益氣法治療圍生期心肌病1例報(bào)道

李 冬，李 巖，林 謙

圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)以急性心力衰竭起病或出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病樣改變，是心力衰竭的一個(gè)特殊類型。此類病人既往無基礎(chǔ)性心臟病，妊娠及產(chǎn)后循環(huán)血量、激素的急劇變化可能是此類疾病的病因。林謙教授師從著名中西醫(yī)結(jié)合學(xué)家廖家楨先生，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)20余年，繼承了廖先生的氣血學(xué)說，運(yùn)用益氣活血法治療心內(nèi)科疾病，每有確效，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸從師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將林謙教授應(yīng)用益氣法治療圍生期心肌病驗(yàn)案1例報(bào)道如下。本案病人圍生期心肌病診斷明確，經(jīng)單純西藥治療效果不佳，林謙教授以益氣法為主治療4月余，療效顯著。

1 資 料

病人，女，30歲。于2017年2月11日至中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院急診室就診，診斷“圍生期心肌病、心臟擴(kuò)大、心功能4級”，2月12日收住阜外醫(yī)院ICU，2月12日至26日于ICU住院治療，出院診斷為“圍生期心肌病、心臟擴(kuò)大、心律失常(竇性心動(dòng)過速)、心功能3級、高脂血癥”。2月20日胸片示兩肺淤血，肺動(dòng)脈段凸出，左室明顯增大；2月23日心臟超聲示：左心功能明顯減低，左心房內(nèi)徑(LA)39 mm，左心室內(nèi)徑(LV)59 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30%。出院時(shí)服藥情況：螺內(nèi)酯片20 mg，每日1次；呋塞米片40 mg，隔日1次(單日服)；托拉塞米片20 mg，隔日1次(雙日服)；氯化鉀緩釋片1.0 g，每日3次；地高辛片0.125 g，每日1次；卡維地洛片12.5 mg，每日2次；輔酶Q10片10 mg，每日3次；鹽酸曲美他嗪片20 mg，每日3次；復(fù)合維生素B片，2片，每日3次。

2017年3月4日初診，來診時(shí)自覺胸悶，疲乏，無法正常生活工作；時(shí)有心前區(qū)刺痛，無喘憋，納眠、二便可；血壓104/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率76次/min，律齊。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。診為胸痹，辨證為氣虛血瘀。治法：益氣活血。處方：太子參30 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，益母草15 g，豬茯苓各15 g，澤蘭瀉各15 g，郁金10 g，磁石30 g先下，遠(yuǎn)志10 g，生山楂30 g；7劑水煎服日二次。1周后復(fù)診，諸證減輕。治法不變，處方：黨參15 g，生黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，益母草15 g，薤白10 g，姜黃10 g，磁石30 g先下，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g。7劑水煎服日2次。2017年4月1日復(fù)診，訴活動(dòng)后仍有胸悶、左肩部酸痛，疲乏減輕，畏寒。納眠、二便可；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。3月29日復(fù)查心臟超聲：左室正常高限伴收縮功能減低，LA 18 mm，LV 52 mm，LVEF 36.5%。處方：黨參15 g，生黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，益母草15 g，薤白10 g，姜黃10 g，桂枝10 g，赤白芍各15 g，葛根15 g，磁石30 g先下，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，補(bǔ)骨脂10 g，山萸肉10 g。10劑水煎服日2次。

2017年5月13日復(fù)診，胸悶、疲乏感消失，納眠可，二便調(diào)，偶有背部緊縮感，無其他明顯不適；血壓80/55 mmHg，心率85次/min，律齊；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。4月30日超聲心動(dòng)圖示：LA 26 mm，LV 50 mm，LVEF 48%。處方：黨參15 g，生黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，益母草15 g，桂枝6 g，赤白芍各15 g，炙甘草10 g，葛根30 g，磁石30 g(先下)，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，砂仁6 g后下。14劑水煎服日2次。

上方加減治療兩月余。2017年7月27日復(fù)診，諸證悉除；血壓95/70 mmHg，心率84次/min，律齊；舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。7月9日阜外醫(yī)院復(fù)查超聲心動(dòng)：LVEF 61%。處方：黨參15 g，生黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，姜黃10 g，桂枝6 g，赤白芍各15 g，炙甘草10 g，葛根30 g，磁石30 g先下，遠(yuǎn)志10 g。14劑水煎服。余以上方加減鞏固治療，病人生活、工作如常人。

2 討 論

2.1 PPCM的定義 PPCM以急性心力衰竭起病或出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病樣改變，發(fā)病時(shí)間局限在妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，既往無心血管系統(tǒng)疾病史，這種特殊的心臟疾病稱為圍生期心肌病[1]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)目前傾向于下列3條[2]：①臨床于妊娠最后1個(gè)月或分娩后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭；②上述心力衰竭病人無確切病因；③妊娠延至分娩前1個(gè)月仍未能顯示其存在基礎(chǔ)心臟病變；④超聲心動(dòng)圖顯示LVEF或平均短縮率降低，并符合左心室收縮功能不全(LVEF<45%)。PPCM對于孕產(chǎn)婦的生存及生活質(zhì)量的危害是巨大的，同時(shí)，也是產(chǎn)科、心內(nèi)科及ICU重癥監(jiān)護(hù)等各學(xué)科領(lǐng)域共同關(guān)注的重要問題之一。

2.2 PPCM的診斷 1971年Demakis等首次定義PPCM及其診斷標(biāo)準(zhǔn)：在既往無基礎(chǔ)性心臟病和明確心力衰竭病因基礎(chǔ)上，妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心功能不全，且超聲心動(dòng)圖提示左室心功能不全[2]。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)定義本?。孩貾PCM為妊娠晚期或產(chǎn)后出現(xiàn)心功能不全的特發(fā)性心肌病；②主要表現(xiàn)為左室收縮功能障礙所致的心功能不全；③LVEF<45%，伴或不伴左室擴(kuò)張；④無引起心力衰竭的其他疾病。中國PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病時(shí)間上存在一定差異，發(fā)病時(shí)間定為妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，余與國際標(biāo)準(zhǔn)相似。

2.3 PPCM的治療 PPCM與其他心力衰竭的常規(guī)治療基本相同。圍生期心肌病的急性期治療應(yīng)給予吸氧、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等[3]。給予藥物治療時(shí)必須充分考慮到這些藥物在妊娠和哺乳期的安全性并嚴(yán)密監(jiān)測可能發(fā)生的不良反應(yīng)。利尿劑可以有效減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，緩解肺淤血和肺水腫及周圍組織水腫。同時(shí)在妊娠和哺乳過程中應(yīng)用氫氯噻嗪和呋塞米是安全的，而過度利尿會(huì)導(dǎo)致子宮供血不足和孕婦代謝性酸中毒[4]，因此大量使用利尿劑需監(jiān)測血壓、動(dòng)脈血?dú)夥治?，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。螺內(nèi)酯目前缺少其安全性的循證證據(jù)，建議妊娠期PPCM病人慎用。洋地黃類強(qiáng)心藥地高辛在孕期使用是安全的[5]，孕產(chǎn)婦地高辛敏感性較高，易出現(xiàn)洋地黃中毒，需監(jiān)測地高辛濃度。PPCM伴血壓偏低者應(yīng)首選多巴胺、多巴酚丁胺等非洋地黃類藥物。硝酸甘油在妊娠期心力衰竭中被廣泛使用。硝普鈉代謝產(chǎn)物硫酸鹽和氰化物可在胎兒體內(nèi)積聚[6]，因此妊娠期PPCM病人應(yīng)慎用。非洛地平和氨氯地平兩種鈣離子拮抗劑可用于心力衰竭治療，但會(huì)伴有子宮灌注不足，妊娠期應(yīng)慎用[7]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARB)可拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌，控制心室重構(gòu)[8]，但二者對胎兒有致畸作用，且增加新生兒無尿性腎衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)，禁用于妊娠期。β-受體阻滯劑相對安全，但不建議孕期長期服用。

2.4 PPCM的預(yù)后 多數(shù)PPCM病人經(jīng)系統(tǒng)抗心力衰竭治療后癥狀可明顯緩解，經(jīng)系統(tǒng)治療后30%的PPCM病人可完全治愈[9]，其預(yù)后好于其他類型心肌病。大部分PPCM病人在產(chǎn)后3～6個(gè)月恢復(fù)左室收縮功能。其預(yù)后受多因素影響，如左室收縮功能、心功能分級、多胎妊娠、種族等，但主要與發(fā)病時(shí)左室收縮功能相關(guān)。出院后應(yīng)在產(chǎn)后6周和6個(gè)月，此后每年進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查以監(jiān)測疾病有無進(jìn)展[10]。

2.5 PPCM的中醫(yī)治療 林謙教授認(rèn)為：“心者生之本，神之變也”“心為五臟六腑之大主”，主陽氣，主血脈，心氣旺盛則可鼓動(dòng)血液在脈管中周流不息，以供養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，則精神充沛，精力旺盛；心氣不足，則鼓動(dòng)無力，五臟六腑失其所養(yǎng)，則臟腑組織機(jī)能減退，故出現(xiàn)疲乏無力，少氣、懶言、精神不振等癥狀。在心氣虛證治療中強(qiáng)調(diào)氣對血的推動(dòng)作用，通過補(bǔ)益心氣，使其恢復(fù)帥血運(yùn)行之功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PPCM根據(jù)病人主訴癥狀不同，可歸屬胸痹、喘證、心悸、水腫等范疇，病位在心，可累及肺、脾、腎三臟，病機(jī)主要為心氣虛，運(yùn)血無力，心血瘀阻，脾腎陽氣不足，運(yùn)化失司，水飲凌心射肺，發(fā)為本病。妊娠期間母體生理變化主要是臟腑、經(jīng)絡(luò)的陰血下注沖任，以養(yǎng)胎元。該病人年過四七之?dāng)?shù)，素體虛弱，心氣不足，加之胎兒消耗，氣虛更甚；氣虛推動(dòng)不利，肢體失于濡養(yǎng)故見疲乏，帥血不利，停而為瘀，痹阻胸中陽氣，胸陽不振，發(fā)為胸痹之病。舌為心之苗，心血瘀滯故見舌質(zhì)暗紅；心氣推動(dòng)無力故脈細(xì)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為PPCM血流動(dòng)力學(xué)改變：妊娠狀態(tài)下，雌激素、醛固酮等血清水平升高，可引起鈉水潴留，使妊娠期血容量明顯升高。分娩時(shí)子宮收縮可使大量血液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，使血容量進(jìn)一步增加，且分娩過程中屏氣用力，可使心排血量及肺動(dòng)脈壓力升高，同時(shí)產(chǎn)后子宮迅速回縮，腹內(nèi)壓迅速下降，血竇中大量血液及下腔靜脈血液回流進(jìn)入心臟，整體血容量于產(chǎn)后再次升高。妊娠末期及分娩后血容量均升高，且產(chǎn)后升高明顯，因此產(chǎn)后心臟前負(fù)荷的明顯升高更容易出現(xiàn)心力衰竭。本案中病人產(chǎn)后出現(xiàn)心力衰竭癥狀，結(jié)合超聲心動(dòng)及既往病史，PPCM診斷明確。

治療方面，本病人外院治療應(yīng)用大量利尿劑、強(qiáng)心藥、β受體阻滯劑及改善心肌能量代謝藥物，并于ICU治療后心功能由治療前的Ⅳ級略有改善，但心臟大小、射血分?jǐn)?shù)等超聲心動(dòng)指標(biāo)及癥狀改善不明顯，因而在原有治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。重用黃芪、太子參、黨參等益氣藥物為君藥補(bǔ)益心氣，以當(dāng)歸、丹參、赤芍、川芎等養(yǎng)血活血藥物為臣藥，佐以茯苓、白術(shù)等健脾行氣藥物使補(bǔ)而不滯，根據(jù)癥狀加用磁石、遠(yuǎn)志等藥物安神養(yǎng)心，共奏益氣活血之功。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥物可以通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)提高心肌收縮力，通過調(diào)節(jié)心肌能量代謝物質(zhì)含量及能量物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式改善心肌細(xì)胞能量代謝，最終治療心力衰竭。

林謙教授指出，圍生期心肌病是心力衰竭中一個(gè)特殊的類型，臨床更常見到的高血壓、心律失常、冠心病引起的各種心臟擴(kuò)大及特發(fā)擴(kuò)張型心肌病，或伴有心功能不全癥狀的病人，通過益氣活血治療均能起到明顯緩解癥狀、改善心功能、提高生活質(zhì)量的效果。心氣虛證的著名中西醫(yī)結(jié)合學(xué)家廖家楨教授在德國期間就曾應(yīng)用大劑量補(bǔ)氣藥物成功治療一位嚴(yán)重心力衰竭等待心臟移植的病人。中醫(yī)治療關(guān)鍵在于辨證論治，辨證準(zhǔn)確，選方得當(dāng)，效如桴鼓。