劉真教授治療緩慢性心律失常驗(yàn)案3則報(bào)道

劉真教授是河北省首屆名中醫(yī)，第四批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從首屆國醫(yī)大師路志正教授。緩慢性心律失常的臨床證型尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主要有心腎陽虛、氣陰兩虛、心血瘀阻、痰濕阻滯、陽氣欲脫證型，臨床以心腎陽虛證型最為多見[1]。治療上側(cè)重益氣溫陽治療，臨床報(bào)道應(yīng)用相對多的有麻黃附子細(xì)辛湯加減[2]。劉真教授不拘于此，認(rèn)為本病病位在心，與肝脾關(guān)系密切，臨床上注重調(diào)理氣機(jī)，應(yīng)用健運(yùn)脾胃，運(yùn)化水濕；調(diào)和肝脾，解郁清心等治療方法達(dá)到了較好的療效?，F(xiàn)將劉真教授治療本病驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

1 健脾祛濕法

病例[1]，女，75歲，2017年5月24日初診。病人主因陣發(fā)性心悸9 d加重伴頭暈10 h就診，癥見：陣發(fā)性心悸，自覺心跳不規(guī)律，多于休息時(shí)發(fā)作，氣短乏力，時(shí)有頭暈，天旋地轉(zhuǎn)，有時(shí)與頸部轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，持續(xù)數(shù)秒鐘可自行緩解，飲食后腸中轆轆有聲，飲食不慎則腹脹不適，納可，寐差，醒后不易入睡，無燥熱，大便黏滯不爽，小便調(diào)。舌紅、苔膩，脈緩滑。心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，心率51次/min，V4～V6 ST段壓低。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律，總心搏74 701次，平均51次/min，最慢38次/min，最快108次/min，室上性期前收縮61個(gè)。西醫(yī)診斷：心律失常、竇性心動(dòng)過緩。中醫(yī)診斷：心悸、痰濕阻滯，治以健脾祛濕安神為大法，處方：陳皮10 g，清半夏6 g，茯苓15 g，甘草6 g，焦三仙30 g，薏苡仁20 g，炒白術(shù)10 g，山藥20 g，炒蒼術(shù)6 g，荷梗10 g，炒雞內(nèi)金15 g，龍齒15 g，炒酸棗仁30 g，黨參15 g，桂枝3 g，炒苦杏仁10 g，鹽車前子20 g，柏子仁10g。服上藥7劑后，心悸癥狀改善，氣短乏力減輕，腹脹減輕，無頭暈，納可，寐可，大便較前通暢，舌苔膩較前減輕，心率58次/min，去荷梗，加五爪龍30 g，桂枝加量至5 g，加知母10 g，桑寄生15 g。2周后復(fù)診，心悸、胸悶、氣短偶發(fā)作，無頭暈，二便調(diào)。復(fù)查心電圖為竇性心律，心率62次/min。

按：此病人系老年女性，素體脾胃虛弱，運(yùn)化失常，不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，水飲凌心故見心悸胸悶氣短；濕邪重濁黏滯，阻遏氣機(jī)故見乏力；脾氣虧虛，脾不升清，水飲上犯清竅故見頭暈；“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”水飲留滯胃腸故見腸中轆轆，飲食稍有不慎則腹脹不適。舌紅苔膩，脈緩滑為脾虛濕阻之征?！爸沃薪谷绾?，非平不安”，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”?！靶南掠刑碉嫞孛{支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。辨治濕證，慎用苦寒，以防戕伐陽氣。方選二陳湯合四君子湯合苓桂術(shù)甘湯加減以健脾益氣祛濕。常用對藥蒼術(shù)、白術(shù)，健脾與運(yùn)脾以燥濕；杏仁宣肺、薏苡仁、車前子滲下，調(diào)暢三焦氣機(jī)，以清利濕熱；焦三仙和炒雞內(nèi)金健脾消食；山藥健脾益氣；荷梗健脾祛濕；龍齒、炒酸棗仁、柏子仁安神。

2 舒肝健脾、益氣養(yǎng)陰法

病例[2]，男，53歲，2016年12月12日初診。主因心悸頭暈2 d加重伴氣短4 h就診，癥見陣發(fā)性心悸，胸悶氣短，乏力，頭暈，平素易焦慮緊張，臉紅，納可，寐可，平素易便溏，近3 d未解大便；小便調(diào)。舌暗淡，苔薄白，脈沉緩。心電圖提示45次/min，三度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。西醫(yī)診斷：心律失常、三度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷：心悸，肝郁脾虛、氣陰虧虛。治以疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰為大法，方藥：五爪龍30 g，太子參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，白芍10 g，夏枯草20 g，桂枝10 g，菊花10 g，玄參10 g，玉米須30 g，車前子20 g(包)，百合30 g，知母10 g，炒火麻仁15 g，預(yù)知子10 g，柴胡10 g，清半夏6 g。服用7付后復(fù)診，心悸，胸悶氣短諸癥均改善，偶有反酸、胃怕涼喜熱飲，易燥熱汗出，大便2～3 d一行，黏滯。減桂枝為8 g，去菊花，火麻仁加至20 g，加桑葉30 g，預(yù)知子加至15 g。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，總心搏87 525次，平均心率72次/min，最慢54次/min，最快134次/min，室上性期前收縮681次。

按：脾胃為氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，氣陰虧虛，心失濡養(yǎng)則見心悸、胸悶、氣短；脾虛則清氣不升故見頭暈。脾主四肢，脾虛濕阻經(jīng)絡(luò)則見乏力。平素易焦慮緊張，木乘脾土則見便溏，肝陽上亢則面紅。舌暗淡，苔薄白，脈沉緩為肝郁脾虛、氣陰虧虛之征。治以小柴胡湯合生脈飲、夏枯草湯加減舒肝健脾益氣養(yǎng)陰。柴胡、預(yù)知子、半夏舒肝健脾，白芍柔肝養(yǎng)陰，菊花、夏枯草、玄參合用清肝泄熱，百合清心解郁；五爪龍、知母、太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，張介賓：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，用桂枝通心陽，陽中求陰。玉米須、鹽車前子利濕不傷陰；火麻仁潤腸通便。

3 舒肝理氣活血法

病例[3]，男，54歲，2016年4月14日初診。主因陣發(fā)性心悸3年加重半月余。癥見：陣發(fā)性心悸胸痛(自感胸部拘緊、空落感)，多于生氣著急緊張時(shí)發(fā)作，發(fā)作一次大約持續(xù)30 min，心悸胸悶時(shí)伴有打嗝，打嗝、排氣后癥狀緩解。平素心率多在44～50次/min，入睡可、多夢，夜尿1～2次，大便日一行。偏干，無燥熱出汗。脈左弦滑、寸略弱，右澀弱(右冠造術(shù)后)，舌淡紅、苔薄白、舌下脈絡(luò)紫粗，口唇紫。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，竇性停搏，平均心室率50次/min，最慢心率37次/min ，最快心率74次/min ，大于2.0 s的停搏2 075個(gè)。西醫(yī)診斷：心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。中醫(yī)診斷：心悸，氣滯血瘀證。治以舒肝理氣活血為大法，方藥：柴胡10 g，黨參6 g，清半夏6 g，黃芩6 g，預(yù)知子15 g，旋覆花10 g(包)，茜草20 g，郁金15 g，石菖蒲20 g，薤白10 g，瓜蔞10 g，桔梗6 g，炒枳實(shí)6 g，蘇子20 g，焦三仙30 g，炒谷芽20 g，百合30 g，雞血藤15 g，車前子10 g(包)。7付后二診胸悶、胸部緊縮感減，胸悶時(shí)打嗝減；遇冷后見后背痛，與前胸緊縮感不同；入睡可，仍多夢；大便日一次，偏干仍在；口唇暗，舌淡紅苔薄白，脈弦緩。去桔梗，柴胡加至15 g，黨參加至10 g，郁金加至20 g，枳實(shí)加至10 g，炒谷芽加至30 g，加羌活3 g，加葛根20 g。復(fù)查心電圖心室率60次/min。

按：《雜病源流犀燭·心病源流》“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！惫什∪嗽谏鷼?、著急、緊張時(shí)氣血失和、心失濡養(yǎng)常會(huì)出現(xiàn)心悸胸悶。心脈瘀阻，脾胃氣機(jī)升降失司，故見胸悶時(shí)伴見打嗝。心脈瘀阻，心失濡養(yǎng)，血不養(yǎng)心故見多夢。心開竅于舌，血脈瘀阻，故見舌下脈絡(luò)紫粗，口唇失于濡養(yǎng)故見口唇紫。氣機(jī)失調(diào)、瘀血停留體內(nèi)瘀久化熱，熱傷津液故便干。病人為氣滯血瘀證，故以小柴胡湯合肝著湯加減。小柴胡湯疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)；肝著湯擅長消散肝經(jīng)脈絡(luò)瘀滯。旋覆花和蘇子合用降氣止逆，桔梗宣散肺氣，“調(diào)升降”一升一降調(diào)暢氣機(jī)。瓜蔞散結(jié)開胸通痹，薤白通陽散寒，二藥合用化上焦結(jié)聚之邪，宣胸中陽氣以寬胸。石菖蒲、郁金、預(yù)知子、百合清心解郁安神；雞血藤補(bǔ)血活血兼潤腸通便，活血通脈；炒枳實(shí)、車前子行氣潤腸通便；炒谷芽和焦三仙合用“持中央”和中消食，促進(jìn)藥物吸收。

4 結(jié) 語

中醫(yī)病名中并無緩慢性心律失常，臨床多表現(xiàn)為心悸、胸悶胸痛，其脈象為緩脈、細(xì)脈、弱脈、結(jié)脈、代脈、遲脈等，目前大多歸屬于心悸、胸痹等病的范疇。目前治療多以益氣溫陽為主，臨床用藥大多側(cè)重于溫陽，湯藥多用附子等藥物[2]，口服代表藥有心寶[3]，靜脈注射中成藥有參附注射液[4]。劉真教授不拘于此，臨床重視辨證論治，認(rèn)為本病病位在心，涉及氣血，與肝脾等臟器關(guān)系密切。治療時(shí)重視健運(yùn)脾胃，運(yùn)化水濕；調(diào)理氣機(jī)，善健脾舒肝理氣血，治療緩慢性心律失常取得了滿意的治療效果。