心臟康復(fù)中醫(yī)藥治療進(jìn)展

董桂英，楊占達(dá)

心臟康復(fù)是指通過醫(yī)學(xué)評價、運(yùn)動處方、心臟危險因素的干預(yù)以及健康教育使心血管疾病病人恢復(fù)一定的體力、心理和社會適應(yīng)能力，減輕心血管疾病的心理和生理影響，減少病人再次發(fā)生心肌梗死和猝死的風(fēng)險，并使病人通過活動和努力盡可能改善生活質(zhì)量，提高其在社會中的價值[1]。中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中亦可以發(fā)揮重要作用。中醫(yī)藥蘊(yùn)含著豐富的養(yǎng)生康復(fù)學(xué)內(nèi)容，在心臟康復(fù)過程中可以起到重要的作用。冠心病從發(fā)病到出現(xiàn)明顯癥狀經(jīng)歷一個漫長的過程，其病機(jī)轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了一個由實轉(zhuǎn)虛的過程，支架植入的病人則經(jīng)歷了急性缺血、梗死，其中醫(yī)病機(jī)一般為瘀血阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致氣血無以供養(yǎng)于心，證候表現(xiàn)一般為虛實夾雜為主，虛證以氣血虧虛為主，實證以瘀血、氣滯病機(jī)為主，后期康復(fù)階段主要為以虛為主，兼有血瘀。中醫(yī)“治未病”思想注重預(yù)防，亦注重既病防變；形神一體觀強(qiáng)調(diào)從整體上看待病人的狀態(tài)，不僅關(guān)注癥狀的改善、各項生理指標(biāo)的恢復(fù)，更要關(guān)注其心理狀態(tài)、社會功能的恢復(fù)，并且中醫(yī)有一些切實可行、有效的方法，可以提高療效，使病人早日康復(fù)。

1 中醫(yī)心臟康復(fù)的主要原則

1.1 整體康復(fù) 中醫(yī)學(xué)講求整體觀念，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體五臟系統(tǒng)是一個整體，人與自然、社會亦為統(tǒng)一體。中醫(yī)在心臟康復(fù)的過程中同樣需要整體觀念指導(dǎo)，在恢復(fù)心臟功能時不要僅僅只關(guān)注心臟康復(fù)，還要關(guān)注心臟與其他臟腑之間的關(guān)系，在恢復(fù)心臟運(yùn)動耐力的基礎(chǔ)上，注重脾主肌肉在心臟康復(fù)中的作用，注重肝主疏泄在情志方面與心主神明的結(jié)合。心五行屬火，心火易于過亢，需要腎水以滋養(yǎng)，同樣木生火，肝木亦需涵養(yǎng)，同時要注意天氣季節(jié)變化對心臟康復(fù)過程的影響等。

1.2 動靜結(jié)合 在中醫(yī)進(jìn)行心臟康復(fù)的過程中，要注重形體的動和精神的靜相結(jié)合。中醫(yī)康復(fù)學(xué)講究動靜結(jié)合，中醫(yī)養(yǎng)生有“動以養(yǎng)生，靜以養(yǎng)神”之說，主張動靜結(jié)合形神共養(yǎng)，中國傳統(tǒng)運(yùn)動形成了以動靜結(jié)合為理論基礎(chǔ)的運(yùn)動形式[2]。靜，主要指精神上的寧靜，可以涵養(yǎng)心氣，其次包括形體活動的相對安靜狀態(tài)；動，主要指形體上的活動，具體運(yùn)動形式包括散步、導(dǎo)引、按蹺、吐納、冥想以及五禽戲、肢體拍打、太極拳、八段錦和氣功，其運(yùn)動功法可以活動筋骨，增強(qiáng)心氣，其舒緩柔和的節(jié)奏亦可放松心志，緩和疾病帶來的焦躁情緒。

1.3 形神共養(yǎng) 形體與精神是兩個密不可分的有機(jī)整體，在心臟康復(fù)的過程中形神共養(yǎng)更為重要。心者，君主之官，神明出焉，心主管人的神志，冠心病或心臟支架術(shù)后，病人的心臟都有不同程度的損傷，同時病人因為應(yīng)激及疾病所導(dǎo)致諸多不良后果，如運(yùn)動耐力下降、生活質(zhì)量變差、工作能力下降等影響會造成心情、情緒上的波動，有可能發(fā)生焦慮、抑郁，所以，在康復(fù)過程中，不僅要重視形體的恢復(fù)，更要重視病人情緒的變化，及時進(jìn)行心理調(diào)節(jié)及疏導(dǎo)。中醫(yī)理論有著豐富的五臟與情志關(guān)系的論述，如《素問》將五臟描述為“五神藏”：心神、肝魂、脾意、肺魄、腎志，五臟所主情緒為：心在志為喜、肝在志為怒、脾在志為思、肺在志為悲、腎在志為恐。五志在正常時在心的主導(dǎo)、肝的有序疏泄下有節(jié)有度的表現(xiàn)，當(dāng)心氣虧虛、心血瘀阻非常嚴(yán)重時，心氣無法保證心臟的形體運(yùn)行，自然無法主管情志，需要中醫(yī)運(yùn)用情志療法音樂療法甚至中藥進(jìn)行調(diào)整，以補(bǔ)氣活血、安神定志。

1.4 辨證康復(fù) 個性化治療在現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)是新興的熱點(diǎn)，中醫(yī)歷來講究辨證論治、個體化診療。冠心病雖為一大類，有其共性，但病人生活環(huán)境不同，體質(zhì)有差異，每個人又有著共性，要堅持抓住共性的普遍規(guī)律，同時著重調(diào)整每位病人特殊體質(zhì)的原則，針對病患本身進(jìn)行方案的制定。如病人生活條件比較潮濕，在患有心臟病時同時兼有骨關(guān)節(jié)炎，在心臟康復(fù)過程中，病人教育要注重改善家居條件，囑其除濕保暖，并且推薦一些活動較緩和的功法練習(xí)，可以對病人的康復(fù)取得最大的效果。

2 心臟康復(fù)的中醫(yī)藥措施

2.1 內(nèi)服中藥治療 中醫(yī)主要治療手段為內(nèi)服湯劑治療，在心臟康復(fù)過程中發(fā)揮主要作用，并且可以綜合調(diào)理病人狀況。陳光瑞等[3]通過體質(zhì)分析主要分為氣虛血瘀、陽虛、痰濕3種類型，氣虛血瘀型以補(bǔ)陽還五湯加減，陽虛型以金匱腎氣丸加味，痰濕型以瓜蔞薤白半夏湯加味，結(jié)合針灸、刮痧療法，綜合治療心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后病人，結(jié)果顯示治療組病人在生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、精神健康等方面都有明顯改善，表明中醫(yī)藥在心臟康復(fù)治療中有著比較好的改善病人癥狀及疾病預(yù)后的作用。國家名老中醫(yī)郭維琴教授自擬軟堅通脈湯(黨參15 g，生黃芪20 g，丹參20 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，莪術(shù)10 g 等)用于PCI術(shù)后Ⅲ期康復(fù)過程，與對照組相比，中藥組可明顯提高病人體力情況、改善病情，病人生活質(zhì)量明顯提高，取得良好效果[4]。李海霞[5]認(rèn)為中醫(yī)進(jìn)行心臟康復(fù)的治療目的在于扶陽，冠心病一般認(rèn)為乃本虛標(biāo)實之證，其本虛常表現(xiàn)為心陽虛衰，標(biāo)實常為痰濁、瘀血等。運(yùn)用扶陽方劑如真武湯治療冠心病，運(yùn)用大劑姜附治療心力衰竭等。鄧鐵濤教授認(rèn)為氣虛血瘀為PCI術(shù)后的主要病機(jī)，運(yùn)用自創(chuàng)之通冠膠囊(黃芪、丹參、水蛭、冰片)治療，取得滿意效果[6]。

2.2 膏方的應(yīng)用 膏方為中醫(yī)傳統(tǒng)劑型的重要組成部分。膏方，又稱膏滋，是中醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)辨證理論，根據(jù)病人情況對病人處方，將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，加入滋補(bǔ)類藥材及蜂蜜等輔料，濃縮收膏而成的劑型[7]。冠心病及心力衰竭的形成及發(fā)展為漫長的過程，并且在后期恢復(fù)過程中需要細(xì)心維護(hù)，中醫(yī)膏方具有口服方便、滋補(bǔ)力強(qiáng)、藥效緩和、綜合調(diào)理、一人一方的諸多優(yōu)點(diǎn)，在心臟康復(fù)領(lǐng)域也有廣泛的應(yīng)用。王劍[8]在治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的過程中，運(yùn)用自擬養(yǎng)心通脈膏方[人參100 g，黃芪300 g，炒白術(shù)200 g，丹參200 g，當(dāng)歸100 g，赤芍60 g，白芍60 g，川芎60 g，柴胡60 g，枳殼60 g，桃仁100 g，紅花100 g，郁金80 g，栝樓100 g，薤白100 g，制半夏100 g，枳實60 g，桂枝100 g，麥冬100 g，生地黃150 g，熟地黃150 g，遠(yuǎn)志60 g，茯神150 g，酸棗仁100 g，柏子仁100 g，生山楂300 g，三七粉60 g (兌入)、蘇木30 g，玄參100 g，元胡60 g，檀香50 g，砂仁60 g (后煎兌入)，甘草60 g，大棗150 g，生姜100 g，阿膠100 g(烊化兌入)]治療冠心病心絞痛，病人心絞痛癥狀基本消失，心電圖改善也很明顯。陳峰等[9]治療穩(wěn)定型心絞痛，運(yùn)用自擬寧心止痛方膏方(黃芪、丹參、黨參、五味子、川芎、元胡、木香、生甘草等)治療，觀察組與對照組中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組心電圖治療總有效率(83.3%)優(yōu)于對照組。李華[10]在對心力衰竭病人進(jìn)行治療時，在基礎(chǔ)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用益氣強(qiáng)心膏方(黃芪450 g，茯苓200 g，附子90 g，生曬參150 g，葶藶子150 g，澤瀉180 g，水蛭120 g，丹參150 g，紅花150 g，玉竹120 g，蜈蚣90 g，陳皮200 g，桂枝120 g，阿膠200 g，冰片3 g，麝香3 g)辨證加減濃縮收膏，應(yīng)用后病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較對照組明顯提高(P<0.05)。

2.3 中醫(yī)膳食調(diào)理 中醫(yī)藥膳是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)病人體質(zhì)及食物的寒熱偏性，進(jìn)行針對性膳食方案的制定及調(diào)整。中藥的起源來自食物，藥食同源，食物亦有其偏性，但因其大都為甘味，偏性柔和，故而成為食物。冠心病的二級預(yù)防非常重要，心臟康復(fù)的主要干預(yù)階段即冠心病后期已然發(fā)生了冠狀動脈粥樣硬化，預(yù)防其進(jìn)一步進(jìn)展，在這一階段，運(yùn)用飲食調(diào)養(yǎng)，尤其是中醫(yī)藥膳進(jìn)行調(diào)理尤為重要。王亞娟[11]針對冠心病不同證型制定不同的飲食方案，①心血瘀阻證：活血化瘀，通脈止痛?？蛇x香菇桃仁湯、葛參山楂湯、山楂煮瘦肉、毛冬青煲豬蹄等，紅糖小米粥、紅花檀香茶、菊楂決明飲、銀杏葉代茶飲。②氣滯心胸證：疏肝理氣，活血通絡(luò)。用陳皮薏苡仁粥、洋蔥米飯等。③痰濁內(nèi)阻證：益氣化痰。用四味飲、三仁湯、烏梅燒排骨、糖醋蒜。④寒凝心脈證：辛溫散寒，宣通心陽。用艾葉煮雞蛋、薤白粥、羊肉餃子等。⑤氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。生脈散、西洋參燉雞、山藥面條、玉米粥、海帶綠豆湯、黃芪燉豬肚、黑木耳炒肉、蓮子燉豬肚。⑥心腎陰虛證：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。首烏黑豆湯、海帶綠豆湯、苦丁茶等。⑦心腎陽虛證：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。生脈飲，用姜桂雞、燒茄子、山藥炒瘦肉等。

2.4 中醫(yī)傳統(tǒng)五音療法 中國傳統(tǒng)五音角、徵、宮、商、羽與五行相互配屬，在心臟康復(fù)中具有重要作用。進(jìn)行五音療法的益處在于運(yùn)用音樂調(diào)節(jié)情志，無須藥物治療，避免了藥物對人體的不良反應(yīng)。五音療法在進(jìn)行辨證論治的過程中，心五行屬火，五音屬徵，心病者選徵音，可益氣養(yǎng)心，對心陽不足、心氣虛病人有益。根據(jù)五行相生相克的原理，心氣虛者，可配合舒暢調(diào)達(dá)的角音，以木生火，補(bǔ)益心氣；心火亢盛者，可配合羽音，以水克火，制約心火過旺。心虛膽怯證，可配合角音，角音通于肝，肝膽互為表里，肝為心母，亦可寧心益膽；心腎不交型，選徵音外，可配合羽音，羽音通于腎，可滋養(yǎng)腎陰，所謂“壯水之主，以制陽光”，可交通心腎、使水火既濟(jì)；心肝火旺證，可配合角音，其氣通于肝，其性條達(dá)，可宣暢氣機(jī)，能調(diào)暢情志；心脾兩虛證可配合宮音，宮音通于脾，健運(yùn)脾胃，補(bǔ)養(yǎng)脾氣，且心為脾母，使母子同補(bǔ)。并且可以根據(jù)病人體質(zhì)進(jìn)行音樂辨證，氣郁體質(zhì)者適合多聽角音和徵音，角音入肝，能疏肝理氣；徵音入心，振奮心陽。氣虛體質(zhì)者適合多聽宮音、商音、徵音，陰虛體質(zhì)適合多聽羽音、商音，陽虛體質(zhì)者多聽徵音，振奮陽氣。血瘀體質(zhì)適合多聽角音、徵音，痰濕體質(zhì)適合多聽宮音，濕熱體質(zhì)適合多聽宮音、羽音，宮音入脾，健脾化濕；羽音入腎，滋陰清熱。特稟體質(zhì)主要包括過敏體質(zhì)、遺傳病體質(zhì)、胎傳體質(zhì)等，適合多聽宮音、商音。宮音入脾、商音入肺，脾主四肢肌肉，肺主皮毛，內(nèi)外兼顧，提高機(jī)體的適應(yīng)性[12]。

2.5 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法在中醫(yī)整體觀念及辨證論治的基礎(chǔ)上，通過人體體表、孔竅、穴位給予不同制劑的藥物或者物理治療的方法，在多環(huán)節(jié)發(fā)揮效能，具有療效確切、使用安全、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，適用于心臟康復(fù)的Ⅰ～Ⅲ期。中醫(yī)外治的方法有整體治療、皮膚官竅黏膜治療、經(jīng)絡(luò)腧穴治療等。整體治療是指以人整體為對象進(jìn)行治療，主要有導(dǎo)引、體育療法、音樂療法等。皮膚、官竅黏膜治療是指藥物通過皮膚、官竅黏膜吸收進(jìn)入局部或者機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)起治療作用的方法，如敷貼療法、熏洗療法等。經(jīng)絡(luò)、腧穴治療是指藥物、手法、器械從外施于經(jīng)絡(luò)、腧穴起效的治療方法，如推拿、艾灸療法等。中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會推薦經(jīng)穴體外反搏療法、熏洗療法、沐足療法、耳壓療法、針灸療法、推拿療法、導(dǎo)引技術(shù)等十多種中醫(yī)外治技術(shù)，形成了中醫(yī)外治技術(shù)在心臟康復(fù)中應(yīng)用的專家建議，并希望在應(yīng)用中不斷完善[13]。經(jīng)穴體外反搏療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，將中藥顆粒(或替代品)置于豐隆、足三里等穴位，借助體外反搏袖套氣囊，通過心電反饋，對穴位進(jìn)行有效刺激，以達(dá)到舒通氣血、化瘀通絡(luò)目的的一種外治療法。熏洗療法是以中醫(yī)藥基本理論為指導(dǎo)，將藥物煮煎后，先用蒸汽熏蒸，再用藥液在全身或局部進(jìn)行敷洗的治療方法。該療法借助于熱力與藥力，達(dá)到疏通腠理、散風(fēng)除濕、透達(dá)筋骨、活血理氣的作用。沐足療法是根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，將藥物煎煮成液或制成浸液后，通過浸泡雙足、按摩足部穴位等方法刺激神經(jīng)末梢，改善血液循環(huán)，從而達(dá)到防病治病、強(qiáng)身健體作用的治療方法。耳壓療法是將藥 籽貼敷耳穴，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激效應(yīng)，以達(dá)到治療作用的方法。中藥穴位貼敷療法是將中藥或中藥提取物與適當(dāng)基質(zhì)和(或)透皮吸收促進(jìn)劑混合后，制成敷貼劑，貼敷于人體俞穴上，利用其藥物對穴位的刺激作用和中藥的藥理作用來治療疾病的無創(chuàng)穴位刺激療法。中藥熱奄包療法是將加熱好的中藥藥包置于身體的患病部位或身體的某一特定位置(如穴位上)。通過奄包的熱蒸氣使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒的一種外治方法。另有針灸、推拿、平衡火罐療法等傳統(tǒng)方法，以利于病人心臟康復(fù)。

3 小 結(jié)

中醫(yī)藥在預(yù)防疾病發(fā)作、改善疾病預(yù)后、提高生活質(zhì)量方面有著明確的療效，而中醫(yī)古籍中蘊(yùn)含著更為豐富的中醫(yī)養(yǎng)生防病知識，需要不斷挖掘，并結(jié)合現(xiàn)代社會的特點(diǎn)進(jìn)行實踐和改進(jìn)。