基于TIME原則運(yùn)用皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料治療 期壓瘡臨床觀察

鐘文龍 王新衛(wèi)

壓瘡又稱(chēng)“席瘡”、“褥瘡”，因皮膚及深部組織在一定壓力及足夠的受壓時(shí)間的作用下發(fā)生持續(xù)的缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)障礙，最終導(dǎo)致局部組織損傷、壞死。壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的老年患者，不僅影響原發(fā)病的痊愈，其住院時(shí)間及救治難度也有所增加，如有合并感染或敗血癥，病死率超過(guò)50%[1]。因此，積極地預(yù)防和治療壓瘡對(duì)長(zhǎng)期臥床患者的預(yù)后顯得尤為重要。本研究通過(guò)TIME 原則對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估后，運(yùn)用皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料（德莫林噴劑，江蘇陽(yáng)生生物工程有限公司）治療Ⅲ期壓瘡患者62 例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年4月～2018年4月我院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的患者62 例，共67 處壓瘡創(chuàng)面，其中男29 例，女33 例；年齡52～78 歲，平均68 歲；原發(fā)?。褐酗L(fēng)后遺癥23 例，股骨頸骨折18 例，腰椎骨折10 例，外傷截癱6 例，心功能不全5 例；壓瘡部位：骶尾部30 處，臀部17 處，跟骨部11 處，肩背部7 處，大轉(zhuǎn)子部2 處；創(chuàng)面大小4.8cm×4.2cm～ 9.5cm×8.6cm。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅲ期[2]；②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，白蛋白＜25g/L，血紅蛋白＜80g/L；②患惡性腫瘤、肝腎功能不全及生命垂危者。

1.2 治療方法 運(yùn)用TIME 原則對(duì)壓瘡組織損傷的程度、是否合并感染、滲出情況、創(chuàng)緣周?chē)闆r進(jìn)行評(píng)估。取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，在結(jié)果出來(lái)前選用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，再根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素，如培養(yǎng)結(jié)果為陰性根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素。對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防、治療及日常護(hù)理等方面的宣教，常規(guī)使用氣墊床，每2h為患者翻身1 次，對(duì)原發(fā)病及合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。用“蠶食法”對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，將所有壞死組織、焦痂、膿液及創(chuàng)緣卷曲皮膚清除，用濃度3%過(guò)氧化氫溶液及 0.9%氯化鈉注射液交替沖洗，如出血較多可用腎上腺素濕敷包扎。術(shù)后紅外照射，每日換藥1 次，換藥時(shí)濕潤(rùn)內(nèi)層敷料，不可強(qiáng)行揭除，對(duì)創(chuàng)面及周?chē)つw用0.25%聚維酮碘消毒后，生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面，待干。用德莫林噴劑距離創(chuàng)面10～15cm 均勻外噴創(chuàng)面，以單層凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，無(wú)菌紗布包扎。若出現(xiàn)紗布滲透，或異味明顯時(shí)，每日換藥可增加到2 次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 4 周后觀察創(chuàng)面情況，痊愈：創(chuàng)面表面皮膚完全上皮化；顯效：創(chuàng)面縮小80%以上，創(chuàng)面結(jié)痂或新生肉芽組織鮮紅，無(wú)滲出；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面壞死組織減少，感染得到控制，新肉生長(zhǎng)，創(chuàng)面縮小50%～80%；無(wú)效：創(chuàng)面未縮小或繼續(xù)擴(kuò)大、變深，壞死組織增多，轉(zhuǎn)變?yōu)棰羝赱3]?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）創(chuàng)面數(shù)/總創(chuàng)面數(shù)×100%。

2 結(jié)果

67 處壓瘡創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌20處，金黃色葡萄球菌14 處，銅綠假單胞菌11 處，糞腸球菌5 處，表皮葡萄球菌3 處，奇異變形桿菌1 處，無(wú)菌生長(zhǎng)13 處。經(jīng)4 周治療后創(chuàng)面痊愈29 處，顯效20 處，好轉(zhuǎn)11 處，無(wú)效7 處，有效率為89.6%。31 例患者經(jīng)繼續(xù)治療后創(chuàng)面愈合，6 例患者在局麻下行二期點(diǎn)狀植皮后創(chuàng)面愈合，1 例患者因家屬護(hù)理不當(dāng)（尿液常浸透紗布）致創(chuàng)面感染加重，行清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）療法，更換VSD1 次，治療12d 后，見(jiàn)創(chuàng)面肉芽組織豐富無(wú)感染，植皮后創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面愈合時(shí)間23～54d，平均42d，隨訪(fǎng)6 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，壓瘡的患病率和發(fā)病率也逐步增高。壓瘡好發(fā)于骨突處，其發(fā)生與局部軟組織所受的機(jī)械力（包括壓力、剪切力、摩擦力）及相關(guān)部位潮濕環(huán)境等外界因素有關(guān)，而當(dāng)長(zhǎng)期臥床的患者合并營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、內(nèi)分泌紊亂、感染等基礎(chǔ)疾病時(shí)，可使皮膚軟組織脆性增加，對(duì)機(jī)械力的耐受性降低，更增加壓瘡發(fā)生的可能[4]。2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將“壓瘡”的名稱(chēng)調(diào)整為“壓力性損傷”，該名稱(chēng)的含義更廣，既涵蓋了開(kāi)放性的潰瘍，也包含了無(wú)明顯外觀表現(xiàn)的深部組織損傷[5]。Ⅲ期壓瘡指皮膚全層的損傷，表現(xiàn)為皮下脂肪的暴露、創(chuàng)緣內(nèi)卷、腐肉和（或）焦痂等壞死組織的形成，可存在潛行的腔隙或竇道，尚未出現(xiàn)筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和（或）骨的外露。此時(shí)期細(xì)菌微生物等易于定植于創(chuàng)面，造成感染。如不及時(shí)處理，隨著創(chuàng)面微生物負(fù)荷增加，細(xì)菌生物膜的形成則遷延為慢性難愈創(chuàng)面（病程超過(guò)30d），甚或惡化為Ⅳ期壓瘡，使其治療更加困難。因此如何有效地促進(jìn)Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面修復(fù)，阻止病情進(jìn)一步惡化對(duì)患者的早日康復(fù)顯得尤為重要。

壓瘡的形成機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與壓力作用下毛細(xì)血管阻塞缺血、再灌注細(xì)胞損傷、淋巴系統(tǒng)功能受損以及組織細(xì)胞機(jī)械變形有關(guān)[6]。正常傷口的愈合包括止血期、炎癥期、增生期和成熟期4個(gè)清晰又相互重疊的階段，而壓瘡傷口的愈合則往往停滯在炎癥期，病理表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞在傷口聚集，從而加劇炎癥、抑制傷口閉合[7]。另外由于Ⅲ期壓瘡全層皮膚的缺失，失去抵御細(xì)菌的天然屏障，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染并發(fā)癥，進(jìn)一步增加壓瘡的治療難度。文獻(xiàn)報(bào)道壓瘡已成為多種院內(nèi)獲得性多重耐藥菌的主要源頭，可導(dǎo)致繼發(fā)嚴(yán)重的血流感染，增加患者死亡率[8]。曾龍歡等[9]對(duì)136 例Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)生血流感染有72 例，感染率為52.94%，培養(yǎng)分離病原菌72 株，革蘭陰性菌39 株占54.17%，大腸埃希菌為首位；革蘭陽(yáng)性菌33 株占45.83%，金黃色葡萄球菌為首位。本研究創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸埃希菌（20 處）最多，金黃色葡萄球菌（14 處）次之，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

使壓瘡創(chuàng)口回到正常愈合軌道上來(lái)，保持傷口邊緣健康和促進(jìn)上皮細(xì)胞沿傷口表面的上皮化是治療壓瘡的目的[10]。在治療時(shí)應(yīng)首先解除壓迫，遵循TIME 原則[11]對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估，即評(píng)估傷口組織（tissue nonviable）、感染或炎癥（infection/inflammation）、濕度（moisture）、邊緣（edges）的情況，以進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備。準(zhǔn)確的傷口組織類(lèi)型評(píng)估、選擇合適的清創(chuàng)方法和適宜的傷口敷料，可有效地改善和促進(jìn)傷口愈合。壞死及炎性組織不僅會(huì)阻礙傷口愈合過(guò)程，而且增加感染和膿血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因此清創(chuàng)對(duì)于Ⅲ期以上的壓瘡是必須的。一方面清創(chuàng)可使傷口“恢復(fù)”急性狀態(tài)，從而重新啟動(dòng)和加速傷口的正常愈合過(guò)程，另一方面序貫器械清創(chuàng)可以破壞生物膜的生長(zhǎng)和抑制因子，阻止生物膜抵抗宿主免疫、抗菌劑、殺菌劑、抗生素和紫外線(xiàn)等的殺傷，從而促進(jìn)傷口愈合。手術(shù)前應(yīng)向患者解釋手術(shù)過(guò)程和任何需要在清創(chuàng)中使用的局部鎮(zhèn)痛或麻醉劑，以減輕患者的焦慮、管理期望值和改善治療的效果。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)清除所有的壞死組織、膿性肉芽、焦痂及創(chuàng)口卷曲的邊緣，以利于肉芽組織由四周向中心生長(zhǎng)。外科清創(chuàng)作為最徹底的清創(chuàng)方式，操作方便、療效確切，但需要注意：穩(wěn)定、完整的足跟焦痂（干燥、牢固附著、未破損，沒(méi)有紅斑或波動(dòng)）不應(yīng)被去除，如果焦痂變得不穩(wěn)定（潮濕、滲出、附著疏松、腫脹、發(fā)紅），應(yīng)予以清創(chuàng)去除。本組11 處足跟壓瘡均未形成穩(wěn)定、完整的焦痂，全部給予外科清創(chuàng)。運(yùn)用合適的抗生素以消除局部感染和控制血流感染的發(fā)生。此外傷口局部外用適當(dāng)?shù)姆罅虾蜕L(zhǎng)因子可保持創(chuàng)面一定的濕度、促進(jìn)上皮化。

德莫林是我國(guó)自主研發(fā)的以一組特異性鈣磷納米微孔顆粒為成分的新型皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料，依據(jù)生物分子相容學(xué)理論促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，即通過(guò)顆粒表面緩慢釋放的可溶性離子可作為生物信號(hào)以活化細(xì)胞、刺激相關(guān)基因表達(dá)、促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖、誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子生成及分泌[12]。周來(lái)生等[13]通過(guò)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床應(yīng)用證實(shí)德莫林可促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖、增加Ⅳ型膠原和表皮生長(zhǎng)因子的分泌量，對(duì)燒傷創(chuàng)面及糖尿病足有積極的愈合作用。李華濤等[14]發(fā)現(xiàn)德莫林中的無(wú)機(jī)元素組合不僅能有效地中和創(chuàng)面的酸性滲出物，提高創(chuàng)面的pH 值，免除或減少皮膚愈合后疤痕的形成，而且硅、鈣等離子濃度變化還能產(chǎn)生較強(qiáng)的抗菌活性。此外，德莫林與其他生物類(lèi)生長(zhǎng)因子相比生物活性更加穩(wěn)定，不受外界溫度影響，可在任何環(huán)境中使用。使用油紗覆蓋創(chuàng)面，既可防止肉芽組織與敷料黏連，又能使創(chuàng)面保持一定的濕度，利于組織生長(zhǎng)。

本研究顯示經(jīng)TIME 原則對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估后，在局部減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、外科清創(chuàng)、抗感染等綜合治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用新型皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料治療Ⅲ期壓瘡效果滿(mǎn)意。