查缺乏特異性。

CD于臨床工作中極為少見，其臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查且無明顯特異性，而腎上腺區(qū)CD于1989年由法國泌尿外科醫(yī)生首次報道[9]，患者一般由體檢發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腎上腺區(qū)巨大占位,但腎上腺皮質(zhì)功能往往無明顯異常。腎上腺區(qū)CD臨床診斷中常易誤診為腎上腺腫瘤，如腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，隱匿型嗜鉻細胞瘤等。而與隱匿型嗜鉻細胞瘤區(qū)別在于腎上腺區(qū)CD的CT及MRI強化程度不如腎上腺嗜鉻細胞瘤，腎上腺區(qū)CD常見較多滋養(yǎng)血管,可作為臨床工作中的參考，以降低手術(shù)風險。

治療方面，LCD患者手術(shù)是治療首選，一般可達治愈標準，復發(fā)幾率低，遠期生存率高，即使對于少數(shù)年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)風險較大的患者或病變部位不宜手術(shù)治療的患者，予以放療有效率可高達 72%[10]。而MCD生物學行為具有惡性傾向，且臨床上極為少見，患者之間存在差異性，目前尚無固定的治療方案，如病變部位較少，可予以手術(shù)切除，并于術(shù)后輔助放療或化療，可具有一定成效。而病變廣泛，手術(shù)切除較為困難，一般建議系統(tǒng)治療，一般選用非霍奇金淋巴瘤的治療方案，如COP方案(環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松)和CHOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)，部分患者可取得顯著的效果，甚至一部分可達到完全緩解，但停止治療后容易復發(fā)。由于近年來科研工作者不斷的探索，對發(fā)病機制有了進一步認識，對MCD患者開始采用更多種的治療方法，例如利妥昔單抗[11]，IL-6受體抑制劑[12]，抗病毒治療，對難治性病例亦有選擇造血干細胞移植等，均有相應報道，且具有一定療效。

本例患者我院予以手術(shù)切除后，分別于3個月、半年后復查，腫瘤未見復發(fā)，患者情況良好，預后較為理想。但由于CD患者極為少見，我科尚未收治其他類型相關(guān)患者，有待于以后的臨床工作中積累更多樣本，豐富臨床經(jīng)驗，對該病得到進一步的認識與研究。