膝關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療進展

(南華大學附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科一區(qū)，湖南 郴州 423000)

近年來，在發(fā)展中國家[1]，結(jié)核病發(fā)病率出現(xiàn)再度升高趨勢，我國更是世界上22個結(jié)核高負擔國家之一[2]，結(jié)核患者數(shù)量僅次于印度。膝關(guān)節(jié)結(jié)核由于其早期癥狀不明顯，部分患者沒有肺部原發(fā)灶，缺乏明顯的盜汗、發(fā)熱及其他結(jié)核癥狀，且與其他膝關(guān)節(jié)疾病臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果相似，導致很難早期發(fā)現(xiàn)或明確診斷，甚至誤診為其他疾病，從而采取錯誤的治療方式，不僅不能治愈疾病甚至會加重病情，導致疾病進展致晚期，關(guān)節(jié)功能嚴重受損，生活質(zhì)量嚴重下降。目前，在膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療上，單純藥物抗結(jié)核治療療效不甚理想，還需結(jié)合外科手術(shù)治療，而各個階段及不同類型膝關(guān)節(jié)結(jié)核所適用的手術(shù)方式也不盡相同。

1 病灶清除術(shù)

在早期膝關(guān)節(jié)結(jié)核中，病變多局限于滑膜組織，大部分軟骨面及軟骨下骨保存完好，患者具備一定的膝關(guān)節(jié)功能，對于此類病例聯(lián)合抗結(jié)核藥物行病灶清除術(shù)療效比較確切，且可以很好的改善患者膝關(guān)節(jié)功能，是膝關(guān)節(jié)結(jié)核病變早期的主要治療手段，其包括傳統(tǒng)切開病灶清除術(shù)以及膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)。

1.1 傳統(tǒng)切開病灶清除術(shù)

傳統(tǒng)切開病灶清除手術(shù)在膝關(guān)節(jié)結(jié)核中的應(yīng)用已十分純熟，療效較為確切，大部分臨床病例都獲得較好的治愈，復發(fā)率較低，近年來，在此基礎(chǔ)上，許多學者對其進行了各方面的改進，賈晨光等[3]采取病灶清除術(shù)聯(lián)合持續(xù)多管閉室引流技術(shù)，對比傳統(tǒng)的單純引流，其引流更充分，術(shù)后的復發(fā)率更低，且可以更好的保留關(guān)節(jié)功能。對于術(shù)后引流，有人認為常規(guī)引流管引流為點狀引流，易發(fā)生堵塞，引流不充分，容易繼發(fā)感染，而且可能發(fā)生引流管斷裂，需二次手術(shù)的可能，他們將VSD負壓吸引技術(shù)運用于術(shù)后引流，將“點狀引流”轉(zhuǎn)化為“面狀引流”，避免了引流不暢帶來的感染，且負壓狀態(tài)可促進水腫消退，增加創(chuàng)面血流，改善微循環(huán)，有利于術(shù)后軟組織的恢復，他們分析發(fā)現(xiàn)負壓吸引技術(shù)可有效提高膝關(guān)節(jié)結(jié)核治愈率，術(shù)后可獲得更好的關(guān)節(jié)功能，并且可減少換藥次數(shù)，縮短療程，從而減輕醫(yī)生及患者的負擔。田磊等[4]認為，對于膿腫型膝關(guān)節(jié)結(jié)核，傳統(tǒng)病灶清除創(chuàng)傷較大，可以采用B超定位膿腫，做小切口進行病灶清除，術(shù)后使用抗結(jié)核藥物紗布填塞，不僅可以達到治愈目的，而且可以減少患者損傷，更好的保留膝關(guān)節(jié)功能。但總體來說，切開病灶清除手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，不利于關(guān)節(jié)功能的保留，近年來以逐漸被微創(chuàng)膝關(guān)鏡手術(shù)所取代。

1.2 膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)

膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)是關(guān)節(jié)外科一種重要的治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核的手段，較于傳統(tǒng)病灶清除，其具有獨特的三個優(yōu)勢，(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，病人術(shù)后主觀感覺好，并發(fā)癥較少，膝關(guān)節(jié)功能恢復更佳[5]；(2)較之傳統(tǒng)切開手術(shù)的創(chuàng)傷大，出血多，視野受限等局限性，膝關(guān)節(jié)鏡下視野更加清晰，關(guān)節(jié)清理更加徹底，可有效的降低結(jié)核復發(fā)率；(3)對于術(shù)前難以診斷的膝關(guān)節(jié)結(jié)核有明確診斷的作用[6]。

膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核80%起始于滑膜或由滑膜結(jié)核進展而來，若能早期治療滑膜結(jié)核，則能阻止大多數(shù)全關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生，而早期膝關(guān)節(jié)結(jié)核癥狀不典型，難以確診，而通過膝關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)內(nèi)的直觀探查，可發(fā)現(xiàn)滑膜、軟骨等結(jié)核的特征性改變，術(shù)中即可初步診斷，術(shù)后送病檢可明確診斷，且膝關(guān)節(jié)鏡下清理病變滑膜療效確切，大部分病人可獲得完全治愈。郭立平等[7]對19例術(shù)前考慮膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核的病人行膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除關(guān)節(jié)清理術(shù)，對于術(shù)前未確診的病例術(shù)中取組織送病檢，確診后及時聯(lián)合抗結(jié)核治療，長期隨訪所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分良好，無復發(fā)。在手術(shù)改進方面，有學者發(fā)現(xiàn)在大量滑膜增生的膝關(guān)節(jié)結(jié)核中，普通的單關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難以做到一次性完全清理膝關(guān)節(jié)和有效止血，而兩位術(shù)者同時配合，使用雙關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進行手術(shù)，可明顯提高手術(shù)效率。

膝關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)于處于發(fā)育階段的青少年，傳統(tǒng)的切開手術(shù)，創(chuàng)傷大，有可能影響青少年的生長發(fā)育，而在疾病早期階段使用關(guān)節(jié)鏡輔助清創(chuàng)和術(shù)后藥物治療可以最大限度地保留關(guān)節(jié)原有功能，避免關(guān)節(jié)融合術(shù)，是治療青少年膝關(guān)節(jié)結(jié)核的理想方法。鄭志勇[8]對127例青少年膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡下治療青少年膝關(guān)節(jié)結(jié)核具有療效確切、安全可靠、術(shù)后恢復快等特點，最大限度的減輕了手術(shù)對青少年發(fā)育的影響，對疾病的預后有明顯的改善作用。

對于早期骨結(jié)核或全關(guān)節(jié)結(jié)核，通過膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療也能最大限度的保存關(guān)節(jié)功能，為下一步的關(guān)節(jié)融合和關(guān)節(jié)置換提供好的手術(shù)條件。

2 病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)

對于關(guān)節(jié)功能已嚴重受損的晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，單純的病灶清除術(shù)已不能有效解除患者疼痛，恢復其膝關(guān)節(jié)功能，行病灶清除加膝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一項有效的手術(shù)方法，隨著多年發(fā)展，其有多種術(shù)式可適合不同類型的患者使用，包括外固定，髓內(nèi)釘，鋼板內(nèi)固定等，方法的選擇取決于許多因素，如關(guān)節(jié)融合術(shù)的原因、病人的一般情況和擬行手術(shù)的部位的情況[9]。內(nèi)固定較外固定擁有更高的骨融合率和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但手術(shù)難度和創(chuàng)傷相對較大，固定器材需要廣泛接觸關(guān)節(jié)，增加了感染的風險[10]，有報道[11]使用鍍銀內(nèi)固定裝置進行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，可有效減少術(shù)后感染復發(fā)，但大部分內(nèi)固定裝置不推薦在膝關(guān)節(jié)結(jié)核中使用，本文不做贅述。

在晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核中，外固定加壓融合術(shù)應(yīng)用較為廣泛，常為首選的治療方法之一，其可以避開感染灶，增加骨面接觸壓力，有效提高融合率，隨著外固定器材的發(fā)展，也衍生了多種術(shù)式，包括單邊外固定架，雙邊外固定架及環(huán)形、半環(huán)形外固定架等。Roy等[12]發(fā)現(xiàn)病灶清除術(shù)聯(lián)合單側(cè)外固定加壓所產(chǎn)生的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，再加上有效的藥物抗結(jié)核治療，大部分患者術(shù)后可以獲得治愈，并且可恢復一定的膝關(guān)節(jié)功能，且單邊固定器與笨重的環(huán)形外固定器相比，病人感覺更加舒適。在單邊外固定的基礎(chǔ)上，部分學者應(yīng)用空心螺釘交叉固定膝關(guān)節(jié)，進一步增強了術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，獲得了更好的療效。Tang[13]對單側(cè)外固定聯(lián)合交叉空心螺釘治療終末期膝關(guān)節(jié)結(jié)核的療效進行了回顧性分析，隨訪14個月后所有病人膝關(guān)節(jié)全部骨性融合，肢體平均短縮2.8 cm，且所有患者均無結(jié)核復發(fā)。半環(huán)形外固定架為多平面固定，從而具有優(yōu)秀的抗旋轉(zhuǎn)及抗屈伸作用，可達到比單邊外固定支架更高的融合率，曾偉南等[14]應(yīng)用半環(huán)形外固定支架對8例終末期膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者行關(guān)節(jié)融合術(shù)，所有患者16～24周內(nèi)均獲得骨性融合。事實證明，雖然膝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核犧牲了患肢膝關(guān)節(jié)功能，但可基本保證日常生活需要，有效控制感染癥狀，可使患者早期回歸社會，且其費用低，能被更多人所接受,是治療終末期膝關(guān)節(jié)結(jié)核的有效手段。

3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

過去，晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療主要以關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，雖然能有效地緩解患者的癥狀，控制感染，減輕患者痛苦，但其以犧牲膝關(guān)節(jié)功能為代價，嚴重降低了術(shù)后患者的生活質(zhì)量，使得手術(shù)效果有所折扣。近年來，隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)結(jié)核中[15]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也被應(yīng)用到治療晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核中，取得了良好的手術(shù)效果，不僅有效地解除了患者的癥狀，還保留了膝關(guān)節(jié)功能。目前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療靜止期終末膝關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)療效已經(jīng)得到廣泛肯定，逐漸被越來越多的外科醫(yī)師所選擇，但對于晚期活動期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，仍存在大量爭論，許多醫(yī)師將活動期結(jié)核列為關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌癥，他們認為，手術(shù)的打擊使患者的免疫能力下降，假體的植入，極易使細菌粘附形成生物膜，影響抗結(jié)核藥物的治療效果，從而導致膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗。而隨著脊柱結(jié)核內(nèi)固定植入手術(shù)的成功，以及鈷鉻鉬合金、鈦合金等結(jié)核桿菌粘附能力較差的假體材料研發(fā)應(yīng)用，使活動期膝關(guān)節(jié)結(jié)核行關(guān)節(jié)置換術(shù)有了安全保障，但目前在手術(shù)時機、方式，假體選擇，圍術(shù)期抗結(jié)核等方面還未達成共識。中國學者胡勝平[16]對4例活動期膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)后隨訪24～54個月，所有患者膝關(guān)節(jié)功能良好，結(jié)核無復發(fā)，他們認為，術(shù)前充分評估結(jié)核控制情況，術(shù)前術(shù)后結(jié)合正規(guī)的抗結(jié)核治療，活動期膝關(guān)節(jié)結(jié)核行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有其可行性。Zeng等[17]認為，活動期膝關(guān)節(jié)結(jié)核行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選方式是兩階段治療，即先行病灶清除術(shù)，抗結(jié)核治療至兩次檢查中血沉、C反應(yīng)蛋白均降至正常后再行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。為探究一期病灶清除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核的可行性，崔波等[18]采用4到5種一線抗結(jié)核藥物進行術(shù)前抗結(jié)核治療，在血沉、C反應(yīng)蛋白趨近于正常時行一期病灶清除+全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，35名患者在術(shù)后4～6 h血沉、C反應(yīng)蛋白指標陡升，術(shù)后6～9周降至正常，表明病灶清除術(shù)后一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可行，且C反應(yīng)蛋白及血沉可作為圍術(shù)期指導抗結(jié)核治療，判斷手術(shù)時機，評估療效的重要指標。在以往的觀點認為，在假體植入前需要有一個長達至少1年的無病間隔，而Oztürkmen等[19]認為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核，其先決條件不在于延長術(shù)前抗結(jié)核時間，保證一個長的無病間隔，而在于術(shù)中的徹底清創(chuàng)，不必要的延遲手術(shù)時間對于患者來說會增加其痛苦以及加重膝關(guān)節(jié)退化程度，降低手術(shù)效果，他們對12例膝關(guān)節(jié)結(jié)核病人行一期病灶清除加膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前診斷到手術(shù)的時間間隔控制在6個月以內(nèi)，所有病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義，隨訪5～8年無結(jié)核復發(fā)，無假體松動。有不同的觀點認為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在活動期膝關(guān)節(jié)結(jié)核中的成功應(yīng)用的關(guān)鍵在于圍術(shù)期的抗結(jié)核治療是否有效，Habaxi等[2]對十例病人進行術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周，其中9例患者抗結(jié)核治療后血沉穩(wěn)定在40 mm/h以下，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分及活動度均明顯改善，結(jié)核無復發(fā)；而1例患者血沉處于繼續(xù)升高狀態(tài)，證明抗結(jié)核治療效果不佳，術(shù)后結(jié)核復發(fā)，手術(shù)失敗。在假體選擇上，部分學者[20]認為，骨水泥加熱可殺死結(jié)核桿菌，達到減少復發(fā)的目的，因此應(yīng)用骨水泥假體有其優(yōu)越之處。雖然人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核在許多方面尚未達成共識，但其手術(shù)療效及推廣價值可以肯定，值得更進一步的研究。

4 總 結(jié)

綜上所述，膝關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療需要因人而異，根據(jù)疾病的不同類型及時期，需要選擇不同的手術(shù)方式，其各有自己的優(yōu)缺點，切開病灶清除術(shù)適合于早期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，其可有效清除病灶，聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療可有效阻止疾病進展，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，不利于術(shù)后恢復。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，且可以作為一種有效的診斷手段，適合處于發(fā)育階段的青少年以及術(shù)前診斷不明確的膝關(guān)節(jié)結(jié)核，其亦可以為其他術(shù)式如關(guān)節(jié)融合術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，但其對關(guān)節(jié)功能已嚴重受損的膝關(guān)節(jié)療效欠佳。膝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)方式簡單，費用低，可有效控制感染，解除疼痛，可做為晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核治療的有效手段，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)融合，患者肢體短縮，行走不便，導致生活質(zhì)量下降。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解疼痛，重建關(guān)節(jié)功能，明顯提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，但其手術(shù)指征十分嚴格，風險較高，且費用昂貴。手術(shù)醫(yī)師不能單純?yōu)樽非笪?chuàng)而選擇膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或者為了良好的功能而選擇膝關(guān)節(jié)置換，更不能為了更大把握的清除結(jié)核而選擇膝關(guān)節(jié)融合，只有充分分析患者實際病情，明確手術(shù)指征，合理的選擇手術(shù)方式，才能達到治愈感染、緩解疼痛、控制畸形、恢復功能、提高生活質(zhì)量的目標。目前，膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率持續(xù)上升，耐藥菌株越來越多，治療難度更甚以往，如何給予膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者適合且有效的治療，仍是需要探索的問題。