上海：整合醫(yī)療和聯(lián)動改革齊發(fā)力

2016年，上海市被列入國家第二批省級綜合醫(yī)改試點。試點以來，綜合醫(yī)改階段性成效明顯，醫(yī)藥分開、家庭醫(yī)生制度、藥品帶量采購、公立醫(yī)院績效考核、全行業(yè)大數(shù)據(jù)監(jiān)管評價、醫(yī)教協(xié)同創(chuàng)新、全科醫(yī)師培養(yǎng)等重大節(jié)點性任務(wù)取得突破進展。通過整合醫(yī)療衛(wèi)生資源、三醫(yī)聯(lián)動改革，積極破解群眾看病難和看病貴難題，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)穩(wěn)步推進，分級診療制度正在形成，基本醫(yī)保制度逐步健全，藥品供應(yīng)保障制度日益完善，公共衛(wèi)生服務(wù)體系更加有效，相關(guān)領(lǐng)域改革持續(xù)統(tǒng)籌推進，人民群眾健康福祉有所改善。

上海市戶籍人口人均預(yù)期壽命從2015年 的82.75 歲 提 高 到2018年 的83.63 歲，孕產(chǎn)婦死亡率從2015年的6.66/10 萬 下 降 到2018年 的1.15/10萬，嬰兒死亡率從2015年的4.58‰下降到2018年的3.52‰，三大健康指標均創(chuàng)歷史新高。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有序推進

深化公立醫(yī)院管理體制改革。上海市市級層面，進一步落實政府部門的管理職責(zé)和申康醫(yī)院發(fā)展中心的辦醫(yī)主體職責(zé)。區(qū)級層面，各區(qū)成立公立醫(yī)院管理委員會，建立公立醫(yī)院改革統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制。

探索建立公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評價體系和管理機制。運用大數(shù)據(jù)方法、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和疾病診斷相關(guān)分組（DRG）管理原理，測算公立醫(yī)院病種組合指數(shù)，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)評價體系。引導(dǎo)公立醫(yī)院優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，促使不同類型公立醫(yī)院回歸功能定位。上海市充分運用云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動通訊等新技術(shù)和“制度+科技”“文件+軟件”的方式，探索“公共衛(wèi)生+互聯(lián)網(wǎng)”“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”“醫(yī)改+互聯(lián)網(wǎng)”“管理+互聯(lián)網(wǎng)”，支撐健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)型、政府管理方式轉(zhuǎn)變、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立，為打造一個科學(xué)架構(gòu)、高效運轉(zhuǎn)、精細管理、可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生與健康體系提供了強有力的支撐。

強化規(guī)劃引領(lǐng)約束作用。制定《上海市衛(wèi)生計生改革和發(fā)展“十三五”規(guī)劃》等16 個專項規(guī)劃，加強老年護理、康復(fù)、兒科等短缺醫(yī)療資源建設(shè)。出臺“上海健康服務(wù)業(yè)50 條”，大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)，先行放開100 張床位及以上的社會辦醫(yī)療機構(gòu)、全科診所和中醫(yī)診所規(guī)劃限制。

建立健全醫(yī)藥費用調(diào)控和監(jiān)管機制。建立費用監(jiān)測機制，年初確定費用控制目標，年中對實際費用顯著高于標準費用的公立醫(yī)院予以提示，年終進行考核獎懲。2016年～2018年，上海市公立醫(yī)院醫(yī)療費用增幅分別為13.3%、9.7%、8.5%，費用控制取得積極成效。

推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。全面貫徹落實黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。6 家醫(yī)院納入國家建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點，制訂試點工作方案。50 余家二級、三級醫(yī)院完成醫(yī)院章程制定工作，以章程引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展。

破除以藥補醫(yī)機制。深化醫(yī)藥分開改革，走小步、不停步，至2017年2月，全面取消藥品加成，分批調(diào)整1397 項醫(yī)療服務(wù)價格，破除以藥補醫(yī)，對調(diào)價補償率低于85%的公立醫(yī)院，實施過渡性財政補助政策。

分級診療秩序初步形成

深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，加快社區(qū)健康服務(wù)體系建設(shè)。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標化工作量核定與應(yīng)用指導(dǎo)模型，以基本項目實施效果與健康績效為重點，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價。推進中醫(yī)藥融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度連續(xù)3年位居“滬上十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量評測”首位。

做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。有序推進“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約，切實落實簽約居民預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診、暢通雙向轉(zhuǎn)診、慢性病長處方、延伸上級醫(yī)院處方等優(yōu)惠政策，逐步引導(dǎo)居民改變就醫(yī)習(xí)慣，形成合理就醫(yī)秩序。截至2019年6月17日，簽約居民696 萬人，常住居民簽約率為30.90%，60 歲以上老年人等重點人群簽約377 萬人。簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診率為70.55%，簽約社區(qū)就診率為46.66%。建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費激勵機制，實施有效簽約、有效服務(wù)和有效控費考核，將考核結(jié)果與簽約服務(wù)費撥付掛鉤。

上海市加大二級、三級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持力度。全市二級、三級醫(yī)院拿出50%的專科和專家門診預(yù)約號源，提前50%時間優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，目前已接入38 家市級醫(yī)院，7700 余名?？漆t(yī)生，每月有13.8 萬個門診號源優(yōu)先預(yù)留給家庭醫(yī)生。目前，區(qū)級醫(yī)院和社區(qū)門急診總量已占全市的60.01%，承擔(dān)了全市大部分醫(yī)療業(yè)務(wù)；市屬三甲醫(yī)院門急診業(yè)務(wù)量增幅2.1%，基層醫(yī)療機構(gòu)（區(qū)屬醫(yī)院與社區(qū)）增幅11%，就診加速下沉效果顯現(xiàn)。

推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展。積極構(gòu)建區(qū)域型、?？菩秃洼椛湫偷榷喾N形式的醫(yī)聯(lián)體。重點推進以健康為中心的2.0 版“新華—崇明”緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體改革試點工作。組建兒科、婦產(chǎn)科、眼科、腫瘤等專科醫(yī)聯(lián)體，推進中醫(yī)?？茖２÷?lián)盟建設(shè)。各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)域內(nèi)上級醫(yī)院“點對點”轉(zhuǎn)診協(xié)作，?？婆c全科醫(yī)療資源對接實現(xiàn)“全專結(jié)合”。

城市公共衛(wèi)生安全更有保障

加強居民健康管理。出臺《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》，聚焦市民健康素養(yǎng)提升和健康行為的養(yǎng)成，圍繞科學(xué)健身、控制煙害、食品安全、正確就醫(yī)和清潔環(huán)境5 項市民行動，深入開展健康城市建設(shè)。

完善急救醫(yī)療服務(wù)體系。實施分類救護服務(wù)模式，實現(xiàn)急救和非急救業(yè)務(wù)分開。開展從業(yè)人員分級分類管理，實施院前急救醫(yī)師定向培養(yǎng)。優(yōu)化院內(nèi)急診分級救治標準及流程，推進與院前急救工作銜接。2018年，上海市醫(yī)療急救分站達到163 個，急救平均反應(yīng)時間縮短至13.78 分鐘，比2015年縮短4 分多鐘。

提升疾病防控能力。加強疾病預(yù)防控制體系建設(shè)，實現(xiàn)疫苗全環(huán)節(jié)、全過程、可追溯綜合管理。完善傳染病監(jiān)測體系，強化夏秋季和冬春季傳染病及人感染H7N9 禽流感、埃博拉出血熱和中東呼吸綜合征等重點傳染病防控，傳染病疫情保持平穩(wěn)。

醫(yī)保保障水平進一步提高

創(chuàng)新完善基本醫(yī)保制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合全面整合，實現(xiàn)基本醫(yī)保制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。外來從業(yè)人員、原享受鎮(zhèn)保待遇的人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。啟動實施跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。在全國率先啟動長三角一體化跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點。

完善自費醫(yī)藥費用控制機制。對自費藥品實行“品種直接掛網(wǎng)，價格議定成交”的掛網(wǎng)采購。將定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用自費問題納入衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴受理范圍。將部分臨床使用廣、參保人員負擔(dān)重的診療項目及醫(yī)療器械納入醫(yī)保支付范圍，適度調(diào)整醫(yī)保支付比例，提高參保人員獲得感。

開展長期護理保險制度試點。自2017年起，在徐匯、普陀、金山等3 個區(qū)開展試點。在總結(jié)評估試點成效的基礎(chǔ)上，逐步理順受理、評估、服務(wù)、結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)流程，2018年在上海市推開長期護理保險試點。

發(fā)展多層次補充醫(yī)療保險。平穩(wěn)推進職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金自愿購買“住院險”和“重疾險”兩款商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品，減輕參保職工自費醫(yī)療費用負擔(dān)。完善本市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法，報銷比例從50%提高至55%。

藥品費用切實降低

實施藥品分類采購，積極推進帶量采購和藥品集團采購，牽頭推進“4+7”國家藥品集中采購，藥品費用大幅降低?？刂漆t(yī)療費用不合理增長取得明顯成效，2016年～2018年，上海市公立醫(yī)院醫(yī)療費用增幅分別為13.3%、9.7%、8.5%。

完善醫(yī)藥采購“陽光平臺”。實現(xiàn)中藥飲片和可單獨收費的醫(yī)療器械納入陽光采購。上海市使用統(tǒng)一的醫(yī)療器械代碼和字典規(guī)則，對醫(yī)療器械采購、配送、支付、結(jié)算和使用全過程進行綜合監(jiān)管。發(fā)揮“陽光平臺”的支撐作用，實行公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”。

穩(wěn)步推進藥品帶量采購。積極開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，實施第二、三批藥品帶量采購。牽頭推進國家組織藥品集中采購和使用試點。與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，25 個中選價平均降幅為52%，最高降幅為96%，減輕患者藥費負擔(dān)。

探索建立部分高價藥品談判采購機制。將部分臨床使用廣、療效確切的高價藥品試行納入醫(yī)保支付范圍，216個品規(guī)平均降幅約14%，最大降幅為71%。將國家談判藥品納入上海醫(yī)保目錄。