強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折合并胸腰椎骨折1例

隋 喆，宋顯吉，馬一行，李新鶴

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一種累及結(jié)締組織的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)疾病[1]。由于AS的特異性病理改變和生物力學(xué)變化，導(dǎo)致AS患者在受外力作用時(shí)，更容易發(fā)生骨折[2]?，F(xiàn)對(duì)我科收治的1例AS頸椎骨折合并胸腰椎骨折病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，44歲，因外傷致頸部、腰部疼痛伴活動(dòng)受限1天入院。1天前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頸椎、腰椎CT檢查，初步診斷為頸椎、腰椎骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療(具體不詳)后，上述癥狀無(wú)明顯緩解，患者家屬為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院急診就診，我院急診醫(yī)師詳細(xì)詢問患者病史、查體及閱片后，以“頸椎、胸椎、腰椎骨折”收入我科治療?；颊咴V頭暈頭痛，無(wú)腹脹腹痛、胸悶氣促等癥狀。病程中意識(shí)清晰，未進(jìn)食，大小便正常，體重近期無(wú)明顯變化。入院后患者平車推入病房，頸部頸托固定。入院查體示：胸9椎體水平、腰3椎體棘突水平局部壓痛、叩擊痛(+)，未查及明顯感覺障礙平面，四肢無(wú)明顯淺感覺減退，雙上肢各肌群肌力：雙側(cè)三角?、艏?jí)，雙側(cè)肱三頭肌、肱二頭?、跫?jí)，雙側(cè)握力Ⅴ級(jí)。雙下肢各肌群肌力:雙側(cè)髂腰肌、股四頭?、艏?jí)，雙側(cè)脛前肌、踇背伸?、跫?jí)。雙側(cè)肱三頭肌反射、肱二頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常引出，雙側(cè)踝陣攣、髕陣攣、Hoffmann征、Babinski征均(-)，雙側(cè)足背動(dòng)脈可捫及，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。影像學(xué)檢查：入院頸椎、腰椎CT(于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)報(bào)告患者脊柱呈竹節(jié)樣改變，頸6、7、腰3椎體可見明顯骨折線。胸椎CT(于本院)報(bào)告患者頸6、7、胸9椎體可見明顯骨折線影。后于我院行腰椎CT檢查。臨床診斷：頸6、7椎體骨折，胸9椎體骨折，腰3椎體骨折，強(qiáng)直性脊柱炎。

患者入院常規(guī)檢查未見手術(shù)禁忌癥后行手術(shù)治療。全麻生效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾、單。沿左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣，取一縱行切口，顯露至椎前筋膜，髓核鉗取出頸6-7椎間盤及髓核，刮勺刮除軟骨終板。咬骨鉗部分咬除頸5、6、7椎體至后縱韌帶，切開后縱韌帶，取出突出間盤組織，取適當(dāng)大小的鈦網(wǎng)，填塞自體骨塊后，植入頸5-7椎體之間，叩打牢固，使鈦網(wǎng)前緣與椎體前緣平行，螺釘將鎖定板鎖定在椎體前緣，C臂下透視見位置良好，徹底止血。沖洗切口留置負(fù)壓引流管，清點(diǎn)手術(shù)器械無(wú)誤后，逐層縫合切口。頸前路術(shù)畢，病人取俯臥位。以C6棘突為中心常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾、單。取頸部后正中切口，以C6棘突間隙為中心，做一縱行切口。顯露至C5、C6、C7棘突，切開椎旁韌帶和肌腱，骨膜下剝離雙側(cè)棘突和椎板至關(guān)節(jié)突外側(cè)，在C5、C6、C7的雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，用尖錐在椎弓根上鉆孔后，分別放入一枚定位針，C臂透視確定位置正確，分別拔出定位針，擰入一枚椎弓根釘，安放連接桿，撐開鉗適當(dāng)撐開C5/C6、C6/C7后鎖緊頂絲，透視后確定2對(duì)椎弓根釘位置良好，傷椎高度恢復(fù)良好。徹底止血，沖洗創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，逐層閉合創(chuàng)口。

頸椎手術(shù)術(shù)畢，病人取俯臥位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾、單。取背部后正中切口，以T9棘突間隙為中心，做一縱行切口，顯露至T8、T9、T10棘突，切開椎旁韌帶和肌腱，骨膜下剝離雙側(cè)棘突和椎板，直至關(guān)節(jié)突外側(cè)，在T8、T9、T10的雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，用尖錐在椎弓根上鉆孔后，分別放入一枚定位針，C臂透視確定位置正確，依次拔出定位針，擰入椎弓根釘，安放連接桿，撐開鉗適當(dāng)撐開T8/T9、T9/T10后鎖緊頂絲，透視后確定2對(duì)椎弓根釘位置良好，傷椎高度恢復(fù)良好。徹底止血，沖洗創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流，清點(diǎn)紗布器械，確認(rèn)無(wú)誤后，逐層閉合創(chuàng)口。

胸椎手術(shù)術(shù)畢，病人取俯臥位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾、單。取背部后正中切口，以L3棘突間隙為中心，做一縱行切口。顯露至L2、L3、L4棘突，切開椎旁韌帶和肌腱，骨膜下剝離雙側(cè)棘突和椎板，直至關(guān)節(jié)突外側(cè)，在L2、L3、L4的雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，用尖錐在椎弓根上鉆孔后，分別放入一枚定位針，C臂透視確定位置正確，分別拔出定位針，擰入一枚椎弓根釘，安放連接桿，撐開鉗適當(dāng)撐開L2/L3、L3/L4后鎖緊頂絲，透視后確定2對(duì)椎弓根釘位置良好，傷椎高度恢復(fù)良好，徹底止血，沖洗創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流，清點(diǎn)紗布器械，確認(rèn)無(wú)誤后，逐層閉合創(chuàng)口。整個(gè)手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200 ml，術(shù)后安返我科ICU。觀察24 h后安返骨科病房，給予補(bǔ)液對(duì)癥，抗感染治療。術(shù)后查體：無(wú)明顯感覺障礙平面，雙上肢、雙下肢均無(wú)明顯淺感覺減退，雙腿皮膚無(wú)紅腫熱等現(xiàn)象，局部皮膚無(wú)明顯潰爛，雙上肢各肌群肌力無(wú)明顯減退，雙下肢各肌群肌力Ⅳ級(jí)，足背動(dòng)脈可捫及。術(shù)后患者查頸椎、胸椎、腰椎X線平片，見內(nèi)固定物穩(wěn)定，位置佳?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，待病情穩(wěn)定后出院，術(shù)后隨訪未見明顯異常。

2 討論

AS患者由于其脊柱椎體成分的病理性改變以及生物力學(xué)變化導(dǎo)致了脊柱骨折的發(fā)生率增加，并增加了不同部位椎體同時(shí)發(fā)生骨折的可能性。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]， AS患者中，患有低骨密度(BMD)的患者高達(dá)62%，但是這一數(shù)據(jù)也許并不準(zhǔn)確，因?yàn)锳S患者可能由于其骨小梁的丟失，導(dǎo)致了韌帶骨贅的形成，甚至是韌帶骨化，使AS患者測(cè)量的骨密度虛高，而真實(shí)的骨密度低于檢查值。也有學(xué)者研究了50歲男性中，AS患者和正常人骨丟失和全身鈣含量的比較，研究發(fā)現(xiàn)AS患者每年的骨質(zhì)流失為2.9%，而正常人僅為0.7%[4]。也許AS患者體內(nèi)激素水平的改變、早期炎癥部位骨質(zhì)吸收增強(qiáng)或骨沉積減少等因素，都能夠成為AS患者的骨質(zhì)疏松的原因。由于特異性病理改變以及生物力學(xué)變化使AS患者胸椎的活動(dòng)度相對(duì)較小，而頸椎的活動(dòng)度相對(duì)較大，其解剖學(xué)和生物力學(xué)特性導(dǎo)致頸胸交界處更容易發(fā)生骨折。因此AS患者頸椎骨折的發(fā)生率往往遠(yuǎn)大于正常患者，也更容易因外力作用而產(chǎn)生其他部位椎體骨折[5]。下頸椎和上胸椎的交界處是頸椎前突和胸椎后突的移行區(qū)，當(dāng)AS患者晚期脊柱嚴(yán)重畸形后，整個(gè)脊柱處于強(qiáng)直形態(tài)，此時(shí)頭頸部外傷會(huì)導(dǎo)致頸胸交界處所承受的應(yīng)力較大，更易發(fā)生骨折。故當(dāng)AS患者頸椎受到較大或較小的外力時(shí)，頸椎骨折更容易發(fā)生在C6-C7節(jié)段[6]。本病例中患者頸椎骨折節(jié)段為C6、C7，也符合C7更容易發(fā)生骨折這一特性。AS患者由于胸椎、肋椎關(guān)節(jié)區(qū)、腰椎和骨盆的骨化導(dǎo)致脊柱的胸腰段也更似長(zhǎng)骨，其胸腰椎結(jié)合部位代替了正常的T7成為承受力量的后凸頂點(diǎn)，使得此處更像是杠桿上兩個(gè)力的支點(diǎn)，更易由于杠桿作用伴發(fā)骨折。因此AS患者胸腰椎骨折多發(fā)生在胸腰椎結(jié)合部位，即T9-L2。本病例中患者胸腰椎骨折發(fā)生在T9和L3，其中T9處于這一節(jié)段范圍中。然而本病例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首診過程中忽視了胸椎骨折而造成了漏診，可見AS患者頸椎骨折合并胸腰椎骨折容易被醫(yī)師們忽略。有文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱骨折本身就是AS晚期并發(fā)癥之一[7]。因此AS患者脊柱受到外力作用時(shí)，更容易發(fā)生多節(jié)段骨折，以及頸椎合并胸腰椎的骨折。

綜上所述，AS患者頸椎骨折容易合并胸腰椎骨折，但是這一特點(diǎn)容易被醫(yī)師們疏忽而造成漏診。因此在臨床工作中，面對(duì)AS頸椎骨折患者，我們需要考慮是否伴有胸腰椎骨折的發(fā)生。但本研究樣本量相對(duì)較小，所以仍需對(duì)AS頸椎骨折合并胸腰椎骨折展開進(jìn)一步的研究與探討。