楊建發(fā)(通訊作者)
(南寧市第八人民醫(yī)院眼耳鼻喉科 廣西 南寧 530000)
鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一,約有40-52%出血灶在鼻中隔前段的利特爾區(qū)[1],前鼻鏡檢查易發(fā)現(xiàn)出血部位,然而有部分患者常規(guī)鼻內鏡檢查也難以發(fā)現(xiàn)出血灶,經(jīng)反復鼻腔填塞仍難以控制出血,即為難治性鼻出血,處理起來較為棘手。我科在2009年10月—2018年8月共收治61例難治性鼻出血患者,現(xiàn)將其診治過程匯報如下。
61例難治性鼻出血患者,男性42例,女性19例,平均年齡56.5歲,病程1h~10d,均為單側鼻腔出血。12例患有高血壓,9例患有2型糖尿病,2例有近期鼻-鼻竇手術史,無血液性疾病患者。28例在外院接受鼻腔填塞止血治療,其中行前鼻孔填塞25例,后鼻孔填塞3例。出血部位:下鼻道穹隆部25例,中鼻道后上方17例,嗅裂鼻中隔部10例,蝶篩隱窩下方5例,鼻咽吳氏靜脈叢4例。
耳鼻喉科診治綜合工作臺(廣州藍天科技設有限公司);耳鼻喉微波治療儀(珠海和佳醫(yī)療設備有限公司);止血海綿(廣州快康醫(yī)療器械有限公司);重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司)。
穩(wěn)定患者緊張情緒,監(jiān)測血壓,對于血壓明顯升高的患者,給予舌下含服硝苯地平片快速降低血壓,對于血壓低于90/60mmHg的患者,立即輸液補充血容量,急查血常規(guī)、血型,做好輸血前準備。制備1%丁卡因+0.1%腎上腺素(按10:1比例配制)浸濕棉片。
取半臥位,將鼻腔內填塞物逐漸取出后用吸引管清理鼻腔內血凝物,將丁卡因腎上腺素棉片分別放置到總鼻道、下鼻道、中鼻道、嗅裂處,充分收縮麻醉鼻黏膜5分鐘后取出,首先選用0°鼻內鏡由前向后,由上向下,邊吸引邊尋找出血部位,可以沿出血方向尋找,一旦明確出血源方位后改用30°或70°鼻內鏡來確定具體出血灶,對于下鼻道穹隆部、中鼻道后上方、嗅裂鼻中隔部、蝶篩隱窩等部位的出血較隱蔽,需行中、下鼻甲骨折移位后方能充分暴露,若正處于出血狀態(tài),在這些部位可見小動脈斷端呈噴射樣或搏動樣出血,若處于出血間歇期,出血部位的黏膜常呈粟粒狀、乳頭狀突起,用吸引管輕觸及即開始出血,即可確定為出血灶,黏膜彌漫性滲血多為反復填塞損傷所致,不應誤認為出血灶。將微波儀調至治療檔,輸出功率設置為30~35W,選用合適探針在出血灶周圍熱凝,待出血量減少后再講出血點熱凝,隨后出血停止,使用涂有重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠的止血海綿貼敷創(chuàng)面,一般無需行鼻腔填塞,每次熱凝時間控制在3秒內,防止出現(xiàn)鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、鼻甲骨壞死等并發(fā)癥[2]。治療后給予抗生素預防感染,行止血、降血壓、控制血糖及補液等處理。
隨訪6個月未再出現(xiàn)鼻出血為治愈標準。
61例患者均在鼻內鏡下找到出血灶。其中,下鼻道穹隆部25例,中鼻道后上方17例,嗅裂鼻中隔部10例,蝶篩隱窩下方5例,鼻咽吳氏靜脈叢4例。下鼻道均經(jīng)微波熱凝治療后出血停止,隨訪6個月均未再次出現(xiàn)鼻出血。
鼻腔后段出血因出血部位隱蔽,常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)出血灶,常規(guī)行前鼻孔填塞不易止血,即使行后鼻孔填塞也有25%~50%的復發(fā)率。既往認為鼻腔后段出血為鼻咽吳氏靜脈叢破裂[3],但臨床觀察中發(fā)現(xiàn)靜脈腔內壓力小,出血量并不大,但老年高血壓患者因血管硬化及血管收縮能力減弱,該處也是老年患者鼻腔后段出血常見部位之一[4]。本文61例鼻出血病例中有25例出血灶在下鼻道穹隆部,17例出血灶在中鼻道后上方,10例出血灶在嗅裂鼻中隔部,5例出血灶在蝶篩隱窩下方,動脈在這些部位呈直角形行走,易受氣流刺激,同時這些動脈管腔相對粗大,故出血量也較大[5-6]。
鼻出血患者行鼻腔填塞痛苦大,常致患者出現(xiàn)頭痛、鼻塞、咽干、眼球脹痛、溢淚等不適癥狀,而且并發(fā)癥高,對于患有高血壓、糖尿病、冠心病的老年患者更易誘發(fā)心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥[7],因此盡快尋找到出血部位是能行有效止血的關鍵。鼻內鏡下治療鼻出血的常見方法有電凝、微波、等離子及局部填塞等[8-9]。當然,對于來自蝶竇、上頜竇等部位的出血[10],還需配合鼻內鏡開窗手術來尋找出血點,對于頭顱外傷所致嚴重鼻出血及經(jīng)多次微波熱凝止血失敗的患者需進行血管介入治療[11],對于血液性疾病所致鼻出血的患者需行內科方面治療。
隨著先進的診療設備的推廣應用和治療理念的不斷更新,對于鼻出血的治療已不一律沿用傳統(tǒng)的鼻腔填塞,鼻內鏡下微波熱凝治療難治性鼻出血療效確切,患者痛苦小,恢復快,值得推廣。