徐浩教授辨治胸痹心痛病經(jīng)驗(yàn)舉隅

徐浩教授現(xiàn)為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)，全國第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，從事臨床、科研、教學(xué)工作近20年。徐浩教授潛心研讀中醫(yī)經(jīng)典，博采眾長，遣方用藥獨(dú)到，在治療胸痹方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富[1]，現(xiàn)將徐浩教授對(duì)胸痹心痛病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及中醫(yī)辨治胸痹心痛病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

胸痹心痛病多發(fā)生于中老年人，是威脅中老年人生命健康的重要疾病之一。近年來不健康的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致本病的發(fā)病有逐年增加的趨勢(shì)，因此越來越引起人們的重視。本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，臨床表現(xiàn)及病理變化復(fù)雜，而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后等方面優(yōu)勢(shì)明顯，因而受到廣泛的關(guān)注。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中的胸痹心痛是以發(fā)作性或持續(xù)性胸部悶痛，短氣，甚則胸痛徹背，喘不得臥為主癥的一種疾病。胸痹與西醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、心肌梗死等疾病臨床表現(xiàn)相符，關(guān)系密切。

漢代張仲景最先提出“胸痹”的病名，在《金匱要略》一書中進(jìn)行了專篇論述，把本病的病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，陰乘陽位形成本病。胸痹輕者多為胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機(jī)，臨床表現(xiàn)為胸悶、短氣，呼吸不暢，心前區(qū)、背部肩胛間區(qū)刺痛、隱痛、絞痛，持續(xù)時(shí)間短暫；重者為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機(jī)痹阻，表現(xiàn)為喘息不得臥，痛徹肩背，持續(xù)不緩解。其病位以心為主，但其發(fā)病多與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。虛為氣血陰陽的虛衰，尤以氣虛、陽虛多見，心、肝、脾、腎虧虛，心脈失養(yǎng)；實(shí)為血瘀、氣滯、寒凝、痰飲等病理產(chǎn)物痹阻胸陽，阻滯心脈，其中又以血瘀、痰濁多見。目前血瘀是公認(rèn)的重要病因病機(jī)之一。徐浩教授認(rèn)為以上病因病機(jī)可同時(shí)并存，交互為患、相兼為病。病機(jī)之間可相互轉(zhuǎn)化，復(fù)雜多變，可因虛致實(shí)，亦可因?qū)嵵绿?，臨床上必須根據(jù)癥候變化，詳查細(xì)辨。他認(rèn)為在胸痹發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主。并根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論對(duì)“瘀”“毒”的認(rèn)識(shí)，從相關(guān)文獻(xiàn)資料中歸納“瘀”“毒”致病的臨床表征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的研究及對(duì)冠心病病理生理改變認(rèn)識(shí)的不斷更新，審證析因，提出“瘀毒致變”引發(fā)急性心血管事件的假說，認(rèn)為患病日久，遷延不愈可致痰瘀蓄積致毒，損傷心氣血脈，邪毒日久不去，瘀滯于內(nèi)，心脈不利?！梆觥薄岸尽辈∫蛟谛乇灾虏∵^程中互結(jié)、從化，互為因果，形成惡性循環(huán)[1-4]。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

在胸痹的治療中，徐浩教授總是以治病必求于本為準(zhǔn)則，立足于整體，細(xì)審五臟氣血陰陽之不足，氣血兼顧，寒熱并用，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，以取良好效果?？傮w治療原則為先治其標(biāo)，后治其本，根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次及轉(zhuǎn)化，審度證候虛實(shí)偏重，兼顧同治。本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡臟腑氣血陰陽之不足，治以溫補(bǔ)陽氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰養(yǎng)血等法。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，根據(jù)其氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻、陰寒凝滯、瘀毒互結(jié)的不同，分別治以活血理氣、泄?jié)峄硖怠⑿翜赝?、活血化瘀清熱解毒?/p>

2.1 氣血兼顧 徐浩教授認(rèn)為現(xiàn)代人生活壓力大，飲食起居不規(guī)律，肝脾不和、氣血失調(diào)在胸痹心痛發(fā)病中具有重要作用?；谥嗅t(yī)理論“氣為血帥，血為氣母”“氣行血行，氣滯則血凝”，肝郁氣滯則血瘀水停，脾虛運(yùn)化無權(quán)，水液代謝失調(diào)產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，氣郁、痰濁、瘀血互為因果，故調(diào)氣活血是治療的關(guān)鍵。臨證時(shí)常于活血方中配伍氣分藥調(diào)暢氣機(jī)，以更好地發(fā)揮祛瘀作用。經(jīng)過藥頻統(tǒng)計(jì)[5]，常用藥物為丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、炙黃芪、川牛膝、柴胡、郁金、枳殼、葛根等。常用處方為：枳殼、延胡索、葛根、柴胡、桔梗；柴胡、丹參、川牛膝、生地、枳殼、桔梗；川芎、桃仁、赤芍、炒白術(shù)、桔梗、枳殼。體現(xiàn)了徐浩教授在胸痹心痛的治療中重視氣血、擅用行氣活血止痛的治法。

2.2 痰瘀同治 津血同源，瘀生于血，痰生于津，痰瘀相關(guān)。痰與血同屬于陰，其性黏滯，易于膠結(jié)凝固。在病理狀態(tài)下，津凝成痰，血滯成瘀，痰聚致血行瘀阻，血凝致痰濕內(nèi)生，二者相互膠著，致心脈痹阻，發(fā)為胸痛。徐浩教授認(rèn)為胸痹實(shí)證中痰瘀互結(jié)證多見，尤其是老年人陰陽俱虛，代謝失調(diào)，胸陽不振，津液不能蒸化，血行緩慢瘀滯，痰濁血瘀更為多見。在臨證過程中常將祛痰化濕與活血化瘀相結(jié)合，痰瘀并治，推崇岳美中老中醫(yī)之變通血府逐瘀湯，善于以瓜蔞薤白半夏湯加減化痰宣痹通陽；以血府逐瘀湯加減活血化瘀。在治療過程中，注意掌握病情發(fā)展變化的趨勢(shì)，注意寒熱轉(zhuǎn)化。寒痰者，用溫化寒痰法，常用法半夏、桂枝、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志等。痰熱者，用清熱化痰法，常用瓜蔞、黃芩、郁金、膽星、竹茹、梔子等。徐浩教授在治療痰瘀互結(jié)型胸痹時(shí)，根據(jù)痰、瘀程度的輕重，有所側(cè)重，靈活選方用藥。對(duì)血瘀較重者，加強(qiáng)活血化瘀力度，多用丹參、三七、延胡索、丹皮等，對(duì)痰濕重者，則重用化痰祛濕之品，并學(xué)習(xí)陳可冀院士經(jīng)驗(yàn)，常選用具有痰瘀同治作用的藥物如大黃、南星、菖蒲、郁金、香附、蒲黃、水蛭、益母草、澤蘭、薤白、旋復(fù)花、羌活等。

2.3 寒熱并用 寒熱并用是仲景遣方用藥的一大特色，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的基本特點(diǎn)和三因制宜、調(diào)理陰陽的治病求本原則，成為臨床廣泛應(yīng)用的有效治法。戴北山在《廣溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸昂疅岵⒂弥^和”。因此，寒熱并用當(dāng)屬為八法中的“和”法。臨床許多疾病往往具有多元性、復(fù)雜性、頑固性等特點(diǎn)，《傷寒論》寒熱并用的組方思想無疑為提高難治病臨床療效提供了新思路。徐浩教授臨床治療胸痹心痛病，對(duì)于病情復(fù)雜、寒熱錯(cuò)雜的病人，常用桂枝、附子、薤白等溫藥與金銀花、連翹、丹皮、夏枯草等寒涼藥并用，以調(diào)和陰陽，其相反相成的配伍可以發(fā)揮破結(jié)開瘀之功，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊亦有很好的效果。常用處方[5]連翹、桂枝、三七粉、柴胡、郁金五味藥，體現(xiàn)了徐浩教授寒熱并用的治法。

2.4 活血解毒 徐浩教授認(rèn)為瘀血、痰飲既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰與瘀長期蘊(yùn)結(jié)，日久蘊(yùn)熱生毒，毒可致瘀，瘀可化毒，即所謂“變從毒起，瘀從毒結(jié)”。熱毒為毒的主要存在方式，但痰、濕、濁、寒之邪兼夾日久不去，正衰邪盛，亦可從化為毒。痰瘀毒互結(jié)的理論，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與炎癥相關(guān)相吻合。徐浩教授通過對(duì)冠心病病人瘀毒舌象表征的研究，發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈色紫紅、青舌(含襯青舌和青紫舌)可作為“瘀毒”的重要臨床表征之一。苔質(zhì)由黏膩轉(zhuǎn)為垢膩、燥膩也可能是“化毒”的關(guān)鍵臨床表征，舌色、舌質(zhì)、苔質(zhì)等舌象表征的表現(xiàn)和變化特點(diǎn)可作為穩(wěn)定期冠心病病人“瘀毒”轉(zhuǎn)化及心血管事件發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。徐浩教授用活血解毒法治療“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”的高危胸痹病人，常用兼有活血解毒作用的酒大黃、虎杖；配伍活血化瘀藥與清熱解毒藥(如黃連、黃芩、金銀花、連翹、梔子等)，或應(yīng)用兼具清熱、涼血、活血作用的赤芍、丹皮、生地、玄參等；熱毒易化燥傷陰，臨床常配伍生地、麥冬等滋陰之品。針對(duì)兼夾痰、濕、濁、寒諸邪，從化為毒者，在活血化瘀治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)祛痰、利濕、 化濁、散寒等祛邪之力。徐浩教授認(rèn)為寒熱并用攻補(bǔ)兼施，可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽失衡，提高自身抗病愈病能力，扶正以托毒祛邪。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，男，67 歲。主因“間斷心前區(qū)不適、憋悶2月”于2017年5月22日初診。病人于2月前活動(dòng)后心前區(qū)憋悶，于阜外醫(yī)院行冠脈造影提示前降支(LAD)開口60%狹窄，左回旋支(LCX)近段60%狹窄，右冠狀動(dòng)脈(RCA)管壁不規(guī)則，開口90%狹窄，于RCA開口植入支架1枚，術(shù)后規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防治療，病人仍有心前區(qū)不適。心電圖：竇性心律，正常心電圖；超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能輕度減低；否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。就診時(shí)癥見：時(shí)有胸悶、刺痛，心前區(qū)脹痛，持續(xù)時(shí)間不固定，時(shí)有脅間按痛，口干略口苦，乏力，怕冷，汗出正常，夜尿2～3次，大便調(diào)。舌淡胖，苔黃微膩，脈弦細(xì)緩。處方如下：瓜蔞皮30 g，薤白15 g，法半夏10 g，丹參15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，延胡索15 g，桂枝10 g，三七粉3 g(沖)，生黃芪15 g，莪術(shù)10 g，黃芩10 g。14劑，每日1劑，水煎服。二診(2017年6月5日)：胸痛、憋悶顯減，較前有力，現(xiàn)痰多，夜眠欠安。舌暗，苔白黃膩，脈弦細(xì)緩。上方加橘紅10 g、茯神30 g，14劑，每日1劑，水煎服。三診(2017年6月19日)：藥后癥減，腹脹腸鳴矢氣，大便不成形，黏膩，痰減少，舌淡紅略暗，苔黃白略厚膩，脈弦細(xì)滑。上方加炒白術(shù)15 g、川芎15 g，14劑，每日1劑，水煎服。四診(2017年7月3日)：已無明顯不適，舌淡紅，苔黃白，脈弦細(xì)滑，上方繼服14劑后，停藥觀察。后隨訪3月，病人未現(xiàn)明顯胸悶、胸痛等不適。

按：本病人時(shí)有胸悶、刺痛，心前區(qū)脹痛，口干略口苦，怕冷，舌淡胖，苔黃微膩，脈弦細(xì)緩，徐浩老師認(rèn)為此為心陽不振，痰瘀痹阻，兼肝氣郁滯，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。病人年事已高，心陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機(jī)，則見胸痛，乏力，怕冷，舌淡胖，脈弦細(xì)緩，痰濁中阻則見痰多，苔膩；痰濕內(nèi)生，痰阻脈絡(luò)，心脈痹阻，不通則痛，則見胸悶、胸部刺痛。痰瘀阻滯氣機(jī)，肝郁氣滯，氣郁化火，則見脅部脹痛，口干口苦，苔黃。治以宣通心陽，化痰活血，疏肝理氣。方中以桂枝、薤白宣通心陽；法半夏、瓜蔞皮、枳殼健脾化痰理氣寬胸；丹參、三七、莪術(shù)活血通絡(luò)；生黃芪補(bǔ)益心脾之氣；柴胡、枳殼疏肝理氣；延胡索散瘀活血止痛；柴胡、黃芩舒暢氣機(jī)，清泄少陽之郁熱。二診痰多，眠欠安，加橘紅化痰理氣，茯神養(yǎng)心安神。三診腹脹，大便黏膩，加炒白術(shù)健脾化痰理氣，加川芎理氣活血。全方宣通心陽，化痰活血，疏肝理氣，則胸痹得愈。