微創(chuàng)食管切除術(shù)術(shù)式演變與個(gè)體化選擇

龔太乾

食管癌是嚴(yán)重影響人類健康的惡性腫瘤，從全球范圍來看，其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第七位，死亡率居第六位。2018年，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球新發(fā)食管癌572 034例，死亡508 585例[1]。盡管治療方法不斷改進(jìn)，但食管癌患者的總體預(yù)后仍遠(yuǎn)不能令人滿意，術(shù)后5年生存率僅為35%～40%[2-4]。目前為止，外科手術(shù)仍然是食管癌治療的主要方法，能夠?yàn)樵缙诨颊咛峁┲斡臋C(jī)會(huì)。但是一直以來，食管癌的外科治療都面臨著巨大的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)為復(fù)雜的手術(shù)過程以及極高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。據(jù)文獻(xiàn)資料，食管癌切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為20%，吻合口瘺發(fā)生率為10%～20%，圍手術(shù)期死亡率為1%～5%[5-6]。

近年來，隨著微創(chuàng)食管外科的出現(xiàn)和發(fā)展，微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)得到推廣和普及，目的正是為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，并盡可能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間以及提高生活質(zhì)量[2,7]。目前，微創(chuàng)食管外科正處于日益成熟的發(fā)展階段，各種理念和臨床術(shù)式共存，并在臨床實(shí)踐中不斷摸索前進(jìn)。如何針對(duì)食管癌患者的病情進(jìn)行個(gè)體化的術(shù)式選擇，是我們每天需要面對(duì)的臨床議題。有鑒于此，作者對(duì)MIE的術(shù)式演變、術(shù)式特點(diǎn)以及適應(yīng)證等進(jìn)行匯總梳理，簡(jiǎn)要述評(píng)，以期為臨床工作提供參考。

1 MIE技術(shù)發(fā)展歷史回顧

20世紀(jì)80年代，胸腔鏡技術(shù)開始在胸外科領(lǐng)域得到應(yīng)用，隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、腔鏡設(shè)備的改良以及腔鏡手術(shù)器械的革新，胸腔鏡技術(shù)得到了快速發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證從簡(jiǎn)單的肺及胸膜疾病逐漸擴(kuò)展到食管外科領(lǐng)域。1992年，Cuschieri等[8]首次報(bào)道了5例胸腔鏡下食管切除術(shù)，包括4例食管癌患者和1例食管功能障礙患者，所有手術(shù)均在胸腔鏡下經(jīng)右胸成功實(shí)施，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡。此次報(bào)道開創(chuàng)了微創(chuàng)食管外科的先河，首次驗(yàn)證了MIE手術(shù)的可行性。2003年，Luketich等[9]匯總發(fā)表了一項(xiàng)單中心的222例MIE的論文，MIE手術(shù)成功率達(dá)到92.8%，中轉(zhuǎn)率僅為7.2%。這是全球第一個(gè)大樣本MIE數(shù)據(jù)，論文的發(fā)表確認(rèn)了MIE手術(shù)的安全性和可行性，由此進(jìn)一步推動(dòng)了MIE技術(shù)在全球的推廣。2012年，Biere等[7]在TheLancet雜志發(fā)表了來自歐洲的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)比了59例MIE手術(shù)與56例開放食管癌切除術(shù)，結(jié)果證實(shí)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，MIE手術(shù)可顯著降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，首次為MIE相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)的近期療效優(yōu)勢(shì)提供了高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。上述3篇論文發(fā)表，在MIE發(fā)展過程中具有標(biāo)志性意義，清晰呈現(xiàn)了MIE的發(fā)展脈絡(luò)，推動(dòng)了MIE的推廣和發(fā)展。自此以后，MIE技術(shù)獲得廣泛推廣并日益成熟，已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，無可爭(zhēng)議的成為食管癌外科治療的主流。

2 MIE的主要術(shù)式

與開放手術(shù)多種術(shù)式并存的情形相似，MIE也是多種術(shù)式并存，甚至更為紛繁多樣[10-12]。一方面是由于不同外科醫(yī)生在MIE理念和手術(shù)操作習(xí)慣上的差異，另一方面是基于患者個(gè)體化的病情進(jìn)行的針對(duì)性的術(shù)式選擇。后者更為重要，體現(xiàn)了當(dāng)今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念中個(gè)體化治療的原則。目前臨床上普遍采用的MIE術(shù)式主要包括：Ivor-Lewis MIE、McKeown MIE、經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)(transhiatal esophagectomy,THE)、機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)(robotic-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)等，另外還包括開放手術(shù)、腔鏡MIE以及RAMIE互相搭配的各種雜交術(shù)式等。

2.1 Ivor-Lewis MIE Ivor-Lewis MIE是從傳統(tǒng)開放式Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)演變而來，手術(shù)范圍涉及腹腔和右側(cè)胸腔兩個(gè)部分：腹腔鏡下經(jīng)腹游離胃并清掃腹腔淋巴結(jié)；胸腔鏡下經(jīng)右胸游離食管并清掃縱隔淋巴結(jié)，食管-胃吻合在右側(cè)胸腔完成。根據(jù)胸腹腔鏡應(yīng)用情況，常見腹腔鏡-開胸、胸腔鏡-開腹等雜交術(shù)式和胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式等。胸腔內(nèi)的吻合方式，包括圓形吻合器吻合、三角吻合、手工吻合、Ovil器械吻合等。二野淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)流程，淋巴結(jié)清掃的范圍僅涉及腹腔和縱隔兩野，清掃程度因醫(yī)生個(gè)人理念和習(xí)慣在程度上有較多差異。

Ivor-Lewis MIE的突出優(yōu)勢(shì)是可全腔鏡下操作，胸壁、腹壁創(chuàng)傷小，且對(duì)喉返神經(jīng)的損傷機(jī)率小，術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹、吻合口并發(fā)癥及心肺并發(fā)癥等發(fā)生率較低。但該術(shù)式的缺陷是術(shù)中需要變換體位(從仰臥位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位)、食管切除范圍有限、不能清掃頸部淋巴結(jié)，甚至部分術(shù)者對(duì)上縱隔淋巴結(jié)的清掃也不能完成。另外，胸內(nèi)吻合技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。因此，Ivor-Lewis MIE術(shù)式主要適用于中-早期的下胸段食管癌和食管胃交接部癌。也有醫(yī)生將其應(yīng)用于中胸段食管癌，那樣的情形下需要較高的吻合位置以盡量保證干凈的切緣。Ivor-Lewis MIE術(shù)式不適用于上胸段食管癌，當(dāng)然更不適用于頸段食管受累的食管癌。

Bizekis等[13]報(bào)道了50例Ivor-Lewis MIE，其中35例采用雜交術(shù)式(腹腔鏡+胸部小切口)，15例采用全腔鏡下操作。結(jié)果術(shù)后平均住院時(shí)間為9 d(其中全腔鏡Ivor-Lewis MIE術(shù)后平均住院時(shí)間為7 d)，吻合口瘺發(fā)生率為6%，術(shù)后肺部感染病例均發(fā)生在雜交手術(shù)組(10%)。Watson等[14]對(duì)比了開放Ivor-Lewis手術(shù)與Ivor-Lewis MIE手術(shù)的差異，兩組分別納入了38例及74例患者，結(jié)果Ivor-Lewis MIE組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放Ivor-Lewis手術(shù)組(2.6%vs 40.5%)；另外，Ivor-Lewis MIE組患者在術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量方面也顯著低于開放Ivor-Lewis手術(shù)組。

2.2 McKeown MIE McKeown MIE同樣改良自開放手術(shù)中的McKeown手術(shù)。操作涉及3個(gè)部分，即右胸、腹和左頸，吻合也在頸部進(jìn)行。McKeown手術(shù)可以看做是在Ivor-Lewis術(shù)式基礎(chǔ)上手術(shù)范圍向頸部的延伸，該術(shù)式最先由McKeown報(bào)道并因此得名[15]。McKeown MIE術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是食管切除范圍最大，淋巴結(jié)清掃范圍最廣(可以做到頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃)，而且吻合在頸部進(jìn)行，技術(shù)難度小，學(xué)習(xí)曲線短。因此，該術(shù)式適用于中胸段、上胸段及累及頸段的食管癌，也有醫(yī)生基于個(gè)人習(xí)慣和理念將其應(yīng)用于下胸段食管癌。該術(shù)式的缺點(diǎn)是頸部吻合口瘺和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率高，且術(shù)中需要變換體位，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)。

腔鏡條件下的McKeown MIE術(shù)式最先由Luketich等[16]報(bào)道，其前期報(bào)道的病例僅有1例，直到2003年他們才大宗報(bào)道了222例McKeown MIE手術(shù)[9]，該組病例中，圍手術(shù)期死亡率為1.8%，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，均明顯低于其他病例報(bào)道的數(shù)據(jù)。2012年，Luketich等[12]對(duì)比了McKeown MIE(n=481)和Ivor-Lewis MIE(n=530)2種術(shù)式在食管癌患者中的效果，結(jié)果兩組患者在術(shù)后住院時(shí)間、ICU時(shí)間以及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面并無顯著差異，不過McKeown MIE組患者的喉返神經(jīng)損傷率較高。在另一項(xiàng)研究中，Palanivelu等[17]報(bào)道了130例McKeown MIE手術(shù)，結(jié)果圍手術(shù)期死亡率為1.54%，術(shù)后平均住院時(shí)間為8 d，他們認(rèn)為采取俯臥位進(jìn)行McKeown MIE可以方便術(shù)中縱隔區(qū)域的顯露和淋巴結(jié)的清掃。他們由此認(rèn)為，該術(shù)式的選用，主要取決于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)生習(xí)慣和腫瘤根治性之間的平衡。

2.3 腔鏡輔助下THE THE是歐美國家較多采用的一種術(shù)式，腹腔部分游離胃和食管中下段，頸部游離食管頸段及中上段，吻合在頸部完成，手術(shù)過程不經(jīng)過胸膜腔[18-19]?，F(xiàn)在，THE可借助腹腔鏡完成原先開腹手術(shù)的部分，或借助縱隔鏡完成原先頸部開放手術(shù)操作的部分，或腹腔鏡與縱隔鏡聯(lián)合實(shí)現(xiàn)完全的腔鏡下操作，統(tǒng)稱為腔鏡輔助下THE。

腔鏡輔助下THE的突出優(yōu)勢(shì)是不進(jìn)入胸腔操作，也不需要建立人工氣胸，對(duì)心肺干擾損傷小，術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率低。而且手術(shù)過程中無需變換體位，手術(shù)時(shí)間短。另外，頸部吻合操作更為方便。但是，腔鏡輔助下THE的不足之處是縱隔淋巴結(jié)清掃不足，對(duì)有外侵的腫瘤切除困難，而且頸部吻合口并發(fā)癥及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率高，操作空間狹小、技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。

Fujiwara等[20]較早開展腔鏡輔助下THE術(shù)式，先后進(jìn)行多次改良，改善手術(shù)入路和手術(shù)流程，提高腫瘤切除率，并嘗試淋巴結(jié)清掃，認(rèn)為在熟悉縱隔解剖操作的基礎(chǔ)上，應(yīng)有機(jī)會(huì)清掃雙側(cè)氣管支氣管旁淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)。國內(nèi)曹慶東等[21]較早開展單孔充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)，并在國內(nèi)多家醫(yī)院進(jìn)行了推廣應(yīng)用，但該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果尚無可靠的研究數(shù)據(jù)支持。因此，該術(shù)式主要適用于心肺功能差、胸腔廣泛致密粘連且腫瘤局限的早期食管癌患者。

2.4 腹腔鏡輔助近端胃大部切除限制性雙通道空腸重建術(shù) 腹腔鏡輔助近端胃大部切除限制性雙通道空腸重建術(shù)是作者針對(duì)食管胃交接部腺癌(主要是SiewertⅡ型)創(chuàng)立的術(shù)式[22]。手術(shù)流程是：腹腔鏡下游離食管腹段及全胃，并清掃腹腔1、2、3、7、8、9、11組淋巴結(jié)，然后延長(zhǎng)劍突下切口至5～10 cm，在曲尺韌帶以遠(yuǎn)30 cm處切斷空腸，上提遠(yuǎn)端腸襻并依次與食管、胃和近端空腸斷端實(shí)施端-側(cè)吻合。

該術(shù)式的特點(diǎn)是可以徹底清掃腹腔淋巴結(jié)、提高腫瘤切除的根治性程度，而且雙通道結(jié)構(gòu)可以減少殘胃和空腸內(nèi)返流，并通過調(diào)整殘胃與輸出襻空腸的角度，使殘胃大彎側(cè)對(duì)輸出腸襻形成適度壓迫，“限制”食糜直接進(jìn)入空腸。該術(shù)式保留了殘胃和十二指腸的主要功能，效果優(yōu)于單純的雙通道重建術(shù)。在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、增加腫瘤根治性等方面有潛在優(yōu)勢(shì)，但相關(guān)結(jié)論尚需大樣本研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

2.5 RAMIE DaVinci(達(dá)芬奇)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，早在2000年就獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。2002年，Melvin等[23]首次報(bào)道了DaVinci機(jī)器人成功完成食管切除術(shù)的病例。此后多個(gè)中心陸續(xù)有RAMIE報(bào)道[24-28]，雖然多數(shù)是小樣本報(bào)道，但均證實(shí)其安全可行，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為9%～33%，圍手術(shù)期死亡率為0～9%。

RAMIE具有高清晰的影像系統(tǒng)，可提供3D術(shù)野并可將解剖細(xì)節(jié)放大10倍；其機(jī)械臂可提供540°的靈活度，通過連接和控制能量器械，醫(yī)生可在中心控制臺(tái)進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作，在淋巴結(jié)清掃方面具有突出的優(yōu)勢(shì)。另外，外科機(jī)器人還有遠(yuǎn)程手術(shù)的潛在功能。RAMIE的缺點(diǎn)是設(shè)備昂貴，手術(shù)耗材價(jià)格高昂，手術(shù)的準(zhǔn)備過程較為繁瑣，手術(shù)切口較多。不過，隨著設(shè)備的改良和技術(shù)的發(fā)展，單孔機(jī)器人可以大大減少手術(shù)切口的數(shù)量；而隨著手術(shù)量的增加，也可以攤薄成本，使得手術(shù)價(jià)格逐漸下降至可為普通大眾所接受的水平[29]。

RAMIE的手術(shù)操作與前述腔鏡下的手術(shù)有著顯著的差異，主要體現(xiàn)在手術(shù)的主要設(shè)備、切口設(shè)計(jì)、操作流程和操作方法上。從手術(shù)操作涉及的范圍以及吻合口的位置的角度，RAMIE的術(shù)式也可以分為Ivor-Lewis、McKeown和THE等，不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)與前述腔鏡下的術(shù)式基本相同，適應(yīng)證選擇原則也基本相同。

有關(guān)腔鏡下MIE手術(shù)與RAMIE手術(shù)的對(duì)比研究，至今尚無確定性的結(jié)論。Sivarajah和Weksler[30]回顧性分析了11例RAMIE和26例腔鏡下MIE的病例，結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間等方面并無顯著差異。Verhage等[31]對(duì)比了開放手術(shù)、RAMIE和MIE 3種術(shù)式患者的短期效果，結(jié)果術(shù)中出血量RAMIE和MIE分別為200 mL和300 mL，而開放手術(shù)則為600 mL；微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后住院時(shí)間為16 d，而開放手術(shù)為21 d，RAMIE和MIE之間則無明顯差異；在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面，3種術(shù)式之間則無明顯差異。

目前為止，RAMIE主要適用于早期的胸段或腹段食管癌患者，而且手術(shù)的開展有賴于設(shè)備條件和術(shù)者的選擇。

3 小結(jié)

雖然食管癌的外科治療面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但是MIE技術(shù)日益成熟，這些微創(chuàng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低、生存質(zhì)量高、遠(yuǎn)期生存好等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)成為食管癌外科治療的首選。值得注意的是，在進(jìn)行術(shù)式選擇時(shí)，應(yīng)將患者病情、醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)、手術(shù)質(zhì)量控制和術(shù)后輔助治療的需求進(jìn)行綜合考慮，食管癌個(gè)體化微創(chuàng)手術(shù)徑路的選擇應(yīng)該是臨床工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，這符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念。