吳偉教授基于“心腎相關(guān)”理論治療高血壓伴失眠的經(jīng)驗

李先隆，吳 彤，鹿 金，李俊龍，吳 偉

高血壓伴失眠是一種常見的臨床表現(xiàn)。一方面，高血壓本身會引起失眠。有研究表明，與正常人相比，高血壓病人失眠患病率高達40%～60%[1-4]，特別是入睡困難的病人明顯增多，覺醒次數(shù)也增多，睡眠持續(xù)時間更短，睡眠質(zhì)量較差[5]。另一方面，失眠可導致高血壓病情加重，血壓控制率降低。Lewis等[6]對1998年—2013年205 740次失眠報告的隊列資料進行研究，結(jié)果表明，長期失眠可使高血壓發(fā)病風險增加2倍。因此臨床上對高血壓伴失眠的治療，既要控制血壓，也要改善睡眠質(zhì)量。西醫(yī)在降壓及改善睡眠方面療效確切，但在改善病人癥狀及降低對安眠藥的依賴性方面不夠理想，而中醫(yī)藥治療高血壓在降壓的同時可以改善睡眠癥狀[7]。吳偉教授臨床上對高血壓伴失眠的治療見解獨特，筆者有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將吳偉教授基于國醫(yī)大師鄧鐵濤教授“心腎相關(guān)”理論治療高血壓伴失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

高血壓病屬于中醫(yī)學“眩暈”的范疇。吳偉教授推崇明代張景岳“無虛不作眩”的觀點，認為高血壓的病位在肝、腎兩臟，根源在腎，可涉及心脾，其主要病機是肝腎虧虛，陰陽失衡[8]。高血壓病多見于中老年人，緣病人年老，臟腑漸虧；或長期精神過度緊張或受不良刺激，或先天不足或房勞過度耗傷腎精；或因長期服用中西醫(yī)降壓藥物，引起藥毒傷腎；肝腎虧虛，虛陽上越或水不涵木，肝陽上亢，引發(fā)高血壓；腎虛則髓海不足而眩暈；腎陰不足，日久傷陽，又可致陰陽兩虛。

失眠屬中醫(yī)學“不寐”的范疇。吳偉教授認為失眠多因飲食不節(jié)、情志失常、勞倦思慮過度及病后、年邁體虛等導致心神失養(yǎng)，神不守舍；其病理變化總屬陰衰陽盛，陰陽失交[9]。心主神明，失眠的病位主要在心，與肝、腎密切相關(guān)。肝血不足，陰不制陽，肝陽亢盛，易擾亂心神，神不安則夜難寐；腎精虧虛，心無腎陰之滋則火熾，心腎不交，則發(fā)為失眠。

吳偉教授認為人是一個有機的整體，高血壓與失眠二者病機密切相關(guān)，相互影響，互為因果。高血壓伴失眠的病位主要在心、肝、腎三臟，其主要病機以肝腎陰虛為主，兼有心神失養(yǎng)、心火亢盛。

2 辨證論治

2.1 辨病為先，病證結(jié)合 吳偉教授強調(diào)現(xiàn)代中醫(yī)臨床實踐當以辨病為先，在辨病的基礎(chǔ)上進一步辨證，這種臨床思維模式有利于把握疾病基本發(fā)展規(guī)律，揭示疾病的本質(zhì)，簡化診斷和治療[10]。因此，對高血壓伴失眠的治療，要從血壓管理、睡眠調(diào)節(jié)兩個方面著手。第一，在血壓管理方面：吳偉教授認為，腎為先天之本，腎中陰陽為一身陰陽之根，通過調(diào)補肝腎，可以達到平衡陰陽、加強降壓、減少并發(fā)癥的效果。在遣方用藥上，吳偉教授推崇清代名醫(yī)徐靈胎“病必有主方，一方必有主藥”的用藥習慣，并指出強調(diào)主方并非是以一方統(tǒng)治某一病，而是謹守病機，知常達變。自擬補腎降壓方(桑寄生30 g，女貞子、墨旱蓮、淫羊藿、仙茅、巴戟天、澤瀉、益母草、豨薟草各15 g、地骨皮20 g)，隨證加減，應(yīng)用于各型高血壓病的治療，療效確切。第二，在睡眠調(diào)節(jié)方面：吳偉教授認為應(yīng)當首辨虛實，虛證多屬陰精不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，癥見面色無華，神疲乏力，少氣懶言，心悸怔忡，失眠健忘等；實證為邪熱擾

心，動搖心神，神宅不安，癥見心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤等。治療當以“實則瀉之”“虛則補之”為原則，根據(jù)“心主神明”理論，配合安神定志。而高血壓所致的失眠，主要以肝腎陰虛為主，兼有心神失養(yǎng)、心火亢盛，因此治療時必當補虛瀉實同用。吳偉教授謹守高血壓失眠“陰虛陽亢”病機，結(jié)合膏方長于整體調(diào)理、藥效平穩(wěn)等特點，以滋陰養(yǎng)血、寧心安神為法，酌加疏肝解郁、清熱除煩之品，以《金匱要略》治療“虛勞、虛煩不得眠”的酸棗仁湯為底方，自擬酸棗安神膏(主要組成：酸棗仁、石斛、黃芩、五味子各54 g，知母、郁金、竹茹、白芍各60 g，生地黃、熟地黃各90 g，茯苓、山藥、玉竹、天冬、麥冬、雞血藤、丹參、化橘紅、合歡皮各105 g，浮小麥150 g，燈芯草15 g，龜甲膠10 g，黑豆衣20 g等)應(yīng)用于臨床高血壓伴失眠病人的治療，療效頗佳，值得進一步研究和挖掘。

2.2 中西結(jié)合，相得益彰 吳偉教授認為，對于疾病的治療，中西醫(yī)各有長處和不足。首先，在控制血壓方面，西醫(yī)見效快，療效確切。常用的五大類降壓藥物，如利尿劑尤其適合治療老年高血壓等，可降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ARB/ACEI)通過阻斷腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)發(fā)揮降壓效應(yīng)，具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用；β受體阻滯劑既可抑制交感興奮，減慢心率，降低心肌耗氧量，又可防止心肌重構(gòu)；鈣離子拮抗劑通過松弛血管平滑肌、擴張血管而降壓，效果明確，個體差異小，控制血壓達標率高。因此，合理選用西藥降壓，有利于提高血壓控制率。但長期服用單靶點拮抗性西藥降壓會導致電解質(zhì)紊亂、糖脂尿酸代謝異常、肝腎功能損害、性欲減退、水腫、干咳等副作用。雖然中藥作用緩和，但中藥復(fù)方含多味中藥，單味藥又含有多種成分，具有適應(yīng)多樣性，因此可作用于多因素、多環(huán)節(jié)、多途徑，而且副作用少，更能提高其生活質(zhì)量[7]。對高血壓的治療，在辨病的基礎(chǔ)上辨證運用中藥，既可以協(xié)同降壓，減少西藥用量；又可以改善性功能減退、夜尿頻多、水腫、干咳等臨床癥狀，降低西藥的毒副作用，提高病人生活質(zhì)量；還可以通過整體調(diào)節(jié)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，糾正糖脂尿酸代謝，保護靶器官，達到既病防變的效果。其次，在改善睡眠方面，常用的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥，如艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮等可改善病人的入睡困難，增加總睡眠時間，提高病人睡眠質(zhì)量，但容易成癮、宿醉反應(yīng)明顯，停藥后可能會出現(xiàn)戒斷綜合征和反跳性失眠；非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥，如唑吡坦和佐匹克隆等雖無晨起宿醉反應(yīng)，無成癮性，但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，不能改善早醒[11]。

中醫(yī)藥對失眠的治療歷史悠久，經(jīng)驗豐富，治法繁多，如養(yǎng)血安神、重鎮(zhèn)安神、清心安神、育陰安神、益氣安神等，且療效確切。因此辨證運用中醫(yī)藥治療高血壓所致的失眠能在改善病人睡眠質(zhì)量、恢復(fù)正常睡眠周期的同時降低對西藥的依賴，提高病人生活質(zhì)量。因此，吳偉教授指出在合理使用西藥降壓的同時注意配合辨證使用中藥，或者在使用中藥調(diào)理睡眠的過程中必要時可短期內(nèi)先使用鎮(zhèn)靜安眠藥誘導正常睡眠周期的建立，中西結(jié)合，優(yōu)劣互補，相得益彰。

3 病案舉隅

病人，男，53歲，因“反復(fù)頭暈10余年，加重伴失眠半年”于2018年5月8日來我院就診。既往有高血壓病史10余年，間斷不規(guī)律服用降壓藥(具體不詳)，近1個月血壓波動在(135～175)/(85～95)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?？淘\：神清，精神疲倦，腰膝酸軟，夜尿4～5次，性功能欠滿意，頭暈，無頭痛，無惡心嘔吐，無天旋地轉(zhuǎn)感，無眼前黑曚，納可，眠差，入睡困難，煩躁不安，易醒，醒后難以入睡，大便正常。舌紅，苔薄黃，脈沉細。中醫(yī)診斷：眩暈、肝腎虧虛，不寐、陰虛陽亢。西醫(yī)診斷：高血壓2級(高危組)，失眠。中藥處方：以“補腎降壓方”加減，方藥組成：桑寄生30 g，茯神、浮小麥各20 g，淫羊藿、仙茅、女貞子、旱蓮草、澤瀉、川芎、益智仁、白芍、玉竹、龍眼肉、酒萸肉各15 g，燈芯草4 g。共10劑，每日1劑，水煎服，第2天復(fù)煎。西藥：苯磺酸氨氯地平片10 mg，每日1次，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日1次，酒石酸唑吡坦片7片，每晚1次。膏方：酸棗安神膏1料，服用方法：每晚一瓷羹，珍珠末1支(0.5 g)，100 mL開水，睡前半小時沖服。

2018年5月28日二診，病人神清，精神尚可，近20 d血壓波動在(130～145)/(80～90)mmHg，偶有輕微頭暈，睡眠質(zhì)量較前稍改善，入睡相對容易，但睡眠仍較淺。夜尿2～3次，腰膝酸軟、性功能較前稍有改善，大便正常，舌脈、病證同前，繼續(xù)守上方15劑，煎煮如上法。西藥：苯磺酸氨氯地平片10 mg，每日1次，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日1次。膏方：酸棗安神膏1料，服用方法同前。

2018年6月25日三診，病人神清，精神可，血壓控制在(130～140)/(80～88)mmHg，無頭暈頭痛等不適，睡眠質(zhì)量較前明顯改善，睡眠時間較前相對延長。夜尿1～2次，性功能比較滿意，大便正常。舌脈、病證同前，繼續(xù)守上方15劑，煎煮方法同前。西藥：苯磺酸氨氯地平片10 mg，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日1次。膏方：酸棗安神膏1料，服用方法同前。定期門診復(fù)診。

按語：四診合參，本案中醫(yī)辨病辨證屬于：①眩暈病、肝腎虧虛；②不寐、陰虛陽亢。緣病人年老，肝腎虧虛，頭目失養(yǎng)則頭暈；腰為腎府，腎精不足，則夜尿多；腎水虧虛，水火失濟則心火偏亢，邪擾心神，加之年老陰血虧虛，心神失養(yǎng)，則導致失眠，舌脈亦為本病佐證。本病本虛標實，治療上當遵從“補虛瀉實”的原則，以補益肝腎，養(yǎng)血安神，清心除煩為法。湯劑中仙茅、淫羊藿溫腎助陽；桑寄生、酒萸肉補益肝腎；益智仁縮尿固精；茯神養(yǎng)心安神；川芎、白芍、玉竹、龍眼肉調(diào)肝養(yǎng)血；女貞子、旱蓮草滋陰益精；澤瀉利水瀉相火；地骨皮、浮小麥、燈芯草清熱除煩；該方陰陽并補、寒熱同用、補虛瀉實、標本同治，效果明確。膏方中酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神；玉竹、天冬、麥冬、石斛、生地黃、龜甲膠育陰清熱；熟地黃、白芍、雞血藤、黑豆衣、丹參養(yǎng)血安神；知母、竹茹、黃芩、浮小麥清心除煩；茯苓、山藥、橘紅健脾燥濕以防滋膩。雖藥味繁多，但謹守失眠病機，配伍嚴謹，補瀉得當，調(diào)肝養(yǎng)血、寧心安神之效倍增。初診時因病人血壓控制不佳、睡眠質(zhì)量極差，西藥在降壓、改善睡眠方面見效較快，故在辨病辨證服用中藥的同時，予苯磺酸氨氯地平片、琥珀酸美托洛爾控制血壓，予酒石酸唑吡坦片誘導正常的睡眠周期。二診時中藥對整體的調(diào)節(jié)效果逐漸顯現(xiàn)，病人血壓控制趨于平穩(wěn)，已建立正常的睡眠周期，睡眠質(zhì)量較前明顯改善，為避免對鎮(zhèn)靜安眠藥的依賴，故暫停使用。三診時病人血壓基本穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量也明顯改善，效不更方，繼續(xù)維持目前中醫(yī)治療方案。

4 小 結(jié)

鄧鐵濤教授“心腎相關(guān)”理論作為“五臟相關(guān)”理論的重要組成部分，既有五臟相關(guān)理論的共同點，又有自身的特色內(nèi)涵，包含了心腎功能的系統(tǒng)觀、心腎之間的聯(lián)系觀、心腎與外部環(huán)境的統(tǒng)一觀[12]。吳偉教授對高血壓伴失眠的治療以“心腎相關(guān)”理論為指導，在西藥快速有效控制血壓、建立正常睡眠周期的基礎(chǔ)上，謹守本病“肝腎陰虛，心神失養(yǎng)，心陽亢盛”的病機，以“補虛瀉實”為基本法則，綜合運用中藥湯劑和膏方。這種中西互補、湯膏結(jié)合的綜合治療方式，既可以協(xié)同降壓、調(diào)整睡眠周期、改善睡眠質(zhì)量、降低西藥用量和依賴；又可以改善性功能、夜尿頻多、水腫、干咳等臨床癥狀，減少西藥的毒副作用，提高病人生活質(zhì)量；還可以通過整體調(diào)節(jié)，達到既病防變的效果。