遠紅外線照射對血液透析患者內瘺功能保護作用臨床觀察

張 敏 范汝艷 田榮榮 陸曉艷 姚國明

自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析（MHD）患者首選的血管通路[1]。AVF失功是MHD 患者住院的主要原因之一，其中僅60%患者AVF 在1 年后仍保持通暢且功能良好，嚴重影響患者的透析質量和預期壽命[2]。AVF 失功的主要病理基礎為血管內膜增生[3]。為了維護內瘺流量及功能正常，降低其并發(fā)癥，臨床上常采用適當?shù)膬券泜戎w功能鍛練、局部外用喜療妥等藥膏以及局部熱敷等方法，療效尚不明顯。遠紅外線照射是以非熱生物效應為主，熱效應為輔，多項研究均發(fā)現(xiàn)，該方法能增加瘺管內徑和血流，改善瘺管內皮條件等[4-6]。中醫(yī)認為，內瘺血流量不足與血瘀相關，本文通過回顧本中心血流量欠佳MHD 患者，在喜遼妥涂抹、熱敷基礎上采用遠紅外線照射治療，對MHD 患者內瘺功能保護作用，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月—2018 年7 月期間在杭州市中醫(yī)院血透室行血液透析超過6 個月，且透析機泵控血流量（QB）＜200mL/min 患者30 例，其中男21 例，女9 例，年齡（59.50±0.03）歲；原發(fā)病慢性腎小球腎炎15 例，糖尿病腎病12 例，多囊腎3例?；颊呔鶠槊恐芡肝? 次，每次4～4.5h，透析穿刺部位為自身動靜脈內瘺。透析齡均在1 年以上。其中21 例患者有不同大小的硬結形成，16 例患者內瘺側手臂末端存在同程度的手指發(fā)涼、發(fā)麻，同時存在硬結和末端發(fā)麻、發(fā)涼的患者有7 例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）在我科行血液透析超過6 個月；（2）經過外涂喜療妥、熱敷治療后內瘺QB＜200mL/min 者；（3）患者知情同意。排除標準：（1）精神障礙，生活不能自理者；（2）內瘺局部感染者。

2 方 法

2.1 治療方法 30 例患者在常規(guī)治療基礎上采用非熱康普遠紅外線照射治療。常規(guī)治療：患者非透析日內瘺側手臂溫水擦洗，外用喜療妥藥膏延內瘺血管走行方向涂抹并按摩，用保鮮膜纏裹，再把浸泡在40℃熱水中的毛巾擰干熱敷，每次10～15min，每天2次。非熱康普遠紅外線照射方法：患者遠紅外線照射每周3 次，每次40min，透析時進行，照射距離20cm，避免低溫灼傷，同時完全暴露狹窄、硬結等照射部位，無遮擋物。透析結束前30min 停止照射。

2.2 觀察和評價指標 內瘺血流量：聯(lián)合治療開始后分別收集至20、40、60 次3 個周期的血流量，血透機型相對固定，專人專機位，患者上機后動靜脈壓力值相對固定時的血流量，排除患者當天的不適以及低血壓。硬結變化評價：在聯(lián)合治療前及治療20、40、60 次后，用米尺測量硬結直徑，并記錄，總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%[7]。手指末端缺血癥狀評價：在聯(lián)合治療前及治療20、40、60 次后，觀察手指末端并詢問患者主訴情況，根據(jù)手部皮膚發(fā)白、發(fā)麻、痛感情況，有無活動受限等來評價治療效果[8]。內瘺側手臂穿刺處硬結的變小或消失參考文獻[9]。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分比（%）表示。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用重復測量方差分析評估照射開始前、20、40、60 次各指標變化趨勢，對于變化趨勢有統(tǒng)計學意義的指標，進一步采用LSD法進行兩兩比較。對于不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗評估相關指標的變化情況。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 治療后透析機泵控血流量變化 紅外線照射聯(lián)合外涂喜療妥、熱敷20、40、60 次的QB 值分別為（216.2±9.4）mL/min、（231.2±9.2）mL/min、（234.1±8.2）mL/min，隨著照射次數(shù)的增加血流量也顯著升高（P＜0.05），與治療前QB（190.4±6.8）mL/min 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 局部硬結、手指末端缺血癥狀變化 常規(guī)外涂喜療妥加熱敷治療，同時給予紅外線照射60 次后，20 位患者內瘺側手臂穿刺處硬結的變小（變小范圍＞50%）或消失（＜0.5cm）。結果總有效率95.2%（20/21）。16 例主訴內瘺側手臂末端發(fā)麻、發(fā)涼的缺血癥狀的患者，3 個照射周期后有13 例主訴好轉，總好轉率81.3%（13/16）。

4 討論

自體動靜脈內瘺（AVF）是血液透析治療中重要的血管通路[10]。AVF 術后早期失功的主要病因是內瘺術后吻合血管狹窄或血栓形成[11]。此外，反復內瘺穿刺易致皮膚結締組織、血管內皮細胞增生，血管壁彈性降低，血管硬化、瘢痕組織增生及滲血等問題[12]。其中部分患者內瘺成型術后，遠端組織血管床竊血時極易導致血流量不能滿足指端代謝需求，進而產生手指等肢體末端缺血，可能會出現(xiàn)手部末端發(fā)麻、發(fā)涼的癥狀[13]。因此，不論是內瘺術后的早期護理還是在長期的血液透析，患者內瘺保護都是重中之重。

臨床常使用的紅外線波長分為近紅外線和遠紅外線，其中波長為6～14μm 的遠紅外線有益于人類健康。遠紅外線具有擴張微細血管、增加組織血流量、增強代謝修復以及調節(jié)機體失衡等多種生物學作用[14]。非熱康普遠紅外線照射治療是利用遠紅外線的熱效應和非熱效應，使體表層與深層組織均勻受熱，進而軟化組織硬結，改善內瘺血流量，改善局部缺血癥狀。持續(xù)遠紅外線照射釋放能量被皮膚吸收并轉化為熱能，局部皮溫升高，擴張微小血管，加快局部血液循環(huán)，有助于提升局部血流量[15]。本研究結果顯示，隨著照射次數(shù)的增加，患者內瘺血流量顯著增加（P＜0.05），同時也觀察到血流量的增加達到一定的程度后，趨勢趨于緩和，而不是無限制的增大，這可能跟患者自身內瘺血流量達到一個峰值有關?；颊叻謩e在遠紅外線照射治療的每個療程后，原本內瘺穿刺處存在的硬結數(shù)量較前減少。在沒有接受照射治療前，有16 例患者存在著不同程度手臂末端缺血的臨床癥狀，治療3 個療程之后81.3%的患者出現(xiàn)好轉。遠紅外線對人體皮膚，皮下組織具有強烈的穿透性，加快組織修復，減少內瘺組織穿刺處瘢痕的形成[16]。促使局部的血管擴張，加速血流，有益于改善毛細血管的通透性與組織代謝，促進局部血管擴張，緩解深部組織的充血現(xiàn)象。

綜上所述，在喜療妥外用加熱敷的治療的基礎上進行遠紅外線照射治療可以有效的改善AVF 患者的血流量，同時對AVF 穿刺患者的內瘺處因穿刺而造成的硬結、手臂末端缺血癥狀也有改善作用。但是由于本次觀察未設立對照組，今后需擴大樣本量進行對照分析進一步驗證其臨床療效。