下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療新進(jìn)展

張迎春 劉永春

隨著對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥研究的不斷深入，相關(guān)治療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，現(xiàn)如今，臨床上對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療方法較為多樣化，該疾病的治療效果也有了顯著提升。不同的治療方法具有不同的作用和效果，在臨床治療過(guò)程中，需要根據(jù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的實(shí)際病情選擇適宜的治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多新的治療技術(shù)被應(yīng)用在臨床中，現(xiàn)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療新進(jìn)展綜述如下。

1 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病因及臨床表現(xiàn)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于周圍動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、閉塞，進(jìn)而引起下肢缺血性病變的一種疾病，是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，其發(fā)病因素較多，在多種因素的長(zhǎng)期綜合作用過(guò)程中形成該疾病，具體病因還不明確。目前對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的認(rèn)識(shí)，可以確定該疾病的發(fā)病因素與年齡、血脂、吸煙、感染、糖尿病等有關(guān)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床癥狀與肢體缺血的發(fā)展速度及程度有直接關(guān)系，當(dāng)肢體缺血的發(fā)展速度越快、程度越嚴(yán)重，臨床癥狀就越明顯。皮溫降低、間接性跛行、靜息痛、干性壞疽等都是下肢動(dòng)脈閉塞癥的常見(jiàn)臨床病癥。隨著病情的發(fā)展還可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落等臨床病癥。

2 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床分期及檢查診斷

2.1 臨床分期 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可以根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度，按照Fontaine 分類法分為4 期，包括輕微主訴期、間接性跛行期、靜息痛期、組織壞死期。第1 期輕微主訴期，患者只會(huì)感覺(jué)到患肢皮膚溫度下降，并且容易怕冷，在第1 期過(guò)程中，患者患肢可能會(huì)出現(xiàn)輕度麻木，在患者活動(dòng)后容易疲勞，而且肢端容易發(fā)生足癬感染。第2 期間接性跛行期，患者在行走過(guò)程中，由于患肢缺血和缺氧的影響，容易導(dǎo)致消退的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛、無(wú)力等，所以患者必須停止行走，在片刻休息后癥狀會(huì)有所緩解，進(jìn)而才可以繼續(xù)行走。而當(dāng)患者再次行走一段距離后以上癥狀還會(huì)出現(xiàn)[1，2]。間接性跛行也是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的常見(jiàn)癥狀之一。第3期靜息痛期，當(dāng)患者的病情進(jìn)一步發(fā)展，患肢會(huì)發(fā)生病變，進(jìn)而導(dǎo)致患肢處于嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使患者在休息時(shí)，也會(huì)感覺(jué)到明顯的疼痛、麻木感，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。靜息痛期疼痛一般以肢端為主[3～5]。第4 期組織壞死期，當(dāng)患者疾病發(fā)展到第4 期，患肢病變會(huì)進(jìn)一步發(fā)展至閉塞期，由于側(cè)支循環(huán)有限，所以會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙癥狀?；贾M(jìn)而會(huì)發(fā)生潰瘍、壞疽，早期潰瘍、壞疽都發(fā)生在足趾部，而隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)逐漸向上發(fā)展至足部、踝部、小腿。

2.2 檢查診斷 對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷可以根據(jù)患者病史和體格檢查作出判斷。如可以根據(jù)肢體的脈搏觸診、聽(tīng)診等，對(duì)脈搏的強(qiáng)弱、雜音、是否有靜息痛、麻木等進(jìn)行判斷，這也是初步診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的方法[6～8]。為了進(jìn)一步確診下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，還需要經(jīng)過(guò)輔助檢查，包括ABI 測(cè)定、計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影、數(shù)字減影血管造影、核磁共振動(dòng)脈成像、下肢動(dòng)脈彩色多普勒等。

3 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療方法

3.1 非手術(shù)治療 對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥早期可以采取一般治療，包括戒煙、控制血壓、血脂、血糖，注意肢體保暖、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)，還可以配合藥物治療。藥物治療包括：①抗血小板藥物：傳統(tǒng)的抗血小板藥物，如阿司匹林、潘生丁在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用可以有效改善有癥狀性血管病患者的生存率。近年來(lái)，新型抗血小板藥物在臨床中的應(yīng)用也取得了良好的效果，比如抵克立得、培達(dá)等療效良好[9]。②擴(kuò)張血管、改善循環(huán)藥物：這類藥物在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中的應(yīng)用可以有效改善患者的血供，減輕疼痛。如前列腺素、咪唑類化合物對(duì)治療該疾病具有一定的作用。

3.2 外科治療 目前臨床上下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療方法有很多，包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫成形術(shù)、動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)、自體血管轉(zhuǎn)流術(shù)、股深動(dòng)脈重建術(shù)等。就動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫成形術(shù)而言，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不需要放置支架、植入性材料等，但是該手術(shù)具有一定的操作難度，并且創(chuàng)傷性大，主要適用于主髂動(dòng)脈局部病變的治療中[10，11]。血管轉(zhuǎn)流術(shù)主要適用于自體靜脈條件差、有靜脈曲張的患者。相對(duì)來(lái)說(shuō)，血管轉(zhuǎn)流術(shù)的創(chuàng)傷較小，人工血管取材方便，可以取得較為滿意的治療效果。就股深動(dòng)脈重建術(shù)而言，主要是通過(guò)恢復(fù)股深動(dòng)脈的正常血流，進(jìn)而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)肢體灌注的目的。目前常用的手術(shù)方法包括股深動(dòng)脈作為流入道重建以及股深動(dòng)脈作為流出道重建。

3.3 血管腔內(nèi)治療 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，臨床上治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的方法也越來(lái)越多，就目前來(lái)看，針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療進(jìn)展主要集中于腔內(nèi)治療。采用血管腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全、微創(chuàng)，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要作用，同時(shí)可以有效降低近期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[12～14]。近年來(lái)，血管腔內(nèi)治療進(jìn)展很快，相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言，其具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)。球囊擴(kuò)張支架置入是一種有效的治療方法，但是在治療過(guò)程中需要嚴(yán)格把握病變分級(jí)[15]。對(duì)于膝下動(dòng)脈病變，可以行球囊擴(kuò)張，一般不主張支架置入。通過(guò)球囊擴(kuò)張或支架置入，可以有效改善動(dòng)脈遠(yuǎn)端的灌注壓，促進(jìn)缺血性潰瘍的治愈。李曉輝等[16]在髂動(dòng)脈支架聯(lián)合球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)與人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床比較研究中認(rèn)為，在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中，髂動(dòng)脈支架聯(lián)合球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)與人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)兩種治療方法都具有良好的效果，但是兩組患者治療效果對(duì)比，髂動(dòng)脈支架聯(lián)合球囊擴(kuò)張血管成形組總有效率（81.58%）顯著高于人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)組（69.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 雜交手術(shù)治療 外科手術(shù)和介入仍是目前兩種最為常見(jiàn)的侵入性治療手段，但是仍然具有一定的局限性，雜交手術(shù)是一項(xiàng)新型手術(shù)治療方法，其融合了心血管內(nèi)外科優(yōu)勢(shì)并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)的技術(shù)，具有良好的臨床療效[17，18]?！半s交”技術(shù)可以在同一單元、同一時(shí)間將介入治療、外科手術(shù)治療和及時(shí)的影像診斷同時(shí)完成，打破了學(xué)科壁壘，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新了醫(yī)療服務(wù)模式，給患者提供完整、系統(tǒng)的科學(xué)治療[7，19]。外周血管閉塞病變利用“雜交”技術(shù)進(jìn)行治療，在DSA 下用Fogarty 導(dǎo)管行近、遠(yuǎn)端血管內(nèi)取栓（血管腔內(nèi)減容術(shù)），避免單純介入在行球囊擴(kuò)張時(shí)血栓容易受壓崩解、脫落發(fā)生新的栓塞；支架網(wǎng)孔的切割作用也容易造成血栓塊脫落而導(dǎo)致栓塞，對(duì)局部狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入，同期行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，擴(kuò)大流出道，術(shù)后通過(guò)CTA、超聲檢查，了解肢體血管通暢情況、置入支架位置、血流情況以及生活質(zhì)量情況，觀察、分析結(jié)果。唐波等[20]在雜交手術(shù)治療下肢多節(jié)段動(dòng)脈閉塞32 例的研究中指出，雜交手術(shù)對(duì)于下肢動(dòng)脈多節(jié)段閉塞性病變具有較好效果，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，近期通暢率較高。由此可見(jiàn)，雜交手術(shù)在治療下肢動(dòng)脈閉塞癥中具有良好的療效。

4 總結(jié)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種較為復(fù)雜的疾病，隨著病情的發(fā)展，對(duì)患者的影響也會(huì)越來(lái)越大。為更好地提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，必須根據(jù)患者的病變部位、形態(tài)以及全身狀況等進(jìn)行綜合考慮，為患者制定最適宜的治療方法。對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，采用特殊藥物進(jìn)行治療具有一定的療效，但是整體效果并不十分理想。而管腔內(nèi)治療和雜交手術(shù)治療療效顯著，能夠迅速改善肢體缺血狀況，提高患者生活質(zhì)量，并降低致殘風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療也尤為重要。