程志清應(yīng)用四子平喘湯治療喘證二例

孔利君 程志清

程志清教授系浙江省名老中醫(yī)，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療、教學(xué)、臨床研究工作40 余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)應(yīng)用四子平喘湯治療慢性阻塞性肺病。試舉二例如下。

1 四子平喘湯概述

四子平喘湯出自程志清主編《陸芷青內(nèi)科精華評(píng)述》，本方由葶藶子、紫蘇子、萊菔子、白芥子、苦杏仁、浙貝母、制半夏、當(dāng)歸、生地黃、沉香、丹參組成。葶藶子清熱瀉肺利水平喘，常配合大棗，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈癥治第七》曰：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之；肺癰胸脹滿，一身面目腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”，說(shuō)明葶藶子擅治喘、胸脹滿、面目腫、咳逆上氣；紫蘇子、萊菔子、白芥子化痰降氣，三子養(yǎng)親湯出自《雜病廣要》引《皆曉方》治“高年咳嗽，氣逆痰痞”；苦杏仁、浙貝母、制半夏止咳化痰；當(dāng)歸活血化瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為當(dāng)歸“主咳逆上氣”，張景岳《金水六君煎》和《蘇子降氣湯》兩方中均有當(dāng)歸，說(shuō)明當(dāng)歸治療咳喘重要性；生地黃益腎養(yǎng)陰，沉香納氣平喘，丹參活血養(yǎng)血，功同四物。全方有具有補(bǔ)腎納氣、化痰平喘、活血化瘀之功效。臨床運(yùn)用本方治療慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、慢性阻塞性肺病引起慢性咳嗽、咳喘、氣急、胸悶、痰多，尤其適合慢性、反復(fù)、遷延性咳、痰、喘，表現(xiàn)為肺腎虛寒，上盛下虛，水泛為痰，痰涎壅盛，胸膈痞悶，咽喉不利，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔?，腰痛腳弱，肢體倦怠，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，喘逆多痰，痰帶咸味，咽干口燥，或肢體浮腫，舌質(zhì)紅，苔白滑或薄膩。老年性咳喘反復(fù)發(fā)作過(guò)程中，每見邪氣尚實(shí)而正氣已虛，常表現(xiàn)腎易虛、脾易虛、肺易實(shí)，腎虛明顯加山藥補(bǔ)脾肺腎陰，補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)腎益精，脾虛納呆便溏加芡實(shí)、太子參、白術(shù)、砂仁健脾培土生金，痰涎壅盛加冬瓜子、薏苡仁、蘆根、瓜蔞皮、桑白皮祛痰，痰黃或痰中帶黃加魚腥草、金蕎麥、黃芩、鴨跖草等清熱化痰，喘加地龍、枳殼、白果平喘，咳明顯加白前、前胡、紫菀、枇杷葉止咳，咽喉不利加厚樸、紫蘇梗、羅漢果利咽，咽干口燥加玄參、麥冬、石斛、玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥，胸悶加枳殼、桔梗、瓜蔞、薤白、郁金、丹參、紅景天理氣活血，肢體浮腫加桂枝、豬苓、澤瀉、車前子、冬瓜皮、玉米須利水消腫，咳嗽咽癢加白前、前胡、紫菀、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止癢等。

2 典型病例

案1：楊某某，女性，76 歲，2018 年5 月10 日初診。主訴：咳嗽8 年，胸悶氣急2 年，加重1 天?；颊叻磸?fù)咳嗽8 年，近2 年來(lái)伴有咳嗽氣急，曾于浙江某醫(yī)院就診，診斷“間質(zhì)性肺炎、慢性阻塞性肺病”，病程中曾服用抗生素（具體不詳）、茶堿類平喘藥及中藥，病情控制不理想，咳嗽發(fā)作時(shí)仍有胸悶、氣急，患者2016 年4 月17 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺部CT：“兩肺間質(zhì)性改變，右肺上葉小結(jié)節(jié)灶?！毙某骸白笮姆吭龃蟆⑤p度二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣退行性變并輕度反流、肺動(dòng)脈壓偏高、輕度三尖瓣反流、左室舒張功能減低。”肝膽胰脾B 超：“肝回聲改變、脾腫大?！狈喂δ軝z查：“小氣道阻塞性通氣征象，彌散功能中度減退。”患者昨日咳嗽伴胸悶氣急加重，為進(jìn)一步治療來(lái)診?？桃姡嚎人?，胸悶，氣急，氣急動(dòng)則加重，頭暈，痰少，每日需吸氧6h，雙下肢輕度浮腫，口唇紫紺明顯，雙手掌皮膚暗紫，舌暗苔薄中有裂紋，脈弦滑。西醫(yī)診斷：（1）慢性阻塞性肺病急性加重；（2）間質(zhì)性肺炎；（3）脾腫大。中醫(yī)診斷：喘證。辨證：肺腎兩虛，痰瘀阻肺。治則：養(yǎng)陰化痰，活血化瘀，降氣清肺。四子平喘湯化裁：生地15g，當(dāng)歸10g，法半夏9g，茯苓15g，化橘紅6g，紫蘇子9g，葶藶子15g，白芥子3g，郁金12g，丹參15g，紅景天12g，前胡9g，地龍12g，車前子12g，黃芩15g，魚腥草（后下）、冬瓜子各30g，苦杏仁10g，薏苡仁30g，7 劑，水煎服，1 天1 劑。2018 年5 月17 日復(fù)診：藥后咳嗽氣急好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫消退，口唇紫紺、手掌暗紫亦有好轉(zhuǎn)，大便偏溏日一行，脈弦滑。復(fù)診生地黃改熟地黃15g，加砂仁（后下）、七葉一枝花各5g，制遠(yuǎn)志9g，14 劑，此后患者復(fù)診間斷服用四子平喘湯化裁至今，咳嗽氣急較前明顯減輕，癥情平穩(wěn)。

按：患者臨床表現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急，結(jié)合舌脈辨證肺腎兩虛型，伴痰瘀阻肺，治宜養(yǎng)陰化痰，活血化瘀，降氣清肺。四子平喘湯補(bǔ)腎納氣、化痰平喘，患者口唇紫紺、手掌暗紫，系缺氧瘀血征象明顯，故加郁金、紅景天、地龍合丹參、當(dāng)歸加強(qiáng)活血祛瘀，痰瘀往往互結(jié)，祛瘀同時(shí)用冬瓜子、薏苡仁、車前子、魚腥草、黃芩、前胡加強(qiáng)清熱化痰。如患者有顏面部及雙下肢浮腫往往伴有心功能不全，需加入車前子、地龍、薏苡仁、冬瓜皮、冬瓜子、豬苓等加強(qiáng)利水消腫作用，以改善心肺功能，大便溏可當(dāng)歸改酒當(dāng)歸，生地黃改熟地黃。

案2：吳某某，男性，81 歲，2018 年6 月8 日初診。主訴：乏力、氣急20 年，加重7 年?；颊?0 年來(lái)乏力、氣急，近7 年來(lái)逐漸加重，行路20 米即氣急、胸悶明顯，曾于浙江某醫(yī)院就診，查肺功能提示：“極重度阻塞性通氣功能障礙；支氣管炎舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性?！毙碾妶D提示：“心房顫動(dòng)?！毙某骸坝倚摹⒆蠓吭龃?；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣退行性變伴二尖瓣、主動(dòng)脈瓣中度反流；三尖瓣中—大量反流，輕度肺動(dòng)脈高壓；體循環(huán)回流障礙?！毙夭縓 片：“兩肺野紋理增粗，兩肺散在纖維增殖灶，心影增大?！爆F(xiàn)口服“地高辛片、華法林鈉片、美托洛爾緩釋片、吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑”等，曾口服中藥治療，胸悶有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)乏力氣急仍明顯，活動(dòng)后加重，為進(jìn)一步治療來(lái)診，刻診：胸悶，氣急，活動(dòng)后加重，晨起咳嗽咳綠色痰，大便2日一行，舌紅苔薄，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：（1）慢性阻塞性肺??；（2）心房顫動(dòng)。中醫(yī)診斷：喘證。辨證：肺腎氣虛，痰瘀互結(jié)。治以標(biāo)本兼治。四子平喘湯化裁：生地黃15g，當(dāng)歸12g，法半夏10g，茯苓15g，化橘紅、紫蘇子各9g，葶藶子、大棗各15g，炒山藥30g，地龍12g，丹參15g，降香9g，紅景天12g，補(bǔ)骨脂15g，砂仁（后下）5g，木香、厚樸各9g，魚腥草（后下）30g，黃芪、牛膝各15g，14 劑，水煎服，每天1 劑。藥后復(fù)診咳嗽已瘥，乏力、氣急、胸悶均有明顯好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄，脈細(xì)滑，上方加車前子（包）15g，14 劑，水煎服，每天1 劑。復(fù)診乏力、胸悶好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后仍有氣急。此后患者仍復(fù)診間段服上方加減治療，病情雖有反復(fù)，服藥期間病情尚平穩(wěn)，生活質(zhì)量明顯提高。

按：根據(jù)中醫(yī)四診，證屬肺腎氣虛型伴痰瘀互結(jié)，方用四子平喘湯補(bǔ)肺益腎、化痰活血，加黃芪、山藥、補(bǔ)骨脂補(bǔ)氣益腎，丹參、降香、紅景天活血養(yǎng)血祛瘀，程志清教授在治療心系疾病常加入這三味藥，具有活血不損傷正氣特點(diǎn)。魚腥草常配合金蕎麥、黃芩同用以清熱化痰，地龍清熱、利尿又可平喘、活血，一藥多效。生地、地龍、魚腥草、當(dāng)歸易引起便溏或腹瀉，當(dāng)歸可改用酒當(dāng)歸減少潤(rùn)腸之效，加入砂仁、木香顧護(hù)后天胃氣?？傊?，慢性阻塞性肺病容易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期服藥，才有較好療效。程志清教授認(rèn)為，治療以補(bǔ)肺、益腎、化痰、去瘀之，但需時(shí)時(shí)顧護(hù)后天之脾胃。