深部胸骨切口感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施分析

自1957年Julian等[1]首次報(bào)道以胸骨正中切口完成心內(nèi)直視手術(shù)以來，這種手術(shù)入路方式已經(jīng)成為開放性心臟手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。深部胸骨切口感染(DSWI)又稱縱隔炎，是與手術(shù)切口相關(guān)且累及肌肉、骨的感染， 伴或不伴胸骨后間隙的感染[2-7]。美國疾病控制與預(yù)防中心(Center for Disease Control and Prevention，CDCP)對DSWI診斷標(biāo)準(zhǔn)為存在以下表現(xiàn)中任意一條[8]： ①從縱隔組織或胸腔液體培養(yǎng)分離到病原微生物； ②手術(shù)直視下看到縱隔炎的證據(jù)； ③存在胸痛，胸部不穩(wěn)定，發(fā)熱(超過38 ℃)，縱隔排出膿性分泌物，加上兩者之中任何一項(xiàng)： 血培養(yǎng)分離到病原微生物； 或者縱隔區(qū)域培養(yǎng)分離出病原微生物。此外，CT可助于診斷縱隔感染，Yamaguchi等[9]研究發(fā)現(xiàn)CT 對縱隔炎的診斷是有效的(敏感性67.0%， 特異性83.0%)， 雖然其敏感性不高， 但對綜合診斷是有益的。本研究就DSWI發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 危險(xiǎn)因素

DSWI發(fā)生危險(xiǎn)因素的識別和圍術(shù)期病人病情的優(yōu)化對減少術(shù)后感染至關(guān)重要。盡管許多研究試圖確定DSWI的危險(xiǎn)因素，但是關(guān)于DSWI的重要危險(xiǎn)因素尚未達(dá)成共識。DSWI危險(xiǎn)因素大致可分為病人相關(guān)因素、術(shù)中因素及術(shù)后因素。病人相關(guān)因素主要包括女性、高齡、肥胖、吸煙、乳房大小、腎衰、類固醇使用、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病(COPD)[5-6，10-11]。其中，肥胖、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和腎衰是DSWI最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-14]。最近研究表明，慢性感染(細(xì)菌感染超過4周需要術(shù)中使用抗生素、艾滋病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎以及既往術(shù)前1年內(nèi)有細(xì)菌感染但術(shù)前已痊愈)也是DSWI的危險(xiǎn)因素[15]。術(shù)中術(shù)后因素包括手術(shù)時(shí)間(延長切口暴露)、乳內(nèi)動(dòng)脈使用(減少胸骨血流量)、移植物數(shù)量增加、出血再探查、輸血、機(jī)械輔助通氣時(shí)間延長以及起搏器使用時(shí)間延長[10，13-14]。

2 預(yù)防措施

2.1 血糖管理 研究表明，糖尿病及非糖尿病病人在圍術(shù)期控制血糖水平可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[16-18]，此外術(shù)前糖化血紅蛋白≥8.6%也是術(shù)后早期不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。《胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)成人心臟手術(shù)血糖管理操作指南》建議：糖尿病病人在心臟手術(shù)期間及術(shù)后24 h血糖水平應(yīng)控制在<10 mmol/L，采取胰島素持續(xù)靜脈泵入而不是間斷皮下或靜脈注射[20]。Greco等[21]在研究中將病人分為3組，分別為非糖尿病組、糖尿病胰島素治療組以及糖尿病非胰島素治療組，研究結(jié)果顯示：當(dāng)非糖尿病病人術(shù)后血糖超過10 mmol/L時(shí)提示預(yù)后不良，但是這種關(guān)系不適用于糖尿病非胰島素治療組病人；而對于糖尿病胰島素治療組病人血糖則允許超過10 mmol/L，對嚴(yán)格的血糖控制反而無益。

2.2 抗生素預(yù)防 Chan等[22]報(bào)道革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌均參與了DSWI發(fā)病機(jī)制，其中革蘭氏陽性菌占89%，革蘭氏陰性菌占10%，在革蘭氏陽性菌中，凝血酶陰性葡萄球菌占56%，金黃色葡萄球菌占24%。各項(xiàng)報(bào)道中一致認(rèn)為凝血酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是最常見的病原微生物[22-25]。由于葡萄球菌是主要病原體，所以推薦使用β-內(nèi)酰胺類抗生素，可以選用第一代或第二代頭孢菌素類抗生素。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)2007年指南建議[26]：抗生素應(yīng)在術(shù)前60 min內(nèi)靜脈輸注，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過48 h，抗生素劑量應(yīng)以體重計(jì)算，手術(shù)超過4 h后應(yīng)再次給藥。常規(guī)使用糖肽類抗生素存在爭議。Saleh等[27]薈萃分析顯示，糖肽類抗生素可使耐藥葡萄球菌類和腸球菌類DSWI的風(fēng)險(xiǎn)率顯著降低，然而β-內(nèi)酰胺類抗生素對減少胸骨切口感染、葡萄球菌感染和呼吸道感染效果顯著，此外糖肽類抗生素對革蘭氏陰性菌不敏感，因此不建議將其單獨(dú)作為心臟手術(shù)預(yù)防用藥。但是對于具有Ⅰ型過敏反應(yīng)史、β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏和可能存在耐藥性葡萄球菌的病人，可用萬古霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素代替頭孢菌素。最近一項(xiàng)研究顯示，DSWI高危病人圍術(shù)期聯(lián)合使用頭孢菌素、萬古霉素可顯著降低DSWI發(fā)生率，而在低危病人中則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。

長期使用抗生素增加了耐藥菌株的產(chǎn)生和二次感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示預(yù)防性使用抗生素超過48 h可增加細(xì)菌耐藥性，而DSWI發(fā)生率無明顯變化[29]。有研究分別比較了56 h和32 h、72 h和24 h、72 h和48 h抗生素預(yù)防方案，結(jié)果DSWI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗生素預(yù)防使用會(huì)與耐藥菌株產(chǎn)生有關(guān)[30-32]，應(yīng)遵循STS指南，預(yù)防性使用抗生素不超過48 h[26]。

2.3 皮膚及鼻腔清潔 金黃色葡萄糖球菌主要聚集在鼻腔，表皮葡萄糖球菌主要存在于皮膚表面，有效的皮膚及鼻腔清潔能夠降低DSWI發(fā)生率。Hanedan等[33]在皮膚切口前應(yīng)用皮膚密封劑，將微生物密封劑與普通黏接劑進(jìn)行比較，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。莫匹羅星能夠有效降低攜帶者葡萄球菌鼻運(yùn)輸發(fā)生率，降低DSWI發(fā)生率，然而對院內(nèi)金黃色葡萄球菌感染效果不明顯[34-35]。短期、經(jīng)驗(yàn)性使用莫匹羅星不會(huì)使耐藥菌產(chǎn)生[36]，因此美國胸外科協(xié)會(huì)(STS)建議：所有心臟手術(shù)在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行鼻拭子或PCR檢測，在沒有PCR檢測或鼻腔葡萄球菌培養(yǎng)陽性情況下，常規(guī)行莫匹羅星治療[37]。

2.4 胸骨處理 全中線胸骨切開仍是當(dāng)今心臟手術(shù)主要方法，然而胸骨切口感染率較高。比較廉價(jià)預(yù)防措施是使用“S”形切口代替全中線切口，使胸骨具有咬合作用，提高胸骨的穩(wěn)定性，從而減少DSWI發(fā)生率[38]。最近有研究提出劍突保留胸骨中線切開術(shù)似乎可以降低DSWI發(fā)生率[39]，但該結(jié)果需待進(jìn)一步證明。

骨蠟在體內(nèi)既不代謝也不重吸收，越來越多的證據(jù)表明，骨蠟可能產(chǎn)生異物反應(yīng)，機(jī)械抑制骨細(xì)胞活性，最終可能導(dǎo)致術(shù)后胸骨開裂的風(fēng)險(xiǎn)增加[40-41]，因此術(shù)中應(yīng)限制大量使用骨蠟。

自體富含血小板血漿能夠降低DSWI發(fā)生率，并且可以抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌生長[42-43]，但對銅綠假單胞菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯桿菌無效[44]。當(dāng)血小板激活時(shí)可釋放多種生長因子，如血小板衍生生長因子(PGDF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)和成纖維生長因子(FGF)，這些生長因子可以啟動(dòng)和調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、血管生成、肉芽組織形成和骨細(xì)胞的代謝，對切口愈合和骨再生起到重要作用[45]。

胸骨切口局部使用慶大霉素膠原海綿可以使局部抗生素濃度很高，而血清水平很低，從而抑制術(shù)后胸骨局部細(xì)菌生長，避免系統(tǒng)性不良事件。然而關(guān)于慶大霉素膠原海綿降低DSWI的觀點(diǎn)尚未達(dá)成一致。目前由Benedetto等[46]提出的DSWI評分系統(tǒng)似乎是指導(dǎo)慶大霉素膠原海綿使用最可靠的工具，并且指出在DSWI中度預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)病人中使用慶大霉素膠原海綿可以有效降低DSWI 發(fā)生率，在高度預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)病人中實(shí)際效果低于預(yù)期效果，這可能與病人仍有較高的其他危險(xiǎn)因素有關(guān)。

“8”字閉合法與間斷鋼絲閉合法是胸骨閉合的標(biāo)準(zhǔn)方法。隨著技術(shù)的發(fā)展發(fā)明了多種胸骨閉合技術(shù)，如：鋼板固定、熱電刺激夾、電纜和扁線。然而一項(xiàng)回顧性研究表明新的胸骨閉合方法在胸骨并發(fā)癥方面與標(biāo)準(zhǔn)閉合方法相比似乎沒有差別[47]。在標(biāo)準(zhǔn)方法中“8”字閉合法在胸骨穩(wěn)定性方面優(yōu)于間斷鋼絲閉合法，但在術(shù)后感染方面無明顯區(qū)別[48]。

傳統(tǒng)的帶蒂乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)獲取是將動(dòng)脈及其伴行的靜脈、筋膜、脂肪組織以及胸骨淋巴管全部游離下來，此種方法可以減少胸骨血流量的90%，DSWI風(fēng)險(xiǎn)大大增加，尤其是對糖尿病病人。而骨骼化IMA獲取是指游離動(dòng)脈，保留伴行的靜脈及周圍的筋膜、脂肪以及淋巴管。骨骼化IMA獲取可以有效降低DSWI發(fā)生率[49-50]。

3 小 結(jié)

DSWI是心臟手術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加了病人死亡率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，加重了病人家庭負(fù)擔(dān)。隨著心臟疾病的逐年增加，DSWI發(fā)病人數(shù)也隨之增加。因此，在圍術(shù)期進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作、規(guī)范化、程序化操作對預(yù)防DSWI至關(guān)重要。