鮑嚴(yán)鐘治療高泌乳素血癥經(jīng)驗(yàn)

萬凌屹 丁彩飛 劉 莉

鮑嚴(yán)鐘是國家級(jí)名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)外科臨床與科研工作，對(duì)生殖泌尿系統(tǒng)疾病，急腹癥及乳房疾病等多種疑難病的認(rèn)識(shí)和治療有獨(dú)到之處。高泌乳素血癥（HPRL）是由多種生理或病理因素引起的血清泌乳素水平持續(xù)高于正常范圍的下丘腦垂體性疾病。臨床上女性高泌乳素血癥患者主要表現(xiàn)有閉經(jīng)、溢乳、月經(jīng)不調(diào)、不孕、視覺障礙等癥狀[1-2]。該病在普通人群中發(fā)病率0.4%，生殖障礙女性發(fā)病率高達(dá)9%～17%[3]。西藥治療以多巴胺受體激動(dòng)劑為主，如甲磺酸溴隱亭、卡角麥林等，但存在胃腸道等不良反應(yīng)，藥物耐藥，停藥后反復(fù)的情況。中醫(yī)古籍中無高泌乳素血癥記載，HPRL 可歸屬于“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“乳泣”、“經(jīng)行乳脹”等范疇[4]。鮑老師認(rèn)為，中醫(yī)藥治療該病有優(yōu)勢(shì)特色，準(zhǔn)確把握整體觀念及辨證論治，可以有效改善高泌乳素血癥患者溢乳、月經(jīng)情況，恢復(fù)排卵及生殖功能。

1 研讀經(jīng)典 謹(jǐn)守病機(jī) 不離臟腑

鮑老師認(rèn)為，每種疾病都有其臨床特點(diǎn)，病因病機(jī)、發(fā)病轉(zhuǎn)歸、治療預(yù)后都有規(guī)律可循，中醫(yī)之所長(zhǎng)，在于辨病基礎(chǔ)上準(zhǔn)確辨證，對(duì)于中醫(yī)文獻(xiàn)未記載的疾病，可通過研讀經(jīng)典，在古籍中查找到相關(guān)記錄，如《女科撮要》說：“夫經(jīng)水者，陰血也，屬?zèng)_任二脈所主，上為乳汁，下為血海，氣血沖和，經(jīng)乳則各行其道?！薄短ギa(chǎn)心法》云：“肝經(jīng)上沖，乳脹而溢?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄缎ＷD人良方》記載：“產(chǎn)后乳汁自出，乃胃氣虛?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出：“女子以肝為先天”。又如李東垣《蘭室密藏·婦人門》說：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！毖αS在《校注婦人良方》中指出：“血者，水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑，在男子則化為精，在婦人上為乳汁，下為血海?！备鶕?jù)經(jīng)典理論與該病臨床表現(xiàn)，鮑老師總結(jié)出高泌乳素血癥的病機(jī)，不離臟腑，主要病位在腎肝脾。

腎為先天之本，主藏精，精化血，血生精，精血相生，天癸的至與竭有賴腎氣的主宰，關(guān)系女性的妊娠、月經(jīng)。女子以肝為先天，肝藏血，乳汁的化生、經(jīng)血的來潮、情志的調(diào)暢都有賴于肝的疏泄功能。肝腎同源，腎藏精，精能生血，血能化精，精血同源，相互資生。脾胃所化生之經(jīng)血與乳汁，氣血經(jīng)絡(luò)調(diào)和順暢，氣血若如期注入沖脈為月經(jīng)。女子乳房絡(luò)屬于陽明胃經(jīng)，乳頭屬厥陰肝經(jīng)，經(jīng)乳排出、溢瀉依賴于肝氣條達(dá)，疏泄有度，脾胃、沖任調(diào)和。鮑老師認(rèn)為，氣血充足而循常道則病愈，肝氣條達(dá)，司疏泄，沖任通調(diào)，經(jīng)血、乳汁才能各循其道，腎虧可致肝血不足或腎虛肝盛不能暢達(dá)疏泄，郁久化熱，虛火內(nèi)迫乳汁外溢，不能按時(shí)下注胞宮形成月經(jīng)，致乳汁溢出，經(jīng)血至期不潮之癥。肝郁克脾，影響脾胃運(yùn)化，氣血不充，血海不能按時(shí)滿盈或血?？仗搫t可致婦女月經(jīng)過少、稀發(fā)、閉經(jīng)?？偠灾琀PRL 涉及腎、肝、脾，與血瘀、痰濕、氣滯相關(guān)。

2 重視證候 準(zhǔn)確辨證 靈活遣方

鮑老師認(rèn)為，有關(guān)高泌乳素血癥查閱古今中醫(yī)文獻(xiàn)，未見將經(jīng)血不潮與乳汁溢出兩癥聯(lián)系起來的記載，但對(duì)溢乳、月經(jīng)的生理病理、乳汁與經(jīng)血的關(guān)系，均有闡述。如薛立齋曾曰：“血者，上為乳汁，下為月水。”指明經(jīng)乳同源的關(guān)系，但也提示兩者難以同時(shí)出現(xiàn)的生理關(guān)系，若并見則提示異常，把握證候，從腎、肝、脾三臟出發(fā)，明確病機(jī)，升降出入相因，有邪氣使之變，其溢乳癥邪氣所湊于乳，而所溢之乳汁因邪氣所化，已非生理產(chǎn)生，而有變則邪氣存之，鮑老師總結(jié)該病可稱之為“怪病”，常從“痰”、“瘀”治，務(wù)使痰濁盡瀉，故臨床主要辨證為肝郁腎虛、脾虛痰濁，調(diào)脾祛痰消濁法或補(bǔ)腎調(diào)肝法為該病的治則。

鮑老師辨證組方嚴(yán)謹(jǐn)，根據(jù)其長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自擬方針對(duì)高泌乳素血癥，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其中二方分述如下：（1）降乳靈：當(dāng)歸、八月扎各10g，柴胡9g，白芍15g，枳殼10g，生麥芽60g，仙茅12g，淫羊藿15g，巴戟天10g，六萼梅6g，生山楂30g，甘草6g。辨證屬肝郁腎虧者，治宜疏肝解郁，溫陽補(bǔ)腎，活血回乳。鮑老師強(qiáng)調(diào)治病必求其本，本為肝腎虧虛，則需滋補(bǔ)肝腎陰血，溫補(bǔ)腎陽、養(yǎng)肝柔肝，使腎精充足，腎水充沛，則肝腎調(diào)和、疏泄有度。用藥可予淫羊藿、白芍、仙茅、巴戟天、當(dāng)歸，而氣為血帥，血為氣母，疏肝行氣以達(dá)氣血平和、陰平陽秘。重用麥芽，性平味甘，歸脾、胃、肝經(jīng)，曰：“性善消化，兼能通利二便，雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣，故又善于催生，至婦人乳汁為血所化，善于消化，有破血之性，善回乳?！保?）消乳靈：茯苓（帶皮）12g，茅術(shù)10g，豬苓12g，瞿麥15g，澤瀉12g，車前子（包）12g，枳實(shí)9g，澤蘭葉9g，川萆薢10g，生大黃9g，大腹皮12g，生麥芽60g。辨證屬痰濁內(nèi)蘊(yùn)，治宜化痰泄?jié)帷ｕU老師認(rèn)為，古籍有云“頑痰生百病”、“怪病多痰濕”，而高泌乳素血癥也屬于“怪病”，故可從痰論治，痰濁為重降之物，故可“因其重而減之”，務(wù)使痰濁盡瀉，綜觀全方二苓、澤瀉、瞿麥、車前子利水滲濕，大黃攻下通便，澤蘭葉、川萆薢祛濕活血、分清別濁，枳實(shí)、青皮、大腹皮用以瀉肝行氣、化痰導(dǎo)滯，大劑量麥芽用于回乳。全方合用，共奏化痰泄?jié)嶂Α?/p>

3 病案舉隅

張某，女，24 歲，未婚，2016 年6 月18 日初診。初潮16 歲，既往月經(jīng)周期28～30 天，經(jīng)期4～5 天，經(jīng)量偏少，色紅，腰酸，無明顯腹痛，經(jīng)前乳房脹痛，平素情緒易煩躁。1 年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，周期50 天～3 個(gè)月一行，經(jīng)量較前減少約1/3，色淡紅，腰酸及經(jīng)期乳房脹痛較前明顯，末次月經(jīng)2016 年5月3 日，月經(jīng)一直未潮，納可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈細(xì)略數(shù)尺脈弱。體格檢查：按壓雙乳后可見清稀分泌物少量溢出。輔助檢查：超聲檢查及頭部MRI 未見異常。檢查2 次血PRL 分別為36.3μg/L、34.2μg/L，診斷為高泌乳素血癥（HPRL），證屬肝郁腎虛，予降乳靈加減：柴胡10g，白芍20g，熟地黃15g，炒川斷12g，枳殼15g，生麥芽60g，川牛膝、淫羊藿各15g，郁金10g，當(dāng)歸12g，八月扎10g，六萼梅6g，生山楂、夜交藤各20g，遠(yuǎn)志10g，甘草6g。7 劑，水煎服，每天1 劑。6 月25 日二診：腰酸緩解，夜寐較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)略數(shù)。上方加紅花12g、丹參10g，7劑，水煎服，每天1 劑。7 月3 日三診：患者用藥后月經(jīng)來潮，乳脹減輕，溢乳減少，囑月經(jīng)干凈后二診方去郁金、川牛膝、紅花、夜交藤、遠(yuǎn)志，如此連服15劑，2 個(gè)月經(jīng)周期后，復(fù)查血PRL 19.4ng/mL，患者月經(jīng)40～50 天一行，乳房脹痛明顯緩解，無明顯溢乳。

按：該患者有溢乳、月經(jīng)稀發(fā)臨床癥狀，結(jié)合病史、病機(jī)，辨證為肝郁腎虛。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互生，腎精損耗，血無以化生致肝血虧少，沖任失養(yǎng)，血海不能按時(shí)充盈，經(jīng)血不潮，精血不足，肝失調(diào)達(dá)，氣血失于和順，則上逆于乳致乳汁溢出。腎虛肝旺不能正常條達(dá)疏泄，郁久可化熱，氣血失暢，不能應(yīng)期下注沖脈為月經(jīng)，虛火內(nèi)迫乳汁外溢，不循常道而溢乳。降乳靈方中柴胡調(diào)肝解郁，白芍養(yǎng)肝之血，二者配伍則“調(diào)血，疏肝，益脾，斂肝陰”。研究表明，白芍總苷對(duì)女性內(nèi)分泌軸有明顯影響[5]；柴胡皂苷可產(chǎn)生擬膽堿樣作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而疏肝解郁[6-7]；麥芽含有類溴隱亭樣物質(zhì)，類似多巴胺激動(dòng)劑，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，降低泌乳素過多分泌[7-9]。二仙湯溫腎陽、補(bǔ)腎精，麥芽行氣回乳消脹，枳殼、八月扎、六萼梅疏肝理氣，生山楂行氣散瘀，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益腎疏肝、散瘀行氣之功。