腹腔鏡胃癌根治術的護理配合

王 娜

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，嚴重威脅患者的生命健康[1]。腹腔鏡下胃癌根治術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快等特點，是一種微創(chuàng)手術的新技術[2]。首例腹腔鏡遠端胃癌根治術自1994年開展至今[3]，已在臨床推廣應用。但該手術需要多種醫(yī)療器械、設備等，手術難度較大，對手術室護理工作要求較高[4]，正確的術中護理配合也是手術成功的關鍵。近年來我院開展腹腔鏡胃癌根治術，手術均獲得成功。所以，本文選取我院2016年1月—2019年1月行腹腔鏡胃癌根治術的40例胃癌患者的病例資料，將手術護理配合和體會進行總結，報告如下。

1 臨床資料

選取2016年1月—2019年1月于我院行腹腔鏡胃癌根治術的40例胃癌患者的病例資料。術前行電子胃鏡檢查及病理檢查確診為胃癌。40例患者中，男28例，女12例；年齡36～79歲，平均（56.12±6.04）歲。行腹腔鏡下全胃根治性切除術4例，近端胃根治性切除術14例，遠端胃根治性切除術22例，平均手術時間（235.3±30.4） min，平均失血量（145.2±376.8） mL。

2 護理方法

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視和心理護理 術前一日，手術室護士持術前訪視單到病房閱讀病歷，了解患者的化驗結果、病情。向患者簡單介紹手術室的環(huán)境，麻醉方式及簡單的手術過程，講解手術的目的、要求，手術前的準備及需要配合的注意事項等。向患者介紹手術成功的病例，使患者對即將接受的手術樹立信心，減輕患者及家屬的恐懼及緊張情緒，鼓勵患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術。

2.1.2 護理人員的準備 配合手術的巡回護士與器械護士應參加術前討論，熟知手術基本過程。手術前晚注意休息，保證充足睡眠，精神飽滿地迎接次日的手術[5]。

2.1.3 環(huán)境的準備 常規(guī)于術前30 min開啟潔凈手術間空調(diào)凈化設備，手術間應控制參觀人員數(shù)量及工作人員的出入。室溫保持在22～24℃，濕度40%～60%。

2.1.4 物品的準備 常規(guī)器械和物品：腹腔鏡敷料包、手術衣包、外科探查器械、探查盆、腹腔鏡器械包、胃腸外加器械、燈柄、無損傷鑷、無菌記號筆和尺。特殊器械和設備：腹腔鏡光源系統(tǒng)一套（奧林巴斯）、攝錄系統(tǒng)一套、氣腹機、氣腹針、30°奧林巴斯可旋轉鏡頭、負壓吸引裝置、沖洗管路、ERAB高頻電刀2臺（經(jīng)典模式，柔凝模式各一臺）、超聲刀、奧林巴斯器械盒（柔凝棒1把、胃抓鉗2把、腸鉗2把、彎分離鉗2把、腔鏡剪刀1把）、擋肝器、康基結扎鎖槍2把（5 mm 1把，10 mm 1把及相應釘夾）、康基“O”型針持、縫合輔助器、電鏟、戳殼、強生電動愛惜龍（相應釘倉：藍釘3個，金釘2個，白釘2個）、鉤針、盤帶、荷包線、3-0#抗菌薇橋（八根針）、3-0#PDSⅡ、3-0#可吸收線（SV313）、1-0#可吸收線（SV015，UL877）、切口保護套（12 cm）、自制標本袋、M10引流管1根、暖箱內(nèi)備好40℃無菌蒸餾水（2～3袋）。檢查各種儀器、設備性能是否正常，使其處于備用狀態(tài)。所有耐高溫器械、敷料均經(jīng)高壓蒸汽滅菌，腹腔鏡鏡管、光纖、超聲刀線等不耐高溫器械均經(jīng)過氧化氫低溫等離子滅菌。

2.2 手術護理配合

2.2.1 巡回護士配合 （1）安全核查。術前1 h接患者進入手術室，患者進入手術間后，應嚴格遵循三方核查制度。手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師及手術室護士，分別在麻醉開始前、手術開始前、患者離室前，按照《手術安全核查單》上的內(nèi)容，逐項核對，并按步驟簽字，查看并確認患者的腕帶信息。（2）麻醉配合。在患者左上肢建立靜脈通路并確保通暢，輸液肢體外展角度不得大于90°，以防臂叢神經(jīng)的損傷。配合麻醉醫(yī)師進行麻醉。（3）負極板和腳踏的管理。全麻后對患者進行導尿，粘貼電刀負極板，將電刀腳踏放于主刀位置，術中根據(jù)術者站位的調(diào)整而及時調(diào)整腳踏的位置。（4）體位管理。全麻后協(xié)助醫(yī)生合理擺放體位。將患者臀部下移至床與腿板交界處，雙下肢分開約30～45°，（應＜60°，否則會造成大腿內(nèi)側內(nèi)收肌的拉傷）呈“人”字型分開的平臥位，以兩腿之間能站一人為宜，便于扶鏡手站于此。術中根據(jù)手術需要隨時調(diào)整體位。（5）術前物品核查。依次打開術中所需無菌物品，與洗手護士共同清點所有的手術器械（包括器械上的螺絲、螺母等零件）、紗布、縫針、刀片等用物，并及時做好記錄。（6）術前器械準備。待醫(yī)生與器械護士完成鋪單后，連接腹腔鏡光源系統(tǒng)、攝錄系統(tǒng)、電刀、超聲刀、氣腹機、吸引器、抗栓泵等儀器設備的電源，測試各儀器的性能，CO2氣腹壓力設置為12～14 mmHg[6],選擇氣流量10～14 L/min，使其處于備用狀態(tài)。應注意攝像線、光源線切勿扭曲、打折，以免損壞線纜，影響信號的輸出和攝錄。合理放置腹腔鏡設備，保證術者及助手都能清晰觀看到圖像。手術監(jiān)視器共兩臺，主監(jiān)視器置于靠近患者右肩位置，另一監(jiān)視器置于患者頭部的左側方。（7）術中預防交互感染管理。手術過程中嚴密監(jiān)督所有參加手術人員的無菌操作，嚴格控制非手術人員的參觀、流動，減少感染機會。術中加強患者病情的觀察及生命體征的監(jiān)測，專心關注手術進展，及時提供手術所需的用物。

2.2.2 器械護士配合 （1）器械護士提前20～30 min刷手，整理無菌器械臺，將常規(guī)器械與腹腔鏡專用特殊器械分開放置，并按手術操作進程的先后順序依次擺放，避免混亂。與巡回護士共同清點所有的手術器械（包括器械上的螺絲、螺母等零件）、紗布、縫針、刀片等用物。檢查所有手術器械、用物是否準備齊全，功能是否正常，并將器械調(diào)節(jié)至最佳使用狀態(tài)，以保證術中及時、準確傳遞。（2）協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，連接鏡頭和各種導線，合理布局，以防術中滑落，并要注意避免扭曲或打折，方便醫(yī)生操作。由于腹腔鏡器械較長擺放時更要注意無菌原則，因此，用雙包布制作一個器械袋置于術者左前方用布巾鉗固定，便于存放腹腔鏡手術器械，防止術中掉落或污染。手術開始前執(zhí)行“Time Out”與麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生共同再次核對患者信息、術式，無誤后方可進行手術。（3）為避免異物遺留腹腔，在關閉腹腔切口前器械護士應與巡回護士共同認真、仔細清點所有的手術器械（包括器械上的螺絲、螺母等零件）、紗布、縫針、刀片等用物。

3 護理體會

護理過程中，細節(jié)無小事。所以，配合醫(yī)生行腹腔鏡下胃癌根治術要注意以下幾點：（1）電刀負極板選擇在患者肌肉豐厚的部位，盡量靠近手術切口部位（距離切口部位＞15 cm）。注意患者身體暴露部位不能與手術床的金屬零部件接觸，防止使用電刀時引起電灼傷（術前詢問患者體內(nèi)是否有心臟起搏器，體內(nèi)有心臟起搏器者禁止使用電刀）。（2）盡管體位的影響對腹腔鏡手術有著事半功倍的作用，但在每次調(diào)整體位的同時巡回護士都要在保證患者安全的前提下進行，熟知患者固定情況，做到心中有數(shù)。（3）密切關注手術進程，在手術過程中能夠準確無誤、及時主動傳遞各種器械（如在游離血管時，需提前準備好Hem-o-lok）。及時用濕紗布清理超聲刀、電鉤、電鏟上的結痂，以保證其擁有良好的工作效率。做到“主動配合、無聲配合”。（4）嚴格執(zhí)行“無瘤技術”，注意無菌操作。在出標本前，提前做好自制的標本袋，以防腫瘤脫落、種植、播散到切口部位。（5）應用一次性吻合器更換新釘倉時，容易有殘留的小釘倉，及時用紗布清理干凈，以免影響使用。應用吻合器、閉合器等一次性高值耗材時，因其價格昂貴，不要過早拆開，一定要與術者認真核對名稱、型號方可拆開上臺，并及時、準確掃描計費。（6）胃腸重建時注意遵醫(yī)囑將胃管調(diào)至所需位置，重建后再次調(diào)整胃管至所需位置并確切固定，防止滑脫。（7）將快速康復理念付諸于實踐：腹腔鏡手術是外科手術史上的一大進步，也是未來微創(chuàng)外科手術發(fā)展的必然趨勢，同時也是快速康復理念的重要內(nèi)容之一[8]。①全麻后協(xié)助醫(yī)生在患者雙下肢安裝好抗栓泵（間歇脈壓充氣式抗栓泵，預防術中下肢深靜脈血栓的形成）。為患者裝好抗栓泵后用雙層包布裹于患者雙下肢，術中為患者做好保暖。②全程監(jiān)測體溫變化：術中采用綜合性的保溫措施，充氣式升溫毯于消毒前鋪置于患者身上，設置溫度38℃[9]；使用輸液加溫器，以彌補溶液經(jīng)過延長管時的熱量喪失；保持室溫的穩(wěn)定，維持體溫在正常范圍[10]；暖箱內(nèi)提前準備充足的溫度40 ℃無菌蒸餾水（2～3袋），以備關腹前的沖洗。（8）手術結束后，機器設備需先關閉機器開關，然后再關閉總電源，以保護機器設備，延長使用壽命。

自1994年日本Kitano首次將腹腔鏡技術應用于早期胃癌手術以來，隨著我國腔鏡外科技術的不斷成熟，腹腔鏡胃癌根治術也從最初的探索階段逐漸步入規(guī)范化、標準化、流程化。由于腹腔鏡胃癌根治術難度大、操作精細，這無疑又向手術室護士提出了更高的要求，不僅要有高度的責任心和嫻熟的腹腔鏡手術護理配合技能，還需要不斷學習新業(yè)務新技術，在護理實踐中不斷總結經(jīng)驗，提高臨床護理水平。

腹腔鏡胃癌根治術相對于傳統(tǒng)開腹手術而言一種較新的微創(chuàng)手術方式，具有許多特殊性[7]。一臺高質(zhì)量的腹腔鏡胃癌根治術的完成，不僅離不開主刀醫(yī)生豐富的開腹手術經(jīng)驗及熟練的腹腔鏡技術，也是手術室護士默契配合的結果。通過這40例腹腔鏡胃癌根治術的護理配合，我們體會到術前與患者有效溝通，認真完善術前準備工作，術中默契配合醫(yī)生的操作步驟，對手術過程做到心中有數(shù)，與術者同步思維，有預見性的做好每一步手術護理配合。在配合過程中嚴格執(zhí)行無菌操作流程，傳遞器械穩(wěn)、準、輕、快，精準地配合手術，提高手術護理配合質(zhì)量，使手術銜接緊密，縮短手術時長，保證手術順利進行，提高手術成功率。