電擊傷感染多重耐藥菌的原因及護(hù)理對策

陸怡

電擊傷又稱電接觸燒傷，是一種嚴(yán)重的燒傷疾病，是指人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體，導(dǎo)致機(jī)體組織損壞和功能障礙[1]。臨床表現(xiàn)除電擊部位的局部損傷，還會引起全身性損傷[2]，主要是損傷心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由于常累及深部組織，導(dǎo)致殘疾的發(fā)生率也較高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳以及呼吸驟停，死亡率較高，電擊傷的并發(fā)癥有很多，而感染是其中最嚴(yán)重的且發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一。據(jù)報道，某醫(yī)院5 000 多例燒傷患者中，70%死亡患者是因?yàn)榘l(fā)生了感染；另一醫(yī)院3 000 多例患者中因感染而死亡者達(dá)67%[3]。為有效預(yù)防及護(hù)理電擊傷患者的創(chuàng)面感染，現(xiàn)將電擊傷感染多重耐藥菌的原因及護(hù)理對策總結(jié)如下。

1 電擊傷引起多重耐藥菌感染的原因

電擊傷患者發(fā)生感染分很多種類型，如創(chuàng)面感染、呼吸道感染和腸源性感染等，而創(chuàng)面感染是主要類型[4]。電擊傷感染病源菌來源于自身感染和交叉感染。

1.1 自身感染 自身感染的病原菌存在于皮層表面、口腔、咽、喉、毛孔、毛細(xì)血管、消化道、呼吸道和肛門周圍。

1.2 交叉感染 交叉感染的病原菌主要來源于帶有病原菌的敷料，不清潔的創(chuàng)面，污染的物品和空氣，攜帶病原菌的醫(yī)護(hù)人員或污染的手、工作服、口罩、帽子等[5]。電擊傷患者感染的主要途徑是交叉感染，電擊傷患者因?yàn)槠つw屏障被破壞及機(jī)體抵抗力下降，所以感染是電擊傷患者常見的并發(fā)癥之一，也是影響轉(zhuǎn)歸以及造成重度電擊傷患者死亡的重要原因之一。

2 耐藥細(xì)菌增加的原因

耐藥細(xì)菌增加的原因可分為兩點(diǎn)：①耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生、畜牧業(yè)過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。②耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在患者間交叉寄生導(dǎo)致耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播，以及隨后通過宿主患者的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。在我國，其中不合理使用和濫用抗菌藥物是耐藥細(xì)菌增加的主要原因。

3 護(hù)理對策

3.1 電擊傷換藥的基本管理制度 電擊傷感染的創(chuàng)面換藥是影響傷口微環(huán)境修復(fù)、控制傷口感染、減少細(xì)菌和感染的密度、控制傷口發(fā)炎的臨床醫(yī)療措施，更是減少電擊傷膿毒癥風(fēng)險的基本手段。換藥時撕去內(nèi)外層敷料時動作要輕柔，避免壓迫和擦拭創(chuàng)面，因?yàn)椴潦脛?chuàng)面會引起出血和破壞創(chuàng)面結(jié)構(gòu)，使創(chuàng)面感染加重。在傷口感染中，銅綠假單胞菌或真菌在溫度和濕度增加時有利于這兩種微生物的生長，加重感染。因此需要提高換藥頻率，薄層敷料包扎或采用暴露或半暴露療法盡快使創(chuàng)面微環(huán)境干燥。重病房患者可在換藥室內(nèi)換藥，中小面積電擊傷患者若需要在換藥室中換藥，則兩個患者不能同時換藥，應(yīng)先給清潔或感染較輕的患者換藥，再考慮給感染嚴(yán)重的患者換藥，換藥時先換清潔或感染較輕的創(chuàng)面，再換感染嚴(yán)重創(chuàng)面。在病房中也是采取同樣的原則，換藥時應(yīng)使用消過毒的換藥包，遵循一人一次一物的原則：即每例患者使用獨(dú)立換藥包并擁有獨(dú)立的輔料使用權(quán)。換藥時禁止使用電風(fēng)扇、熱風(fēng)機(jī)等產(chǎn)風(fēng)的電器，以防止病原菌隨風(fēng)揚(yáng)起，污染空氣，并要限制人員出入，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入。換藥后應(yīng)立即通風(fēng)，打掃病室衛(wèi)生，應(yīng)用紫外線燈照射或清風(fēng)機(jī)來消毒空氣。

3.2 換藥在減輕電擊傷創(chuàng)面感染中的作用 淺度電擊傷創(chuàng)面早期血流受到損害，削弱了機(jī)體局部防御感染的能力，有必要在傷后立即采用防治創(chuàng)面感染的措施；深度電擊傷創(chuàng)面血管完全閉塞，在沒有干預(yù)的自然愈合過程中，壞死組織脫落過程通常伴有創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量增加、感染加重，但當(dāng)創(chuàng)面壞死組織脫落后，創(chuàng)面進(jìn)入肉芽組織生長和上皮化階段，此時創(chuàng)面感染程度與創(chuàng)面裸露面積和局部抵抗細(xì)菌感染能力有關(guān)。因此控制電擊傷創(chuàng)面感染、減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量、改善局部微環(huán)境、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)是降低電擊傷膿毒癥的根本措施。基本原理包括：①維持免疫反應(yīng)-感染致病因素-醫(yī)療干預(yù)措施三者間平衡。②切除創(chuàng)面壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。③局部應(yīng)用抗菌藥物。

3.3 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理 電擊傷創(chuàng)面是細(xì)菌培養(yǎng)基，也是儲藏細(xì)菌的主要地方，電擊傷創(chuàng)面上的污染細(xì)菌，通過物品、空氣和帶菌的工作人員等作為傳播途徑，傳播給他人從而造成交叉感染和細(xì)菌傳播。某醫(yī)院電擊傷中心對護(hù)士手帶菌抽樣調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帶菌率高達(dá)85%，其中病室致病菌占30%；工作服前襟帶菌率為50%[3]。換藥時病室內(nèi)細(xì)菌菌落數(shù)顯著增多，可達(dá)平時的7～8 倍。其中還包括患者創(chuàng)面覆蓋的敷料、床墊用品、被服以及病房醫(yī)療用品?；颊咭坏┐_診為多重耐藥菌感染后應(yīng)及時落實(shí)好隔離措施，床頭懸掛接觸隔離警示牌，在黑板以及病史夾上注明接觸隔離的藍(lán)色標(biāo)記。盡量使患者一個人一間病房，如沒有此條件則安排同類的多重耐藥菌感染患者在同一病房內(nèi)，遵循一個人使用一根體溫計(jì)，并每日消毒，床旁放置免洗洗手液消毒，每日保持室內(nèi)空氣流通、清潔。若條件不允許，則應(yīng)避免與有深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口、手術(shù)后傷口外露和擇期手術(shù)患者置同一間病房。每日空氣消毒兩次。地面、物體每天使用1 000mg/L 含氯消毒劑消毒兩次，使用過的物品以及患者的生活垃圾不能與病房內(nèi)的垃圾或病區(qū)內(nèi)的醫(yī)源性垃圾放一起，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類收集在雙層黃色垃圾袋中，雙層封口[6]。護(hù)理操作應(yīng)遵循先非感染患者，而后是感染患者的操作順序進(jìn)行操作，避免因護(hù)理途徑造成多重耐藥菌的感染。

3.4 合理使用抗生素 電擊傷早期病情不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運(yùn)，合并爆震傷，易出現(xiàn)出血點(diǎn)，傷后48h 內(nèi)即須使用抗生素。由于抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得耐藥菌株和耐藥性的不斷增加，給護(hù)理工作增加了許多負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)合理使用抗生素，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果和細(xì)菌培養(yǎng)合理選擇抗生素[7]。使用抗生素前應(yīng)遵守三查七對原則，使用抗生素時密切觀察患者用藥反應(yīng)以及查看有無不良效果，使用抗生素后及時記錄在案。切痂、削痂、擴(kuò)創(chuàng)和植皮等手術(shù)，圍手術(shù)期參照創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，在術(shù)前1d 內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素，連續(xù)3d，不可過分依賴抗生素[8]。

3.5 嚴(yán)格遵守消毒隔離措施 電擊傷患者的多重耐藥菌感染控制應(yīng)注重改善，避免環(huán)境因素，防止在操作過程中受到污染和感染，電擊傷創(chuàng)面侵襲性感染病原菌來源為自身感染或交叉感染。污染的敷料、物品和空氣，感染的電擊傷創(chuàng)面，醫(yī)務(wù)人員的雙手、口罩、帽子、服裝，病房中的電腦鍵盤，監(jiān)護(hù)設(shè)備顯示屏和操作臺等，都是交叉感染的重要媒介。定時做好消毒隔離工作，定時監(jiān)測工作人員等手培養(yǎng)、儀器細(xì)菌培養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，特別是氣管切開、氣管插管、中心靜脈置管、放置引流管、留置導(dǎo)尿管、胃管等操作時，應(yīng)當(dāng)注意無菌操作原則，盡量避免發(fā)生感染。

3.6 建立嚴(yán)格的探視制度 為了切斷通過患者家屬傳播的途徑，電擊傷病房設(shè)置為隔離病房，設(shè)置探視走廊，制定探視時間以及人數(shù)，若需要進(jìn)入病房，需要穿隔離衣、帽子、鞋套以及醫(yī)用口罩，進(jìn)入病房前后都需洗清雙手，衣物消毒，做好探視工作。

3.7 觀察患者臨床癥狀 連續(xù)兩次培養(yǎng)均為陰性者，且每次間隔時間大于24h 方可解除隔離[9]?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)以后，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行感染發(fā)生原因的討論以及在工作上進(jìn)行改進(jìn)，為避免發(fā)生感染做好應(yīng)對措施。

4 總結(jié)

如今多重耐藥菌的感染在燒傷科較為普遍。為此，燒傷科應(yīng)針對多重耐藥菌醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)防，監(jiān)測和控制各個環(huán)節(jié)，深入分析患者多重耐藥菌發(fā)生的原因，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施，對于改善患者預(yù)后是非常重要的環(huán)節(jié)?；颊甙l(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染與抗生素的濫用密不可分，因此要控制抗生素的使用，實(shí)時監(jiān)控病原菌的發(fā)展[10]，護(hù)理干預(yù)中換藥和消毒隔離是改善電擊傷患者感染的重要途徑，通過做好護(hù)理干預(yù)措施，有效降低多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生，值得在臨床護(hù)理中推廣。