糖尿病病人胰島素注射治療的心身醫(yī)學(xué)問題探討

李子鳳，倪 青

2017 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟( IDF) 公布了第8 版糖尿病地圖［1］，資料顯示，在20～79 歲人群，全球糖尿病病人約有4.25億人，患病率約為8.8%，其中50%未予診斷。糖尿病病人50%以上死于心血管疾病; 2001 年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南Ⅲ中將糖尿病列為冠心病的等危癥; 全球60 歲以下成人死因近一半關(guān)乎糖尿病，足見糖尿病及其并發(fā)癥以及伴發(fā)疾病的診治都十分重要。胰島素作為糖尿病治療的一種常用藥物，與注射裝置、注射技術(shù)一起共同構(gòu)筑成注射治療的三大基石。臨床中，注射藥物治療人群相對(duì)于口服藥物人群有其特殊的情志問題，情志與治療行為是相互影響的，情志調(diào)整是基礎(chǔ)，輔以糾正注射細(xì)節(jié)，可以改善療效。本研究從中醫(yī)情志角度出發(fā)，探討《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》［2］中的心身醫(yī)學(xué)部分，以期指導(dǎo)臨床治療。溯源古中醫(yī)之消渴，雖也包含尿崩、神經(jīng)性口渴等有類似癥狀諸病，但主指糖尿病，其多有臟弱陰虛等稟賦不足，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)、精虛腎虧等因素，臨床可有多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味等表現(xiàn)［3］，病理病機(jī)雖廣涉臟腑氣血陰陽，但一般主責(zé)肝、脾、腎［3-5］。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、城市化程度提高、環(huán)境變遷、壽命延長(zhǎng)等因素，加上緊張壓力、飲食變化、身逸心勞等不良生活方式，包括糖尿病等在內(nèi)的代謝綜合征病人數(shù)量驟增，我國(guó)糖尿病病人已達(dá)1.144 億人［1］，居世界首位，但國(guó)情是人均醫(yī)務(wù)人員擁有率低、醫(yī)療資源分布不均衡、科普宣教亟待提高、民眾健康知識(shí)水平有限，疾病知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率均低。

胰島素是糖尿病治療過程中的一種常用注射藥物。從健康教育者和病人兩個(gè)角度，全球問卷調(diào)查糖尿病藥物注射技術(shù)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，胰島素不規(guī)范注射普遍存在，而以我國(guó)尤甚，導(dǎo)致療效不理想，其中也包括低血糖等問題。2011 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》，就注射裝置、技術(shù)等方面給出指導(dǎo); 2016 年進(jìn)行修訂，新版的特點(diǎn)之一就是增加了心身醫(yī)學(xué)部分的篇幅［2］，更加強(qiáng)調(diào)心理因素和注射技術(shù)對(duì)療效的影響［2-6］。

規(guī)范教育、規(guī)范就診，指導(dǎo)病人治療達(dá)標(biāo)，同時(shí)，也幫助病人走出誤區(qū)、消除恐懼、正確治療。這些指導(dǎo)與推薦會(huì)使病人得到更好的治療，并最終降低治療成本。新版指南將循證醫(yī)學(xué)結(jié)果與實(shí)踐操作標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來，呼吁廣大醫(yī)務(wù)人員提高心身醫(yī)學(xué)和規(guī)范注射意識(shí)，糾正細(xì)節(jié)問題，提高療效以使病人更多獲益。

心身醫(yī)學(xué)對(duì)應(yīng)于中醫(yī)的情志理論，中醫(yī)自古以來就非常重視情志對(duì)疾病的影響，其核心組成是七情五志與五神，七情指怒、喜、思、憂、悲、恐、驚，五志指怒、喜、思、悲、恐，五神指魂、神、意、魄、志。七情中“憂”與“驚”可以并到其相似中去，以對(duì)應(yīng)五臟五行?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言: “人有五藏化五氣，以生喜怒思憂恐”［7］，五臟化五氣主五神，五氣五神生七情五志，其以五臟化生之精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，以五臟所主之五神為神志基礎(chǔ)［7-8］，本研究情志問題主要討論七情五志部分，其簡(jiǎn)稱為“情志”。

診療注射操作等信息，通過眼、耳、鼻、舌、身意傳遞給五臟，五臟精氣運(yùn)動(dòng)變化，內(nèi)主臟腑功能，外主情志活動(dòng)。對(duì)于糖尿病胰島素注射治療人群，久病及臟，五臟精氣在病理情形下易產(chǎn)生病理情志，而病理情志反過來又會(huì)影響臟腑，形成非良性循環(huán)。正常的情志波動(dòng)所消耗之精氣可通過補(bǔ)養(yǎng)與調(diào)整而得以恢復(fù); 但是，過激過久不當(dāng)?shù)那橹荆?dāng)其所耗超過了機(jī)體的調(diào)整能力和范圍時(shí)，失衡為病，稱 “七情內(nèi)傷”。本研究主要從情志與五臟精氣相互影響的角度出發(fā)，探討糖尿病胰島素注射治療人群在情志相勝、養(yǎng)心養(yǎng)德、動(dòng)靜兼修、食療藥膳、方藥、針灸推拿等幾方面的情志調(diào)養(yǎng)問題。

1 情志相勝

糖尿病胰島素注射治療人群，病理病機(jī)一般廣泛涉及臟腑氣血陰陽，而情志又是以臟之精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，一方面，臟病常伴情志病; 另一方面，情志病亦可致臟病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以 “心藏神而為神明之用……心者，五藏六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五藏六腑皆搖”言情志之變所致氣機(jī)逆亂，而傷及臟腑。在《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》以“暴怒傷陰，暴喜傷陽”等講述七情內(nèi)傷致病，以“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝悲”［5］論情志太過而致病，并有運(yùn)用五行生克情志相勝法，撥亂反正，調(diào)養(yǎng)情志，養(yǎng)生治病，此堪稱中醫(yī)獨(dú)到之妙也。

2 養(yǎng)心養(yǎng)德

紀(jì)立農(nóng)教授在新版注射指南的序中指出，在我國(guó)，即使是醫(yī)務(wù)人員，關(guān)于注射技術(shù)對(duì)血糖影響的認(rèn)識(shí)也是有限的［2］; 事實(shí)上，關(guān)于情志對(duì)血糖影響的認(rèn)識(shí)則更加有限; 新版指南更加重視這二者對(duì)療效的影響。應(yīng)用卡片、圖片、幻燈、場(chǎng)景模擬、真實(shí)操作等具象資料，把專業(yè)知識(shí)技能與情志對(duì)治融入于互動(dòng)式情境教育［9］，提高健康教育的水平和解決實(shí)際問題的效率，教學(xué)相長(zhǎng)，夯實(shí)基本功，針對(duì)各方面知識(shí)盲點(diǎn)，不斷學(xué)習(xí)，增加知識(shí)儲(chǔ)備，建立良好情志的知識(shí)支持系統(tǒng); 必要時(shí)及時(shí)推薦給專業(yè)人員協(xié)助解決，建立專家支持系統(tǒng); 使用恰當(dāng)?shù)恼Z言模式詢問、解釋，及時(shí)識(shí)別情志問題，對(duì)癥管理，以期心安神寧。

重視情志問題，切實(shí)將指南中指導(dǎo)的情志照護(hù)轉(zhuǎn)化到實(shí)際工作、生活中。積極宣導(dǎo)合理的治療方案與良好的血糖管理預(yù)期帶來的種種短期、長(zhǎng)期臨床獲益，如提高生活質(zhì)量等。正確言傳身教，規(guī)范教習(xí)，將正確認(rèn)識(shí)、良好愿景與積極心態(tài)傳遞出來。

需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于易遺忘的老人，杜絕責(zé)備，努力幫助其養(yǎng)成核對(duì)用藥并記錄日記的習(xí)慣，盡最大可能避免漏用或重復(fù)用藥。及早識(shí)別失智病人，盡早應(yīng)用多種醫(yī)療手段干預(yù)治療，以逆轉(zhuǎn)、延緩失智的進(jìn)展。關(guān)注失能老人的情志調(diào)治，定期輔以心理疏導(dǎo)，及時(shí)識(shí)別負(fù)面情緒，鼓勵(lì)樹立信心，建立積極心態(tài)，關(guān)注其心理健康。

從安全注射的角度解讀指南，既要滿足病人的安全醫(yī)療，又要落實(shí)醫(yī)務(wù)人員、公眾及環(huán)境的安全問題。使用后的注射針頭屬于醫(yī)療污染銳器，處理不當(dāng)會(huì)傷及他人、污染環(huán)境。廣泛宣導(dǎo)污染銳器針刺傷可能引發(fā)血源性病原體［如乙型肝炎病毒( HBV) 、丙型肝炎病毒( HCV) 、艾滋病病毒( HIV) 及梅毒等］感染，且這種風(fēng)險(xiǎn)可能通過不當(dāng)棄置的針頭傳遞給下游人員，包括環(huán)衛(wèi)人員、拾荒者、甚至家屬等普通人群。注射完成后，應(yīng)立即將針頭從注射器上取下來，置入專用的廢棄銳器收集桶。如果沒有，可用有蓋的硬殼瓶罐替代，安全保存，待收集到足夠數(shù)量后交給醫(yī)務(wù)人員，再移送到專用廢棄銳器收集桶，集中銷毀。這種仁者愛人的博愛心、公德心，亦是養(yǎng)生護(hù)生?！秲?nèi)經(jīng)》曰: “志閑而少欲，心安而不懼……美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕”，恬淡寡欲，讀古圣賢書，聽圣賢教誨，恭敬踐行。養(yǎng)生，實(shí)乃養(yǎng)心養(yǎng)德也。

3 動(dòng)靜兼修

帶著不良的情緒、不安的心神修習(xí)內(nèi)家功，無益;平和自然的心態(tài)，心安神寧方可內(nèi)調(diào)氣血。病理情志時(shí)，可選擇散步、跆拳道等，以健脾疏肝解郁?！秲?nèi)經(jīng)》曰“形勞而不倦”，按時(shí)節(jié)適度勞逸以養(yǎng)生護(hù)生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈费浴捌鹁佑谐！?，符“四時(shí)五藏陰陽”; 《靈樞·本神》云: “智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒溫，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)柔剛。如是則僻邪不至，長(zhǎng)生久視”。人之陰陽與自然之陰陽相應(yīng)，天人合一乃養(yǎng)生之道也。老子有“靜為躁君”之哲言，坐忘以靜養(yǎng)心神，心靜則神安。動(dòng)以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神，動(dòng)靜互寓，形神兼養(yǎng)。

4 食療藥膳與方藥

一般來講，五臟和則情志易和，五臟病則情志易病。四診合參，評(píng)估五臟精氣充足與否及運(yùn)化狀態(tài)，調(diào)治臟腑，以從根本上調(diào)治情志，無疑是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)之一。比如，肝腎陰虛，焦慮發(fā)怒，可治以滋水涵木、滋陰柔肝之法; 脾肺氣虛，瘀滯不通，肝郁化火，過度焦慮，可酌用培土生金之法; 肝郁氣滯，抑郁惱怒，可治以疏肝健脾養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之逍遙丸，苔黃加丹梔以清火; 脾虛之便細(xì)或溏，舌胖齒痕，憂思心重，可予益氣補(bǔ)血健脾養(yǎng)心之歸脾丸等，辨證施治。

5 針灸推拿等

望聞問切，辨證、辨病、辨經(jīng)絡(luò)，施以按摩、推拿、針灸等措施，比如，取少陽厥陰，以和陰陽、疏肝解郁，通調(diào)一身之氣機(jī)與代謝; 取陽明太陰，以顧護(hù)腸胃肺脾，活血化瘀，通調(diào)氣血，補(bǔ)養(yǎng)后天，以滋先天; 取太陽少陰，以分清別濁、固護(hù)藩籬衛(wèi)表，養(yǎng)腎固本，調(diào)水火以成既濟(jì)之象。

6 小 結(jié)

善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，而后醫(yī)其未病。諸多疾病，除先天因素，多有情志因素?fù)诫s。情志傷，則郁火痰濕飲毒內(nèi)生外客，百病皆至，諸如，包括糖尿病在內(nèi)的代謝綜合征等證紛呈。據(jù)臨床證候、經(jīng)絡(luò)診察等四診信息，恰當(dāng)運(yùn)用生克制化情志相勝諸法，調(diào)整心態(tài)，辨臟腑辨經(jīng)絡(luò)、施以針?biāo)幍日{(diào)治臟腑以化情志之偏。