腰椎后路椎管減壓手術(shù)腦脊液漏的防治

王劍鋒 廖瑛揚(yáng)

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院骨外科 廣東 梅州 514000）

腦脊液漏在腰椎手術(shù)最常見的并發(fā)癥[1],文獻(xiàn)報(bào)告腰椎術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率變化較大，從l%～21%[2-3]。處理不當(dāng)，可產(chǎn)生諸多不良后果[4],腰椎手術(shù)術(shù)后腦脊液漏，如出現(xiàn)感染，逆行向上蔓延至腦，可引起顱內(nèi)感染，如控制不住可危及患者生命。我科自 2013年9月～2019年3月收治腰椎疾病患者400例，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏患者為45例，給予正確處理及有效治療，患者痊愈出院，未發(fā)生嚴(yán)重后果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男25例，女20例；年齡22～65歲，平均38.6歲；腰椎爆裂骨折15例；腰椎間盤突出10例；腰椎椎管狹窄10例；腰椎滑脫癥8例；椎管腫瘤2例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用后路椎管減壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂者，使用可吸收線縫合，無腦脊液漏后，明膠海綿覆蓋硬脊膜，術(shù)后放置引流管；如因病史長、病情重等原因，硬膜囊與椎管內(nèi)組織粘連、或者因腰椎骨折脫位損傷，導(dǎo)致大面積或者不規(guī)則硬膜囊損傷，手術(shù)無法修補(bǔ)縫合，術(shù)中使用醫(yī)用明膠海綿填壓裂口，再使用生物蛋白膠噴灑于裂口處，術(shù)后放置引流管，Kitchel等[5]指出硬膜外置管引流對于腦脊液漏的治療是安全有效的。硬脊膜破裂后，術(shù)中使用吸收線修復(fù)縫合，明膠海綿覆蓋硬脊膜，縫合肌肉，深淺筋膜皮下組織，皮膚，用敷料覆蓋后給予加壓包扎，術(shù)后患者使用頭低腳高位。

2.結(jié)果

腰椎術(shù)后硬脊膜損傷破裂45例患者中，有18例患者術(shù)后出現(xiàn)敷料滲漏，立即傷口換藥，加壓包扎，維持持續(xù)頭低足高位，切口外敷料干潔后，引流管留置5天，預(yù)防性使用抗生素7天，切口一期愈合。其中有12例患者術(shù)后引流量稍多，間斷夾閉引流管，1天后頭痛癥狀明顯，持續(xù)頭低腳高位維持后頭痛消失，未出現(xiàn)腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生，給予預(yù)防使用抗生素3天，患者術(shù)后恢復(fù)良好。6例硬脊膜破裂術(shù)中未給予縫合，有4例患者腦脊液引流量稍多，頭痛癥狀1天后出現(xiàn)，持續(xù)頭低腳高位維持，腦脊液漏及頭痛癥狀消失，預(yù)防性使用抗生素5天。

對有腦脊液漏患者出院后進(jìn)行隨訪，時間3～9個月,所有患者均未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、切口感染、顱內(nèi)感染等情況。其中1例患者在出院后 60天，來我院復(fù)查MRI，發(fā)現(xiàn)假性腦脊膜膨出，辦理入院及完善相關(guān)檢查，給予行了肌肉瓣充填修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1個月、3個月進(jìn)行了追蹤隨訪，復(fù)查MRI，未見腦脊膜膨出，術(shù)中有馬尾神經(jīng)漂出者，患者出現(xiàn)不同程度神經(jīng)癥狀，經(jīng)過積極治療以后，神經(jīng)癥狀減輕或消失。

3.討論

3.1 腰椎患者腦脊液漏的原因

（1）外傷致脊柱骨折或脫位，導(dǎo)致硬脊膜的破損（2）黃韌帶增厚或椎間盤脫出長時間壓迫致硬脊膜，造成硬脊膜局部菲薄，當(dāng)腦脊液壓力增大時，容易導(dǎo)致硬脊膜破損；（3）脊柱腫瘤侵蝕或腫瘤切除時的損傷；(4)神經(jīng)根粘連嚴(yán)重[3],手術(shù)剝離牽拉過程中操作不當(dāng)或者不夠仔細(xì)；（5)腰椎管狹窄、腰椎滑脫，病史長，黃韌帶與硬脊膜嚴(yán)重粘連，手術(shù)操作剝離時，容易導(dǎo)致硬脊膜撕裂；(6)腰椎手術(shù)術(shù)后患者，術(shù)后出現(xiàn)如咳嗽、噴嚏，長時間臥床導(dǎo)致大便困難，過早坐起或者站立，腹壓突然的升高，導(dǎo)致撕裂變薄的硬脊膜或硬脊膜裂口被腦脊液撐破撕裂，致腦脊液漏。

3.2 術(shù)中硬脊膜損傷的處理

年齡、吸煙對腰椎后路減壓術(shù)并發(fā)腦脊液漏有顯著性影響，這與國外一些相關(guān)報(bào)道一致[6]，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)同術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，應(yīng)嚴(yán)密縫合及修補(bǔ)硬脊膜；對于破裂口較小，神經(jīng)組織沒有或者不會溢出硬膜囊破口者不給予縫合；規(guī)則裂口給予可吸收線嚴(yán)密分層縫合；大面積且不規(guī)則硬膜囊撕裂或缺損者，采用明膠海綿和生物蛋白膠封住裂口，脂肪層填壓裂口，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突兩側(cè)肌肉翻起后覆蓋于硬膜囊。術(shù)中肌肉縫合消除空腔，滲出的蛋白組織膠化，封堵漏口。術(shù)后給予引流管引流，可行短時間的夾閉，以免腦脊液流失過多而致腦疝形成。

3.3 術(shù)后處理

術(shù)后腦脊液漏患者體位，對于腦脊液漏的處理是至關(guān)重要的。腦脊液漏患者術(shù)后均采用頭低腳高位。俯臥位4～7 天或者更長的時間的臨床治療，傷口加壓包扎，腹帶固定，預(yù)防性使用抗菌藥物防感染。很多學(xué)者[7]認(rèn)為：俯臥位對于手術(shù)后腦脊液漏的治療很重要。臨床實(shí)踐中經(jīng)驗(yàn)就是肌肉層、深筋膜層嚴(yán)密縫合，組織液膠狀封閉后，腦脊液就不容易從裂口縫合處滲出；術(shù)后仰臥位自身重力下壓椎旁肌肉，消除切口空腔。腦脊液漏，及時換藥，延長引流管放置時間。如出現(xiàn)頭痛癥狀，是因?yàn)槟X脊液引流量過多引起顱壓減低，應(yīng)該給予補(bǔ)充平衡液，及適當(dāng)暫時夾閉引流管。術(shù)后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，給予促進(jìn)胃腸蠕動藥物，保持大便通暢。護(hù)理人員協(xié)助患者勤翻身，翻身時應(yīng)注意肌肉收縮導(dǎo)致肌肉縫線斷裂，避免造成皮下空腔而形起假性腦脊膜膨出。