早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的思考

陸安偉 周莉

作者單位：深圳 518034 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院婦科

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，治療方法主要為手術(shù)和放療［1］。1992年美國學(xué)者NECHAT報(bào)道了世界上第一例腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)［2］。之后隨著微創(chuàng)觀念深入人心，以及腹腔鏡器械不斷研發(fā)，腹腔鏡手術(shù)越來越多被應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)治療。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有出血量較少、住院時(shí)間縮短、創(chuàng)傷少、術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［3-7］。但是早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療后仍然有較高的復(fù)發(fā)率和死亡率，原因可能與腹腔鏡手術(shù)操作未充分遵循無瘤原則，以及舉宮器和CO2氣腹的使用導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散種植有關(guān)，本文將對(duì)此以及腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的無瘤操作步驟進(jìn)行概述。

1 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的新觀點(diǎn)

2018年11月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表美國MD安德森癌癥中心RAMIREZ等［8］關(guān)于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效對(duì)比的RCT多中心研究結(jié)果，以及美國哈佛醫(yī)學(xué)院MELAMED等［9］的回顧性研究，顛覆了既往對(duì)宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的觀念。這兩項(xiàng)研究均比較了早期宮頸癌開腹（開腹組）和腹腔鏡宮頸癌手術(shù)（微創(chuàng)組）治療的腫瘤結(jié)局，得出了相似的結(jié)論：微創(chuàng)組與開腹組相比，無瘤生存率和總體生存率更低，且具有較高的復(fù)發(fā)率和病死率，即早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局較開腹手術(shù)差，這一結(jié)論震驚了全球婦科腫瘤學(xué)界，讓婦科腫瘤專家困惑的同時(shí)亦喚起了反思。分析RAMIREZ等關(guān)于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效對(duì)比的研究（微創(chuàng)組 319例，開腹組312例），發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組復(fù)發(fā)24例，開腹組復(fù)發(fā)7例，微創(chuàng)組復(fù)發(fā)率約為開腹組的6倍，其中陰道穹隆復(fù)發(fā)例數(shù)微創(chuàng)組與開腹組相當(dāng)，分別為4例和3例，但兩組的盆腔+腹腔+遠(yuǎn)處+多處復(fù)發(fā)例數(shù)差別較大，微創(chuàng)組為17例（盆腔7例，腹腔1例，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)2例，多處復(fù)發(fā)7例），開腹組僅為3例（無盆腔和腹腔復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)1例，多處復(fù)發(fā)2例）?？梢?，兩種術(shù)式的術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)率相似，若盆腔+腹腔+遠(yuǎn)處+多處復(fù)發(fā)例數(shù)降低，微創(chuàng)組復(fù)發(fā)例數(shù)即可減少，因此關(guān)注宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)并分析其復(fù)發(fā)的原因尤為重要。

2 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的因素

宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移方式是直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，既往研究發(fā)現(xiàn)引起癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的因素較多，主要包括以下幾方面［10］：⑴毛細(xì)淋巴管的形態(tài)特征是癌細(xì)胞脈管轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，而毛細(xì)淋巴管具有管壁較薄，僅由一層連續(xù)的內(nèi)皮細(xì)胞和少量結(jié)締組織構(gòu)成；無基膜或基膜不完整；內(nèi)皮細(xì)胞常相互重疊；內(nèi)皮細(xì)胞連接處常有間隙，處于開放狀態(tài)；內(nèi)皮外有錨絲等特點(diǎn)。⑵機(jī)械壓力可促進(jìn)癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴管。癌細(xì)胞具有旺盛的繁殖能力，當(dāng)腫瘤體積增大，腫瘤內(nèi)部壓力增加，腫瘤組織本身的機(jī)械壓力及局部張力增強(qiáng)，從而牽引結(jié)締組織，錨絲被牽拉，導(dǎo)致毛細(xì)淋巴管管腔擴(kuò)大，由于內(nèi)皮細(xì)胞間的連接處于開放狀態(tài)，癌細(xì)胞得以迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。⑶具有生長活力的癌細(xì)胞從原發(fā)部位脫落，可能種植在其他部位。如上所述，毛細(xì)淋巴管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、機(jī)械壓力、癌細(xì)胞種植可能是癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的主要因素。而早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)如何引起癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移是值得關(guān)注的問題。

3 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中可能引起癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的因素

3.1 舉宮器的使用

與手術(shù)的無菌原則一樣，惡性腫瘤手術(shù)中必須遵循無瘤原則［11］。宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中，使用舉宮器可以改變宮頸周邊組織的張力，有利于術(shù)者打開腹膜，分離間隙，游離輸尿管隧道，以及更容易切除宮頸周圍的韌帶。但舉宮器的使用，可能違反了惡性腫瘤手術(shù)的無瘤原則，例如：⑴舉宮器的使用可能使癌細(xì)胞脫落于陰道內(nèi)，且舉宮器種類繁多，每種舉宮器的使用都有可能使癌細(xì)胞脫落于陰道內(nèi)，特別是廣泛應(yīng)用螺紋芯固定宮頸的杯狀舉宮器，由于其與腫瘤接觸面較大，易引起宮頸癌細(xì)胞脫落。⑵上舉宮器時(shí)，可能造成子宮穿孔，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞從穿孔處播散至腹腔。⑶宮頸癌可能引起宮體轉(zhuǎn)移，使用舉宮杯時(shí)可能將宮體的癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管擠壓到腹腔，引起癌細(xì)胞種植。

⑷使用舉宮杯時(shí)對(duì)腫瘤體的擠壓，可能造成癌細(xì)胞從宮頸上的毛細(xì)淋巴管轉(zhuǎn)移到全身各處。

3.2 淋巴結(jié)清掃術(shù)不規(guī)范

以盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為例來說明這個(gè)問題。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)遵循的手術(shù)原則是“由上到下，由外到內(nèi)，由淺入深，整塊切除”，但在實(shí)際操作中，部分術(shù)者先清掃股深淋巴結(jié)，再清掃髂總淋巴結(jié)，這樣操作由于擠壓，易導(dǎo)致淋巴管或淋巴結(jié)中的癌細(xì)胞擴(kuò)散。在清掃的手法上，有的術(shù)者用超聲刀精剪細(xì)裁閉合血管和淋巴管斷端，出血很少，創(chuàng)面干凈；有的術(shù)者采用“撕剝式”盆腔淋巴結(jié)清掃，出血較多，術(shù)野模糊，且開放的毛細(xì)淋巴管可能在CO2氣腹壓力下，引起癌細(xì)胞“被動(dòng)式的脈管浸潤”。腫大的淋巴結(jié)一般要求術(shù)者盡量銳性分離，切忌將腫大淋巴結(jié)切破，而應(yīng)將腫大淋巴結(jié)完整切除。整塊切除淋巴結(jié)后，應(yīng)將淋巴結(jié)裝入袋中，并收緊袋口。但臨床操作中，部分術(shù)者在未將清掃的淋巴結(jié)裝袋的情況下，隨意將淋巴結(jié)放在髂窩，甚至上腹部，這亦可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔種植。亦有研究者不采用整體切除，而采取分區(qū)切除法，將髂總、髂外、閉孔等部位的淋巴結(jié)分別切除后各自從穿刺鞘處取出，可能造成癌細(xì)胞擴(kuò)散［12］。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)原則，規(guī)范進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，盡量避免癌細(xì)胞擴(kuò)散。

3.3 陰道殘端處理不妥

在宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中，處理宮頸周邊韌帶后，術(shù)者可能在有氣腹壓力的狀態(tài)下于腹腔鏡直視下將陰道離斷并縫合陰道殘端，即“全腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)”，但這種操作可能將陰道內(nèi)脫落的癌細(xì)胞帶入盆腔及腹腔中，引起癌細(xì)胞種植。也有學(xué)者報(bào)道，在完成腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)后，將陰道中上段套扎，再于套扎線之下環(huán)切陰道，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)［13］。

3.4 CO2的使用

CO2因其無色、無味、非易燃性，且在血液中的溶解度高而不易產(chǎn)生氣體栓塞，已成為氣腹腹腔鏡最常用的氣體，CO2氣腹腹腔鏡亦廣泛應(yīng)用于宮頸癌的手術(shù)治療。MOREIRA等［14］進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，CO2氣腹高氣壓可刺激游離的腹膜癌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，且不同的氣腹壓力對(duì)癌細(xì)胞生長的影響有所差異。廖維榮等［15］研究發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可隨氣腹壓力增高而生長加快，且CO2氣腹的影響大于氦氣。馬睿銳等［16］報(bào)道，CO2氣腹壓力可導(dǎo)致腹腔內(nèi)暫時(shí)缺血、缺氧，誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）生成，而HIF-1α表達(dá)增強(qiáng)可刺激腫瘤相關(guān)蛋白及基因轉(zhuǎn)錄，促使血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）大量生成，從而增強(qiáng)癌細(xì)胞在腹腔中生長及轉(zhuǎn)移。CO2氣腹因腹腔膨脹的機(jī)械壓力及化學(xué)損傷可破壞腹膜的完整性，使腹膜間皮細(xì)胞受損、基底膜暴露，基底膜下的結(jié)締組織隨之剝脫，致使癌細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移［17］。也有研究認(rèn)為，CO2氣腹可造成腹腔內(nèi)pH值下降，而酸性環(huán)境會(huì)損害機(jī)體的局部防御機(jī)制而影響免疫功能，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞生長加速［18］。此外，宮頸癌腹腔鏡手術(shù)時(shí)間往往較長，長時(shí)間使用CO2亦可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。

4 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)需注意的事項(xiàng)

基于RAMIREZ等報(bào)道的RCT多中心研究結(jié)論，即早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率和死亡率增加，2019年美國NCCN指南建議早期宮頸癌患者若采用腹腔鏡手術(shù)，必須告知患者腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。毋庸置疑，腹腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)有益的技術(shù)，但在進(jìn)行宮頸癌腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)該盡量采取措施以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

4.1 舉宮器使用的注意事項(xiàng)

舉宮器的使用可能違反了腫瘤手術(shù)的無瘤原則，目前已有較多的婦科腫瘤專家開展了經(jīng)陰道塞紗布、縫合子宮體用縫線牽拉子宮等方法，順利完成了腹腔鏡下的宮頸癌根治手術(shù)。簡易舉宮器由于接觸面遠(yuǎn)小于杯狀舉宮器，可能減少杯狀舉宮器的副作用。國內(nèi)已有廠家在研發(fā)一次性舉宮器，該型舉宮器避免了傳統(tǒng)舉宮杯對(duì)宮頸的擠壓，以及避免簡易舉宮器對(duì)宮頸組織的鉗夾等，但其有效性還有待證實(shí)。

4.2 CO2使用的注意事項(xiàng)

目前CO2的氣腹腹腔鏡仍為宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的主要使用方法。免氣腹腹腔鏡可減少CO2帶來的諸多影響，但普及率較低，手術(shù)醫(yī)師操作亦不熟悉。也有學(xué)者建議采用惰性氣體氦替代CO2作為氣腹，但其價(jià)格遠(yuǎn)高于CO2。此外，值得注意的是，術(shù)中使用CO2氣腹壓力不應(yīng)設(shè)置太高，要避免腹壓突然增高、突然減低的操作方法，以免形成“煙囪效應(yīng)”，導(dǎo)致細(xì)胞擴(kuò)散。

4.3 規(guī)范腹腔鏡的手術(shù)操作

為符合腫瘤手術(shù)的無瘤原則，減少醫(yī)源性腫瘤播散，提出以下宮頸癌手術(shù)步驟，供參考：⑴手術(shù)順序。先行盆腔淋巴結(jié)清掃，再行宮頸癌根治術(shù)。但值得注意的是，即使是開腹宮頸癌手術(shù)，手術(shù)順序亦存爭議，對(duì)于先清掃淋巴結(jié)還是行根治術(shù)看法不一。⑵盆腔淋巴結(jié)清掃注意事項(xiàng)。①打開腹膜后，先用超聲刀等能量器械劃定切斷髂總淋巴結(jié)上界，以防牽拉擠壓導(dǎo)致癌細(xì)胞上行轉(zhuǎn)移；沿腰大肌表面外側(cè)方處理髂外淋巴結(jié)外側(cè)邊界；切斷股深淋巴結(jié)下界；沿側(cè)臍韌帶內(nèi)側(cè)處理淋巴脂肪組織，達(dá)到閉孔神經(jīng)下方，通過以上方法，可能減少淋巴結(jié)清掃術(shù)中由于牽拉等原因?qū)е罗D(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤擴(kuò)散。②必須實(shí)施系統(tǒng)整塊淋巴結(jié)切除，對(duì)于各組淋巴結(jié)，特別是腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)盡量完整切除，切忌不要切破，避免醫(yī)源性的癌細(xì)胞種植。此外，還要避免“撕剝式淋巴結(jié)淸掃”，阻斷氣腹壓力促進(jìn)癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴管。③較大創(chuàng)面出血時(shí)注意及時(shí)止血，減少形成被動(dòng)癌栓的機(jī)會(huì)。④清掃完畢即將淋巴結(jié)裝袋，并將袋口收緊，嚴(yán)禁將未裝袋的淋巴結(jié)隨意放置在盆腔及腹腔的各個(gè)部位。⑤一側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃結(jié)束后即用蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)野；⑥淋巴結(jié)的取物袋經(jīng)陰道取出。⑶宮頸癌根治術(shù)注意事項(xiàng)。①手術(shù)開始先凝閉雙側(cè)輸卵管，可能減少癌細(xì)胞逆行進(jìn)入腹腔；②凝閉雙側(cè)輸卵管后用蒸餾水沖洗盆腔；③選擇陰道塞紗布，或者腹腔鏡下縫合子宮體牽拉子宮，若選擇上舉宮器，建議在腹腔鏡監(jiān)視下放置簡易舉宮器，避免子宮穿孔；④剪開宮頸周圍腹膜，先不游離輸尿管隧道，首先應(yīng)打開膀胱側(cè)間隙、拉氏間隙、岡林氏間隙、陰道直腸間隙，用能量器械凝閉、切斷主韌帶及骶韌帶，避免舉宮或牽拉子宮時(shí)癌細(xì)胞進(jìn)入主韌帶及骶韌帶的淋巴管及血管；⑤處理主韌帶及子宮骶骨韌帶后，再完成宮頸癌的其他步驟，如輸尿管隧道的充分游離、膀胱宮頸韌帶的處理等；⑥處理宮頸周邊的韌帶后，用蒸餾水沖洗盆腔。⑷陰道的切除。充分沖洗盆腔后，免去氣腹；沖洗陰道后，經(jīng)陰道途徑切斷1.5~2.0 cm的陰道；將子宮從陰道取出后，經(jīng)陰道取出裝袋的淋巴結(jié)；經(jīng)陰道縫合陰道殘端，縫合后再次用蒸餾水沖洗陰道。⑸再次形成氣腹。頭高臀低位，腹腔鏡監(jiān)視下自上而下用蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔及盆腔，然后放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

綜上所述，宮頸癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率較開腹手術(shù)增加，可能由多因素造成，值得注意的是，婦科腫瘤醫(yī)師在實(shí)施宮頸癌腹腔鏡手術(shù)時(shí)，嚴(yán)格遵循無瘤原則，規(guī)范手術(shù)操作，慎用舉宮器，避免“撕剝式”淋巴結(jié)清掃術(shù)等措施，有望降低腹腔鏡手術(shù)后的宮頸癌復(fù)發(fā)率及死亡率。