單孔腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價值

閔玲 鄭瑩

作者單位：610041 成都 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

宮頸癌是最常見的三大婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率居我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅廣大婦女健康。早期宮頸癌患者多以手術(shù)治療為主，廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+/-腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。宮頸癌手術(shù)途徑的選擇經(jīng)歷了從最早的開腹到包括普通多孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)外科手術(shù)的迅速發(fā)展階段，但自 2018年10月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表兩項(xiàng)［1-2］出乎意料的臨床研究結(jié)果以來，宮頸癌的微創(chuàng)治療面臨著“寒冬”。以最小的創(chuàng)傷治療疾病是外科醫(yī)師的追求，但在確保療效的前提下采用最微創(chuàng)的手術(shù)方式才是手術(shù)治療的最終目標(biāo)，亦是對患者人文關(guān)懷的最高境界。單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）是指經(jīng)腔或經(jīng)皮單一小切口（1.5~4.0 cm）置入多個穿刺器或一個帶多個操作孔道的穿刺器，通過操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作。根據(jù)入路的不同，婦科LESS手術(shù)可分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LSSS）和經(jīng)陰道自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)（vaginanatural orificetransluminalendoscopicsurgery，V-NOTES）。20世紀(jì)隨著微創(chuàng)外科和快速康復(fù)理念的發(fā)展，同時得益于醫(yī)者的不懈努力和器械設(shè)備的不斷更新，單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用迅猛發(fā)展。與開腹和多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)痕隱蔽、快速康復(fù)、減輕疼痛和取標(biāo)本快速安全等優(yōu)勢。發(fā)展至今單孔腹腔鏡技術(shù)主要應(yīng)用于婦科良性疾病的手術(shù)治療，尤其在子宮肌瘤剝除和卵巢巨大良性囊腫手術(shù)中具有傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。與婦科良性疾病手術(shù)治療相比，單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用尚屬探索發(fā)展階段，限于在有熟練單孔操作技術(shù)和良好惡性腫瘤腹腔鏡治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院開展，本文就單孔腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)的歷程及可行性

單孔腹腔鏡技術(shù)最早在20世紀(jì)70年代由WHEELESS應(yīng)用于輸卵管絕育［3］。在外科器械設(shè)備改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)探索積累將近40年后，LESS技術(shù)才逐漸得以推廣應(yīng)用于較為復(fù)雜的婦科手術(shù)。2009年，F(xiàn)ADER等［4］首次報道應(yīng)用LESS進(jìn)行婦科腫瘤手術(shù)。2010年HAHN等［5］首次報道了2例采用LESS聯(lián)合陰道改良根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的ⅠA2期宮頸癌病例。GARRETT等［6］于2012年報道了首例LESS下宮頸癌根治性子宮切除術(shù)病例。此后，單孔腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的研究相繼發(fā)表。2014年，一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)的回顧性報告總結(jié)了22例Ⅰ期宮頸癌LESS下根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy，LESSRH/PLND），中位手術(shù)時間為260 min（范圍149~380 min），中位失血量為60 mL（范圍25~350 mL），盆腔淋巴結(jié)清掃中位數(shù)為22枚（范圍4~34枚），所有患者的手術(shù)標(biāo)本切緣均為陰性［7］。2018年，王延洲等［8］報道了 53例 FIGO 分期為ⅠA1期（有淋巴脈管浸潤）、ⅠA2至ⅡA2期宮頸癌患者采用LESSRH/PLND，除1例因術(shù)中探查合并Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥而中轉(zhuǎn)行多孔腹腔鏡手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)，中位手術(shù)時間為212 min，平均術(shù)中出血量為134 mL，手術(shù)標(biāo)本切緣及宮旁均為陰性。

2 單孔腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌手術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)勢

2.1 術(shù)后康復(fù)快，利于盡早接受后續(xù)治療

單孔宮頸癌根治術(shù)多采用經(jīng)臍部單一切口入路，切口部位多選擇經(jīng)臍部正中縱切口。切口大小因術(shù)者習(xí)慣和是否使用入路平臺而異，一般2~4 cm不等。單孔成品入路平臺具有切口小、美容效果好、術(shù)中方便取標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)，但操作較困難、排煙稍差、價格貴；單切口多筋膜入路具有操作相對容易、排煙稍好、便宜等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)為切口偏大、美容效果稍差、術(shù)中取標(biāo)本困難、手術(shù)時間長、氣腹易漏氣等。與多孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡由于穿刺孔數(shù)可減少，只要術(shù)前充分消毒準(zhǔn)備臍部、注意臍部筋膜縫合關(guān)閉完整，穿刺孔并發(fā)癥（如出血、感染和疝）發(fā)生可減少［9］。一項(xiàng)納入64例宮頸癌患者的前瞻性研究中（LESS組38例，多孔腹腔鏡組26例），兩組患者住院天數(shù)、手術(shù)后下床活動的時間、術(shù)后疼痛評分、腹部傷口美容滿意度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LESS組明顯優(yōu)于多孔腹腔鏡組［10］。此外，有研究報道臍部單一切口用局部麻醉藥物，可明顯減輕術(shù)后傷口疼痛，以及減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛泵的使用［11-12］，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科術(shù)后快速康復(fù)（early recovery after surgery，ERAS）理念，利于患者盡早接受后續(xù)治療。

2.2 避免盲穿，安全可靠

經(jīng)臍部單孔腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)于特殊部位（臍部）的開放式腹腔鏡，對有腹部結(jié)核或多次腹部手術(shù)史可能出現(xiàn)腹腔嚴(yán)重黏連的宮頸癌患者，腹腔鏡探查更安全可靠，可以有效避免第一盲穿部位帶來的損傷而進(jìn)行更為安全的腹腔鏡探查，以決定下一步處理。

2.3 取標(biāo)本快速、安全

臍部切口約2 cm能擴(kuò)張，有利手術(shù)標(biāo)本快速取出，且臍部切口保護(hù)套的使用能有效避免“煙囪效應(yīng)”帶來的穿刺孔部位腫瘤種植，更符合無瘤原則。對于早期宮頸癌保留生育手術(shù)患者需先行盆腔淋巴結(jié)清掃以決定是否能保留生育功能，單孔腹腔鏡宮頸癌手術(shù)經(jīng)臍部可快速安全完整取出整塊盆腔淋巴結(jié)，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相比具有明顯優(yōu)勢且更符合無瘤原則［13］。2013年DURSUN等［14］報道了1例單孔腹腔鏡下早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)，手術(shù)時間為240 min，出血量約150 mL，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。另外，在具備嫻熟單孔腹腔鏡操作技術(shù)前提下，影像學(xué)提示盆腔或腹主淋巴結(jié)增大疑似有轉(zhuǎn)移的患者需行淋巴結(jié)取樣活檢明確，以指導(dǎo)下一步治療，尤其是決定是否行腹主動脈旁區(qū)域延伸野放療；而對于難以靠單純放療消滅的轉(zhuǎn)移大淋巴結(jié)而需行淋巴結(jié)切除的患者，選擇更微創(chuàng)、更便于標(biāo)本完整安全取出的單孔腹腔鏡技術(shù)更適合。

2.4 有效穩(wěn)定的輔助牽拉暴露

宮頸癌單孔腹腔鏡手術(shù)由于缺乏助手的協(xié)助，往往需要借助懸吊線或特殊拉鉤牽拉輔助暴露宮旁區(qū)域、膀胱子宮返折腹膜區(qū)域、盆腔淋巴結(jié)區(qū)域甚至是腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域，這些輔助暴露方法較生疏的助手，暴露更加精確、穩(wěn)定，更利于精細(xì)操作，可減少對助手的選擇性和依賴性［15-16］。

2.5 居中操作，無左右和上下操作差異

經(jīng)臍宮頸癌單孔腹腔鏡手術(shù)器械從臍部正中進(jìn)入，更易處理左、右兩側(cè)宮旁，不受術(shù)者站位影響，故不會造成對側(cè)宮旁和同側(cè)閉孔窩處理困難，均易到達(dá)兩側(cè)閉孔區(qū)和兩側(cè)宮旁，利于兩側(cè)閉孔淋巴結(jié)清掃和兩側(cè)宮旁的處理。臍部切口位于下腹中間位置，可方便地通過同一切口實(shí)現(xiàn)雙向淋巴結(jié)清掃，當(dāng)術(shù)者站立于患者頭側(cè)正中面向患者足部時，可向下行盆腔淋巴結(jié)清掃，而當(dāng)術(shù)者站立于患者兩腿之間面向患者頭部時則可向上實(shí)施腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。

3 單孔腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌手術(shù)應(yīng)用中的弊端

3.1 操作難度大，學(xué)習(xí)曲線較長

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的所有器械均通過臍部切口進(jìn)入體內(nèi)，器械置入部位相對集中，在體內(nèi)的操作空間受到限制，器械之間易相互干擾，且多孔腹腔鏡下的“操作三角”消失，器械和光源軸線平行，形成線性視野，立體感消失，一定程度上影響術(shù)者對深度和距離的判斷，造成手術(shù)操作困難。由于進(jìn)氣和排氣均從同一部位進(jìn)出，單孔腹腔鏡手術(shù)存在一定的排煙不暢問題，一定程度上干擾了術(shù)者的操作。宮頸癌手術(shù)范圍廣、手術(shù)步驟較良性腫瘤手術(shù)繁瑣，更增加了單孔腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的難度，其學(xué)習(xí)曲線較多孔腹腔鏡手術(shù)更長。

3.2 手術(shù)時間較長

目前國內(nèi)外報道單孔腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的中位手術(shù)時間為 212~270 min［8，17］，較同期多孔腹腔鏡手術(shù)時間長，但與早期多孔腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)時間相當(dāng)［18］。任何一項(xiàng)新技術(shù)開展初期都是從不熟悉到熟悉的過程，對于已經(jīng)習(xí)慣多孔腹腔鏡操作的醫(yī)師來說，需要轉(zhuǎn)換思維，改變操作習(xí)慣（操作三角消失、筷子操作法、懸線暴露法代替助手協(xié)助暴露等），初期手術(shù)時間會有所增加，但隨著LESS器械的不斷改進(jìn)及對單孔腹腔鏡技術(shù)不斷熟練，手術(shù)時間將進(jìn)一步縮短。2017年，王延洲團(tuán)隊(duì)報道26例LESS宮頸癌根治術(shù)，其中位手術(shù)時間為237 min［19］，而在2018年報道中，其中位手術(shù)時間縮短到了212 min［8］。

3.3 宮頸癌腫瘤學(xué)結(jié)局尚無結(jié)論

同多孔腹腔鏡宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)一樣，單孔腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局是目前備受關(guān)注的問題，由于LESS在宮頸癌治療中開展較晚，相關(guān)報道較少，且多為近期術(shù)后結(jié)局資料，尚無大樣本的長期腫瘤學(xué)結(jié)局隨訪資料。一項(xiàng)納入19例早期宮頸癌（ⅠA2-ⅠB1/ⅡA1）并行LESS下宮頸癌根治術(shù)、中位隨訪時間為27個月的研究中無1例復(fù)發(fā)［8］。由于單孔腹腔鏡手術(shù)與多孔腹腔鏡手術(shù)操作有相似之處，且單孔腹腔鏡手術(shù)更需助手充分舉宮，因此單孔腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的腫瘤治療結(jié)局是否與安德森癌癥中心RAMIREZ報道的LACC結(jié)果類似，尚需進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)。

4 單孔腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用前景與展望

單孔腹腔鏡技術(shù)作為常規(guī)多孔腹腔鏡技術(shù)的有益補(bǔ)充，充分體現(xiàn)了宮頸癌患者手術(shù)創(chuàng)傷最小化的理念，但由于手術(shù)范圍廣、操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長，對術(shù)者的技術(shù)能力以及精力均是較大的考驗(yàn)。但相信隨著單孔專用器械設(shè)備的改進(jìn)，以及團(tuán)隊(duì)配合的默契及單孔腹腔鏡技能的培訓(xùn)，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)將更容易掌握、學(xué)習(xí)曲線會更短。尤其是隨著單孔機(jī)器人的研發(fā)，將更符合術(shù)者的人體工程學(xué)，可改善術(shù)者舒適度，減輕疲勞，從而縮短手術(shù)時間。機(jī)器人腹腔鏡操作對手術(shù)空間要求低，且器械可彎曲便于多角度靈活操作，可有效緩解人工操作空間狹窄、暴露困難等問題。此外，機(jī)器人的“精準(zhǔn)”優(yōu)勢更利于進(jìn)行更精細(xì)的操作［20-21］，將很大程度上解決單孔腹腔鏡手術(shù)“線性視野”暴露受限、“筷子效應(yīng)”操作困難等問題，也有學(xué)者提出單孔機(jī)器人可解決多孔機(jī)器人吊臂的問題［22］。目前我國專家共識提倡婦科單孔腹腔鏡手術(shù)尤其是惡性腫瘤單孔腹腔鏡手術(shù)要求有豐富的多孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師開展。而事實(shí)上，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的普及和推廣，其有獨(dú)立的學(xué)習(xí)曲線，并非必須依賴多孔腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)［23］，就如同多孔腹腔鏡技術(shù)的掌握并非需要開腹手術(shù)技能作為基礎(chǔ)。確切來說，開腹、多孔、單孔不同路徑的技能掌握之間雖然互有關(guān)聯(lián)但并不是簡單的基礎(chǔ)關(guān)系，有其各自相對獨(dú)立的學(xué)習(xí)曲線。相信在不久的將來。單孔腹腔鏡技術(shù)會成為婦科醫(yī)師必須掌握的繼開腹技能、多孔腹腔鏡技能、陰式手術(shù)技能之后的第四大基本技能。

盡管新近發(fā)表的LACC前瞻性和真實(shí)事件研究提示接受微創(chuàng)手術(shù)的早期宮頸癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險可能更高，生存率可能更低［1-2］，但其研究依然存在一定局限性。考慮到微創(chuàng)手術(shù)近期手術(shù)獲益確切，對腹腔鏡宮頸癌手術(shù)患者的嚴(yán)格選擇以及腹腔鏡手術(shù)無瘤原則操作的改進(jìn)值得重視。而單孔腹腔鏡技術(shù)作為常規(guī)多孔腹腔鏡的發(fā)展和有益補(bǔ)充，隨著單孔儀器設(shè)備的改進(jìn)，尤其是未來單孔機(jī)器人的研發(fā)，單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中將占據(jù)一席之地。雖然目前已有報道LESS用于宮頸癌根治手術(shù)安全、可行，且具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后疼痛較輕、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，但仍需大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步評估其腫瘤治療結(jié)局。同時，與其他路徑手術(shù)一樣，無瘤原則的遵循、硬件設(shè)施的改善、單孔操作技術(shù)的提升是順利開展單孔腹腔鏡宮頸癌手術(shù)必不可少的條件。