針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率機(jī)制的研究概況

現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)心率具有調(diào)節(jié)作用，可使心率趨于正常水平。因此，近年來(lái)逐漸出現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的相關(guān)研究?，F(xiàn)綜述近10年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究療效觀察文獻(xiàn)資料，分析針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的機(jī)制。

1 內(nèi)關(guān)治療心系疾病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

內(nèi)關(guān)最早見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》篇：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)。去腕二寸出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心包，絡(luò)心系。實(shí)，則心痛；虛，則為頭強(qiáng)。取之兩筋也”。內(nèi)，指內(nèi)面；關(guān)，指關(guān)口。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)，通于任脈，會(huì)于陰維。

《難經(jīng)》：“陽(yáng)維為病，苦寒熱；陰維為病，苦心痛”。故與陰維脈相通，稟陰維脈之氣的內(nèi)關(guān)穴在心系疾病的治療中有其獨(dú)到之處。針灸歌訣中亦有記載“公孫、內(nèi)關(guān)，胃、心、胸”，可見(jiàn)內(nèi)關(guān)穴在心系疾病的治療中有著較他穴更為獨(dú)特的療效。

《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也，其臟堅(jiān)固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”?！额?lèi)經(jīng)治裁》：“心痛，心包絡(luò)病，實(shí)不在心也。心為君主，不受邪”。藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為心包絡(luò)是心之外膜，外邪侵襲于心，首先包絡(luò)受病。內(nèi)關(guān)屬“起于胸中，出屬心包絡(luò)”的手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論，以及心包代心受邪之說(shuō)可推導(dǎo)出內(nèi)關(guān)擅治心系疾病。

2 內(nèi)關(guān)治療心系疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

近年來(lái)的臨床研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)穴治療心血管系統(tǒng)疾病取得了較好的療效[1]。其中，部分臨床研究得出針刺內(nèi)關(guān)穴具有調(diào)節(jié)心率的作用。Litscher等[2-4]研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)藍(lán)光激光刺激內(nèi)關(guān)穴和針刺內(nèi)關(guān)穴均能顯著降低正常人心率。 刁利紅等[5]通過(guò)臨床研究證實(shí)針刺內(nèi)關(guān)穴能減低心率和體循環(huán)動(dòng)脈血壓、減輕左室后負(fù)荷。吳松等[6]通過(guò)觀察針刺不同經(jīng)穴對(duì)健康人心率即時(shí)效應(yīng)的影響，探討經(jīng)脈穴位與臟腑的相對(duì)特異性。發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)和外關(guān)對(duì)不同心率組的心率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出心包經(jīng)和三焦經(jīng)穴位對(duì)健康人心率的良性雙向調(diào)整作用，和胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)、大腸經(jīng)穴位相比具有相對(duì)特異性，心包經(jīng)和三焦經(jīng)要優(yōu)于其他經(jīng)脈。羅麗平等[7]采用心率變異性分析方法觀察針刺內(nèi)關(guān)-間使對(duì)健康人心臟自主神經(jīng)的生理調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)-間使對(duì)健康人的心臟自主神經(jīng)存在一定的調(diào)節(jié)作用，即引起迷走神經(jīng)興奮、心率減慢。此外，羅麗平等[8]發(fā)現(xiàn)刺激內(nèi)關(guān)、間使留針和不留針均能引起健康人迷走神經(jīng)短暫興奮，留針和不留針均可減慢心率，留針減慢心率的作用時(shí)間長(zhǎng)于不留針。有研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷、內(nèi)關(guān)、足三里能調(diào)節(jié)病人心率、血壓，減少胃鏡檢查中的不良反應(yīng)[9]。

近年關(guān)于針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的臨床研究表明，內(nèi)關(guān)穴對(duì)心率存在調(diào)節(jié)作用。其作用機(jī)制也得到解剖生理學(xué)、臨床實(shí)驗(yàn)研究的支持。夏冬冬等[10]通過(guò)解剖觀測(cè)進(jìn)針內(nèi)關(guān)穴時(shí)所涉及的層次結(jié)構(gòu)及毗鄰重要血管神經(jīng)。發(fā)現(xiàn)該穴區(qū)直刺3分(6.68 mm)、5分(12.37 mm)和1.4寸(30.87 mm)可分別刺激淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng)而發(fā)揮針刺效應(yīng)。Uchida等[11]通過(guò)研究針刺樣刺激后肢對(duì)麻醉大鼠心率的影響，發(fā)現(xiàn)針刺樣刺激后肢引起的心率下降是一種反射反應(yīng)，其傳入通路由后肢肌肉傳入組成，傳出通路由心交感神經(jīng)組成。岳進(jìn)等[12]采用食管左房調(diào)搏技術(shù)測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)、竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SNERP)和心率，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)竇房結(jié)功能有顯著作用，其機(jī)制可能與針刺內(nèi)關(guān)對(duì)竇房結(jié)的自主神經(jīng)具有雙向調(diào)節(jié)作用有關(guān)。有研究表明針刺左側(cè)內(nèi)關(guān)穴后，對(duì)應(yīng)的腦活動(dòng)區(qū)域與精神疾病密切相關(guān)，這可能是針刺刺激內(nèi)關(guān)穴的神經(jīng)機(jī)制[13]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，即使在藥物阻斷自主神經(jīng)功能后，針刺也能調(diào)節(jié)心率，說(shuō)明針刺對(duì)心率的調(diào)節(jié)不僅依賴(lài)于自主神經(jīng)系統(tǒng)，還依賴(lài)于完整的中樞神經(jīng)系統(tǒng)[14]。張貴峰等[15]針刺內(nèi)關(guān)穴和非穴激活的腦區(qū)有相對(duì)的差異性， 針刺內(nèi)關(guān)穴能特異性激活腦中樞。有研究通過(guò)腦電圖記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)磁刺激內(nèi)關(guān)穴能增加大腦皮層區(qū)域之間的連接[16]。

3 針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的機(jī)制研究

3.1 中樞機(jī)制 心交感傳入反射(cardiac sympathetic afferent reflex，CSAR)是調(diào)控交感神經(jīng)活動(dòng)和心血管活動(dòng)的重要心血管反射，屬于正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。然而，CSAR的中樞調(diào)控機(jī)制至今尚不明確。

孤束核(nucleus of solitary tract，NTS)接受來(lái)自壓力感受器和化學(xué)感受器的傳入纖維以及心臟交感傳入神經(jīng)的纖維投射?？焖傩孕穆墒С；蛘呔徛孕穆墒С?lái)的傷害性刺激均可通過(guò)上傳通路將信號(hào)傳遞于孤束核中，導(dǎo)致了孤束核內(nèi)神經(jīng)元的激活，使孤束核中C-fos陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)數(shù)增高。

段仰燦[17]通過(guò)神經(jīng)示蹤顯示發(fā)現(xiàn)，孤束核很可能是CSAR反射弧中樞通路的重要結(jié)構(gòu)之一，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了孤束核調(diào)控CSAR，是CSAR反射弧中樞通路中的重要組成部分。

于雋等[18]觀察延髓部孤束核內(nèi)C-fos陽(yáng)性細(xì)胞的表達(dá)狀況，探討電針內(nèi)關(guān)穴對(duì)大鼠心率的影響，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可雙向調(diào)節(jié)心率，同時(shí)可使孤束核中C-fos陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)減少。這提示電針內(nèi)關(guān)穴可能有拮抗因心律失常帶來(lái)的傷害性傳入信息對(duì)于孤束核內(nèi)神經(jīng)元激活的作用。由此可推測(cè)，針刺內(nèi)關(guān)的傳入信息，和快速性、緩慢性心律失常的傷害性刺激可能均與孤束核內(nèi)的神經(jīng)元有相關(guān)的匯聚、整合現(xiàn)象。這兩種相關(guān)信息整合后，再經(jīng)過(guò)下行傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)心臟的機(jī)能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)控。

3.2 離子通道機(jī)制 心室肌細(xì)胞膜上以心肌細(xì)胞L型Ca2+通道(ICa-L)為主，ICa-L在心肌細(xì)胞電活動(dòng)中起著重要作用，生理情況下細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的增加主要取決于內(nèi)鈣釋放，它是維持一個(gè)較長(zhǎng)平臺(tái)期的主要內(nèi)向電流，為其他離子流的活動(dòng)提供合適的電位條件。

姚鳳禎等[19]觀察心肌細(xì)胞L型鈣離子通道和氯離子通道表達(dá)情況，探討針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)快速型心律失常模型家兔的心率影響，發(fā)現(xiàn)針刺預(yù)防組及治療組家兔的心肌細(xì)胞L型Ca2+通道的表達(dá)較模型組明顯下降，提示針刺家兔內(nèi)關(guān)穴有類(lèi)似于鈣通道阻滯劑的作用，可以阻斷快速型心律失常模型心肌細(xì)胞L型Ca2+通道，從而抑制Ca2+過(guò)度內(nèi)流。針刺預(yù)防組及治療組家兔的心肌細(xì)胞氯通道的表達(dá)較模型組明顯下降，提示針刺家兔內(nèi)關(guān)穴可以阻斷快速型心律失常模型心肌細(xì)胞氯通道。郭義[20]觀察絡(luò)合內(nèi)關(guān)穴Ca2+對(duì)針刺內(nèi)關(guān)治療家兔電刺激下丘腦性心律失常效應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)可使家兔期前收縮數(shù)目明顯減少，結(jié)合內(nèi)關(guān)穴Ca2+后再針刺內(nèi)關(guān)穴，期前收縮出現(xiàn)的數(shù)目與針刺前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Ca2+在針刺起效環(huán)節(jié)中起著重要的作用。

Na+-K+-ATP酶是細(xì)胞膜上普遍存在的一種離子驅(qū)動(dòng)泵，其抗緩慢心律失常作用可能與調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜內(nèi)外Na+、K+的分布，進(jìn)而影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+的水平，提高NaATP通道、KATP通道活性有關(guān)。姚鳳禎等[21]觀察心肌組織Na+-K+-ATP酶活性，探討針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)緩慢型心律失常模型家兔心率的影響，發(fā)現(xiàn)針刺預(yù)防組、針刺治療組、參附注射液治療組與模型組相比較，心肌組織Na+-K+-ATP酶活性明顯提高，表明針刺內(nèi)關(guān)穴能夠提高緩慢性心律失常家兔心肌組織Na+-K+-ATP酶酶活性，促進(jìn)家兔緩慢性心律失常模型心肌細(xì)胞膜兩側(cè)Na+、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)，提高NaATP通道、KATP通道活性，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，改善心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性。

3.3 環(huán)磷酸腺苷(cAMP)-蛋白激酶A(PKA)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路機(jī)制 G蛋白耦聯(lián)受體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是較為普遍的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，由多個(gè)信號(hào)通路組成。cAMP-PKA信號(hào)通路是其中之一，G蛋白耦聯(lián)受體受到相應(yīng)的配體分子刺激后，由于G蛋白激活，導(dǎo)致AC激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平迅速變化，cAMP主要是通過(guò)激活PKA來(lái)實(shí)現(xiàn)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能的。G蛋白耦聯(lián)受體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，其中重要的作用之一是維護(hù)心血管功能，主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)血壓、心率、心肌收縮。

胡婷婷[22]通過(guò)測(cè)定大鼠心肌組織抑制型G蛋白(Gi)、激動(dòng)型G蛋白(Gs)及PKA的含量，探討針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)快速型心律失常大鼠的心率影響，發(fā)現(xiàn)烏頭堿誘發(fā)的快速性心律失常大鼠心肌中Gs含量增加，Gi含量減少，PKA含量增加，針刺內(nèi)關(guān)穴能降低快速性心律失常大鼠心肌Gs含量，增加Gi含量，減少PKA，使大鼠心率趨于正常。樸京愛(ài)[23]通過(guò)觀察大鼠心電圖及測(cè)定大鼠心肌細(xì)胞中cAMP含量和PKA含量，探討電針內(nèi)關(guān)穴治療緩慢性心律失常的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴能調(diào)節(jié)緩慢性心律失常大鼠心率，使異常心律(率)趨于正常，cAMP、PKA參與了針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的信息傳遞過(guò)程。劉娜[24]觀察大鼠心電圖及測(cè)定大鼠心肌細(xì)胞中cAMP含量和PKA含量，探討電針內(nèi)關(guān)穴對(duì)快速性心律失常大鼠心肌細(xì)胞cAMP-PKA細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的影響，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴治療后，快速性心律失常大鼠心率發(fā)生明顯降低，cAMP、PKA含量明顯降低，說(shuō)明電針內(nèi)關(guān)穴通過(guò)影響快速性心律失常大鼠心肌細(xì)胞中cAMP-PKA細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路起到一定的治療作用。胡泊[25]通過(guò)測(cè)定大鼠心肌Gi、Gs和PKA的含量，探討針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)緩慢心律失常的效應(yīng)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針治療后，造模加針刺內(nèi)關(guān)穴組大鼠的心率(律)基本恢復(fù)正常；大鼠心肌組織中Gi、Gs、PKA含量也恢復(fù)正常，說(shuō)明針刺內(nèi)關(guān)穴能改善緩慢性心律失常，其作用機(jī)制與 Gi、Gs和PKA含量變化有關(guān)。曹震[26]觀察電針刺激內(nèi)關(guān)穴對(duì)實(shí)驗(yàn)性心律失常大鼠心肌和延髓組織中G5mRNA和GiMRNA表達(dá)的影響，探討針刺內(nèi)關(guān)穴雙向調(diào)節(jié)異常心率的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)G蛋白介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是電針內(nèi)關(guān)穴雙向調(diào)節(jié)大鼠異常心率，糾正異常心律的作用途徑之一，且與蛋白亞型變化有關(guān)。

3.4 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)機(jī)制 去甲腎上腺素(NE)是腎上腺髓質(zhì)在交感神經(jīng)支配下分泌的一種激素，在苯乙醇胺氮位甲基轉(zhuǎn)移酶的作用下，NE可進(jìn)一步甲基化而生成腎上腺素(E)。當(dāng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強(qiáng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致NE和E釋放的增加。

王華等[27]采用熒光法檢測(cè)各組大鼠血漿中NE、E的含量，探討電針“內(nèi)關(guān)”調(diào)節(jié)室性心動(dòng)過(guò)速(VT)大鼠心率的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)可能通過(guò)抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性，減少兒茶酚胺的釋放，調(diào)整心率。鄧麗霞[28]觀察室性心動(dòng)過(guò)速大鼠心率的變化及心律失常持續(xù)時(shí)間，檢測(cè)大鼠室性心動(dòng)過(guò)速前后血漿中兒茶酚胺的含量，探討電針內(nèi)關(guān)對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速大鼠心電圖及血漿兒茶酚胺含量影響，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)可使室性心動(dòng)過(guò)速大鼠心率明顯減慢，并明顯縮短其心律失常持續(xù)時(shí)間，模型電針組大鼠血漿NE、E、多巴胺(DA)含量較模型組均顯著降低，且接近正常值水平，表明電針內(nèi)關(guān)對(duì)血漿NE、E、DA含量有顯著調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制可能是通過(guò)降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性，抑制兒茶酚胺釋放，減少Ca2+細(xì)胞內(nèi)流，促進(jìn)室性心動(dòng)過(guò)速大鼠心率恢復(fù)實(shí)現(xiàn)的。

3.5 氧自由基含量調(diào)節(jié)機(jī)制 正常時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生少量的氧自由基，當(dāng)心肌代謝發(fā)生紊亂時(shí)，氧自由基生成增多。超氧化物歧化酶(SOD)是機(jī)體合成的氧自由基清除劑，其活性反應(yīng)機(jī)體清除自由基的能力。丙二醛(MDA)是生物膜中多價(jià)不飽和脂肪酸受到自由基作用生成的脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物，在一定程度上反映了組織細(xì)胞受損程度。

白吉陽(yáng)[29]觀察電針對(duì)大鼠心率、心電圖及心肌組織中SOD與MDA含量的影響，探討電針內(nèi)關(guān)對(duì)心動(dòng)過(guò)緩大鼠心率的影響機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可通過(guò)調(diào)節(jié)心肌組織中SOD升高、MDA降低顯著調(diào)節(jié)心動(dòng)過(guò)緩大鼠的心率。

4 結(jié) 語(yǔ)

針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率是機(jī)體內(nèi)發(fā)生的一個(gè)從外周到中樞各級(jí)水平，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌等因素相互作用的復(fù)雜動(dòng)態(tài)過(guò)程。在這一過(guò)程中，神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)遞質(zhì)的作用并不是孤立的，而是相互配合的。目前有關(guān)針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率機(jī)制的研究已從細(xì)胞水平發(fā)展到分子水平，但針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的機(jī)制還未完全揭示，今后還需從多學(xué)科、多角度對(duì)內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的機(jī)制進(jìn)行探索?，F(xiàn)提出幾點(diǎn)展望如下：①目前已有研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)心率的調(diào)節(jié)是雙向的，但相關(guān)機(jī)制研究尚少，還有待日后相關(guān)研究的開(kāi)展。②針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)心率的調(diào)節(jié)目前多以觀察其瞬時(shí)效應(yīng)為主，今后可進(jìn)行24 h的長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)，并分析頻域與時(shí)域指標(biāo)的變化，觀察針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的長(zhǎng)期及后遺效應(yīng)。③在針刺方法上，目前的研究多集中于手針和電針，而有關(guān)手針與電針內(nèi)關(guān)穴對(duì)心率的調(diào)節(jié)是否存在差異，電針內(nèi)關(guān)穴的不同頻率與不同波形對(duì)心率的影響是否存在差異等問(wèn)題的研究較少。④需要大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣。