經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的研究現(xiàn)狀*

石 磊滿江位楊 立

1.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院泌尿外科(甘肅嘉峪關(guān) 735100)2.蘭州大學(xué)泌尿外科研究所；蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科；甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心；甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（甘肅蘭州 730030）

良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科最常見的老年男性疾病之一，其發(fā)病率隨患者年齡增長(zhǎng)而增加，BPH可導(dǎo)致膀胱出口梗阻，引起尿潴留、膀胱結(jié)石、輸尿管腎積水及腎功能受損等，當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或2次尿潴留）、反復(fù)血尿、反復(fù)泌尿系感染、膀胱結(jié)石以及繼發(fā)性上尿路積水等并發(fā)癥，手術(shù)治療是其最佳治療方式[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)曾經(jīng)被公認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而繼發(fā)性出血、電切綜合征等并發(fā)癥限制了TURP的應(yīng)用。TURP不適用于大體積前列腺的切除，術(shù)后殘留腺體組織大概在50%，另外，水中毒、尿失禁和出血也是常見并發(fā)癥。20世紀(jì)末，PeterGilling[2]首次報(bào)道了鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP），后期發(fā)明了大功率的鈥激光發(fā)射器，配合組織粉碎器，使得HoLEP術(shù)迅速在全球推廣。而HoLEP因具有療效持久穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，且有大量的文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)的臨床效果，因此，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)治療前列腺增生作一綜述。

一、鈥激光前列腺剜除術(shù)

鈥激光是一種波長(zhǎng)2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最常用的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與組織之間的沖洗液汽化成微小空泡，能力通過這些空泡到達(dá)組織，達(dá)到切割組織的效果。沖洗液可吸收大量的能量，使周圍組織損傷降低。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度僅為0.38mm，因此鈥激光對(duì)周圍組織損傷最小且有良好的安全性等優(yōu)點(diǎn)[3]。使用鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生時(shí)，沿增生的腺體與外科包膜之間的潛在間隙將增生前列腺整塊剜除，只在包膜上開放血管1次，因此術(shù)中的出血量較少[4]，再利用組織粉碎器(morcellator)將腺體粉碎后吸出，手術(shù)采用生理鹽水做沖洗液，具有術(shù)中出血少，不易出現(xiàn)經(jīng)尿道電切綜合征等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種體積前列腺，尤其對(duì)于大體積前列腺優(yōu)勢(shì)更明顯[5]。

二HoLEP與TURP、前列腺汽化電切術(shù)（TUEVP）及開放手術(shù)臨床療效的對(duì)比

比較HoLEP術(shù)與“金標(biāo)準(zhǔn)”TURP的差異成為近幾年的熱點(diǎn)話題。臨床研究結(jié)果通過Meta分析，為HoLEP術(shù)提供了強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。兩種手術(shù)方式在改善生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）和國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)方面的結(jié)果相同，且在改善最大尿流率和殘余尿的效果也類似[6]。長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)顯示，TURP的8年再手術(shù)率為7.4%，開放手術(shù)的5年再手術(shù)率為2%～5%，而HoLEP術(shù)的5年再手術(shù)率＜1%；HoLEP術(shù)的出血量明顯少于TURP，對(duì)不停用阿斯匹林患者進(jìn)行手術(shù)是安全的[7]。HoLEP手術(shù)適合任何體積的前列腺增生，尤其對(duì)大體積前列腺增生更占優(yōu)勢(shì)。劉多等通過前列腺剜除術(shù)與前列腺電切術(shù)治療不同體積良性前列腺增生的臨床對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)：（1）在前列腺體積＜60mL組中，比較兩組手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白變化、血清鈉離子變化、術(shù)后 6個(gè)月 IPSS、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量(PVR)、前列腺特異性抗原（PSA）下降等指標(biāo)，并無明顯差異；（2）在前列腺體積60～80mL組中，剜除術(shù)組與TURP組兩組手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、IPSS、Qmax、殘余尿量(PVR)等指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血紅蛋白變化、血鈉離子變化、膀胱灌洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間等指標(biāo),剜除術(shù)組明顯小于電切術(shù)組(P＜0.05或P＜0.01)，術(shù)后PSA水平明顯高于電切術(shù)組(P=0.01)；（3）在前列腺體積＞80mL組中，剜除術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白變化、血清鈉離子變化、膀胱灌洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間等指標(biāo)方面明顯優(yōu)于TURP組(P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月隨訪指標(biāo)中剜除組術(shù)后PSA下降水平顯著大于TURP組(P＜0.05)，而 IPSS、Qmax、PVR 等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。另一項(xiàng)研究也得出同樣結(jié)論，且認(rèn)為剜除術(shù)組的多項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于電切術(shù)組，尤其在前列腺體積大于80mL時(shí)更明顯[9]，不同體積的前列腺剜除的時(shí)間和粉碎的時(shí)間隨著前列腺體積的增大而延長(zhǎng)，但剜除時(shí)間、住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間、IPSS、Qmax及并發(fā)癥差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。因此，HoLEP可用于任何體積的前列腺增生[11]。一項(xiàng)Meta分析研究比較了HoLEP與TURP治療BPH的療效和安全性，認(rèn)為HoLEP優(yōu)勢(shì)有術(shù)中出血少、不需輸血、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間短、術(shù)后殘余尿少等。結(jié)論認(rèn)為HoLEP具有更安全、更可靠的優(yōu)點(diǎn),且留置導(dǎo)尿時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)較短，有望取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。

有研究回顧性分析HoLEP治療42例TURP術(shù)后復(fù)發(fā)前列腺增生患者的臨床資料，患者術(shù)前和術(shù)后1、6及 12個(gè)月 IPSS、QoL、Qmax、PVR 較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05），認(rèn)為HoLEP治療TURP術(shù)后復(fù)發(fā)前列腺增生療效確切、止血徹底，并發(fā)癥少，可作為復(fù)發(fā)性前列腺增生理想的手術(shù)治療方法[13]。趙啟群等[14]研究認(rèn)為TURP存在著穿透前列腺包膜、損傷勃起神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，使得術(shù)后勃起功能下降。這是因?yàn)門URP熱穿透深度達(dá)2.0～3.0mm，容易穿透包膜損傷周圍的神經(jīng)血管組織，甚至包膜破損，引起包膜外血腫，導(dǎo)致術(shù)后ED，而鈥激光的穿透深度只有0.4mm，具有更低的熱損傷神經(jīng)及包膜穿孔的可能[15]。而近年的研究表明，HoLE對(duì)勃起功能沒有顯著的負(fù)面影響，是預(yù)防BPH術(shù)后勃起功能障礙的一個(gè)很好的選擇[16]。

前列腺汽化電切術(shù)（TUEVP）是另一種有效治療BPH的手術(shù)方式，但其存在一定不足，如增生切除不徹底、易復(fù)發(fā)、易損傷尿道外括約肌、不易處理前列腺尖部等[17]。由于TUEVP為單極電熱能切割，熱穿透損傷較大，術(shù)后患者易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如尿道狹窄、尿失禁或電切綜合征等；該手術(shù)應(yīng)用高熱電切雖會(huì)在組織表面形成焦痂，但厚度卻僅為0.1～0.3mm，使得其止血效果并不理想，且若焦痂脫落還會(huì)誘發(fā)繼發(fā)性出血。而前列腺剜除術(shù)可有效避免上述并發(fā)癥且臨床效果更好[18]。

幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與開放式前列腺切除術(shù)相比，HoLEP手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)，導(dǎo)尿管留置時(shí)間更短，住院時(shí)間更短，并且開放式前列腺切除術(shù)比HoLEP更需要圍手術(shù)期輸血。而再次手術(shù)，狹窄和尿失禁沒有顯著差異。術(shù)后主觀評(píng)估國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分和最大尿流率在短期和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果類似[19]。

三、學(xué)習(xí)曲線

學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)阻礙了鈥激光剜除術(shù)的推廣[20]。為探討HoLEP的學(xué)習(xí)曲線，劉可等回顧性分析了一位具有500例以上經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師采用鈥激光前列腺剜除術(shù)治療的第1～45例良性前列腺增生患者臨床資料。將45例患者資料按時(shí)間順序分為A、B、C三組，每組15例。3組年齡、前列腺體積、PSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。比較3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天血紅蛋白下降值及留置尿管時(shí)間。用前列腺體積和手術(shù)時(shí)間的比值作為剜除工作效率。結(jié)果A、B、C 3組手術(shù)剜除效率分別為(0.34±0.14)、(0.36±0.16)、(0.49±0.18)mL/min，組間比較有顯著差異(F=4.025，P=0.025)，C組較A組及B組剜除效率明顯提高(P=0.013，0.028)。3組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、保留尿管時(shí)間、術(shù)中輸血例數(shù)和并發(fā)癥例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。該研究認(rèn)為對(duì)于有一定腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師，經(jīng)過30例HoLEP手術(shù)練習(xí)后，術(shù)者的手術(shù)剜除效率明顯提高。在學(xué)習(xí)曲線早期階段應(yīng)選取前列腺體積＜60mL的病例[4]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為HoLEP術(shù)初始學(xué)習(xí)者應(yīng)選擇前列腺體積60mL左右的前列腺增生的病歷練習(xí)學(xué)習(xí)，優(yōu)勢(shì)如下：(1)病例數(shù)量多；(2)包膜層次清晰，便于“鈍性”剜除動(dòng)作；(3)包膜血管相對(duì)較少，便于練習(xí)止血操作[21]。

四、HoLEP日間手術(shù)的推廣

經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)對(duì)于一般狀況較好的患者進(jìn)行日間手術(shù)是安全可行的。陳彥博等對(duì)24例前列腺體積小于60mL、心肺功能等一般情況良好的BPH患者行日間經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)，并于入院后24h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者符合出院。術(shù)后1周內(nèi)每天對(duì)患者進(jìn)行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，及時(shí)了解并記錄患者術(shù)后一般狀況及排尿情況。24例BPH患者均順利完成日間HoLEP，其中1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其余23例于24h內(nèi)順利拔管出院，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，因此對(duì)于前列腺體積小于60mL、膀胱逼尿肌功能及心肺功能良好的特定前列腺增生患者行日間HoLEP，可縮短BPH患者拔管及沖洗時(shí)間，降低住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，可推廣使用[22]。

綜上，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療前列腺增生的效果優(yōu)于TURP、TUEVP和開放前列腺切除術(shù)，其有效縮短了手術(shù)時(shí)間與導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，且并發(fā)癥少。日間經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)值得在三甲醫(yī)院推廣。雖然學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)阻礙了鈥激光剜除術(shù)的推廣，但是剜除術(shù)有望取代傳統(tǒng)TURP，成為治療BPH的新金標(biāo)準(zhǔn)，而鈥激光剜除術(shù)將成為更有效的BPH的治療手段。