周郁鴻治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療后病毒性感冒臨床經(jīng)驗(yàn)

魏 岳 高雁婷 鄭仁智 李曉蕾 周郁鴻

近年來(lái)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療后反復(fù)病毒性感冒的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，白血病患兒本身免疫力低，而化療藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用可造成骨髓抑制、粒細(xì)胞缺乏并降低機(jī)體免疫功能與細(xì)菌清除功能，進(jìn)而使患兒呼吸系統(tǒng)黏膜屏障功能下降，極易發(fā)生化療后呼吸道感染[1]。周郁鴻教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，國(guó)家中醫(yī)研究臨床基地血液病學(xué)術(shù)帶頭人，長(zhǎng)期從事血液病的臨床、教研工作，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種血液系統(tǒng)疾病，療效頗佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將周老師采用中藥治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療后反復(fù)出現(xiàn)病毒性感冒的診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后反復(fù)病毒性感冒機(jī)制研究比較明確。一方面兒童自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善、白血病腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、化療后出現(xiàn)骨髓抑制、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及抗腫瘤藥物，這些因素均促使感染成為急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后早期死亡的主要原因；另一方面由于兒童呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的特殊，黏膜柔嫩、氣道狹窄、呼吸功能儲(chǔ)備能力較低等，導(dǎo)致急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后呼吸道感染發(fā)生率最高[2]。該病可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇，其病因大多可歸于小兒先天稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，而見(jiàn)脾腎虛衰，氣血生化乏源，以致正氣虛衰，外邪乘虛而入；長(zhǎng)期化療后，失于調(diào)治，藥毒之邪日深，暗耗陰津，或飲食失節(jié)，食熱積滯，化火灼津，傷及肺陰，以致陰陽(yáng)失和，累及五臟，損及氣血陰陽(yáng)，因此肺脾腎虧虛是發(fā)病的重要病理機(jī)制。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察，患兒在化療后普遍存在倦怠乏力，不欲飲食，面色少華，畏寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咽喉部不適，自汗、盜汗明顯等癥狀，周老師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為兒童化療后早期以陰虛熱結(jié)為主，化療日久則傷陰耗氣，以致肺脾腎氣陰兩虛；而人以氣血津液為本，虧則無(wú)以養(yǎng)神，氣陰俱虛可致體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，氣血津液運(yùn)行不暢，失于營(yíng)養(yǎng)周身，傷及五臟六腑，從而出現(xiàn)呼吸道感染、記憶力減退等一系列免疫力下降癥狀。故該病主要責(zé)之于肺脾腎虛損，治療當(dāng)從肺脾腎論治，以滋肺健脾補(bǔ)腎為本，通過(guò)中醫(yī)辨證論治與長(zhǎng)期鞏固維持治療，可減少化療后西藥相關(guān)藥物的使用劑量與頻次，并在一定程度上減少化療后病情的復(fù)發(fā)。研究證明，扶正中藥可調(diào)節(jié)人體免疫功能、提高自然殺傷細(xì)胞和淋巴因子、激活殺傷細(xì)胞活性、增加抗白血病能力；黃芪配伍當(dāng)歸有促造血作用；清熱解毒中藥共同使用對(duì)人白血病細(xì)胞K562 有較強(qiáng)的選擇抑制作用[3-5]。

2.1 補(bǔ)腎填精 腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。腎精充盈，精血同源，則臟腑之氣血充足，反過(guò)來(lái)五臟之精持續(xù)填充于腎，髓海漸充而能生精化血，則氣血陰陽(yáng)生化無(wú)窮?！稄埵厢t(yī)通》云：“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉，而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾?！敝芾蠋熣J(rèn)為，該病發(fā)生與脾腎虧虛密不可分，脾腎兩虛，精血不化，正氣虧損，易感邪毒，邪毒內(nèi)蘊(yùn)化火而耗水谷、傷陰津，周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重氣血不足，臟腑失調(diào)，造血紊亂的病理反應(yīng)，故脾腎虧虛貫穿于疾病始終，治當(dāng)補(bǔ)益腎元，填補(bǔ)精髓。腎精充足則髓有滋養(yǎng)，精血生化無(wú)窮。正如朱丹溪曰：“陽(yáng)常有余，陰常不足。”故治療當(dāng)以滋補(bǔ)腎陰為主。張景岳云:“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！敝芾蠋熢谥委熯^(guò)程中善于靈活運(yùn)用“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”之法，滋補(bǔ)腎陰藥中少佐溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，如淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)而不燥之品，使陰虛得復(fù)，陰陽(yáng)即濟(jì)，亦可防止肺陰虛耗日久，傷及真陰，陰損及陽(yáng)，從而達(dá)到扶正固本，肺脾腎同治，氣血陰陽(yáng)并調(diào)。

2.2 益氣健脾 脾胃乃營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源，癌毒及長(zhǎng)期化療藥毒，日久傷及脾胃，脾胃氣虛，納運(yùn)無(wú)權(quán)，臟腑失養(yǎng)，無(wú)以化生氣血。正氣不足則是發(fā)病的主要條件，外邪侵襲，正虛無(wú)力托邪外出，外因總是通過(guò)內(nèi)因起作用的，故扶助正氣、增強(qiáng)免疫力可減少外邪的侵襲機(jī)會(huì)，做到未病先防。歷代醫(yī)學(xué)家認(rèn)為黃芪乃扶正固本之佳品，可益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，周老師喜重用黃芪，黃芪善補(bǔ)諸氣之虛，常用量30～60g；當(dāng)歸補(bǔ)血又活血，甘溫而不燥，養(yǎng)血不滋膩，協(xié)助黃芪益氣以生血；麥冬、石斛無(wú)耗陰之慮，得麥芽、白術(shù)而無(wú)困脾之憂[6]；配伍陳皮、升麻、柴胡、甘草之品，取補(bǔ)中益氣湯之意?！峨y經(jīng)·六十九難》謂：“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子?！备鶕?jù)五行配合五臟相生學(xué)說(shuō)，周老師指出脾為肺之母，虛則補(bǔ)其母，補(bǔ)脾同時(shí)間接補(bǔ)肺，有利于加強(qiáng)滋肺陰的效果，從而達(dá)到肺脾氣陰雙補(bǔ)的療效。

2.3 滋陰清熱 白血病化療常伴隨骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，同時(shí)白血病患兒自身免疫力低下、化療后黏膜屏障破壞、有創(chuàng)操作多、住院周期長(zhǎng)、PICC 置管等因素，增加了病原菌入侵和感染致病的機(jī)會(huì)，致使白血病患兒化療后感染成為影響化療成敗甚至導(dǎo)致患兒死亡的重要因素[7]。一方面患兒疾病毒伏骨髓，氣陰暗耗，加之小兒具有“肺、脾、腎”三不足的生理特點(diǎn)，肺為嬌臟，喜潤(rùn)勿燥，故臨床常表現(xiàn)為肺脾腎氣陰不足，而化療后小兒服用大量毒性藥物，進(jìn)一步加重胃陰虧虛；另一方面小兒為“純陽(yáng)稚陰”之體，在病理上具有“稚陰稚陽(yáng)，傳變迅速”的特點(diǎn)，寒易化熱的病機(jī)轉(zhuǎn)化特征在小兒身上體現(xiàn)得更為明顯，或致陽(yáng)熱亢盛，熱盛生風(fēng)。風(fēng)寒之邪侵襲小兒肌表，若未及時(shí)祛除，邪氣迅速入里化熱化火，灼傷肺胃津液，煉液為痰，痰熱閉阻肺絡(luò)，從而發(fā)生肺炎喘嗽；胃陰虛則饑而不欲飲食，故清肺胃之熱，養(yǎng)肺胃之陰對(duì)癥治療尤為必要。而對(duì)于滋陰清熱生津之品，周老師時(shí)常強(qiáng)調(diào)需注意該病的特殊性，在清解邪熱時(shí)須固護(hù)正氣，故在正虛邪戀階段極少投以石膏、知母、黃連、黃柏等大量寒涼藥，避免苦寒傷胃以致脾胃不運(yùn)，而常以玄參、石斛等性味平和藥物為主，循序漸進(jìn)，逐漸達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，陰陽(yáng)調(diào)和，氣血充盈。

2.4 祛風(fēng)解表 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，本就體弱，易招邪氣，誘發(fā)病情，肺氣失宣久可致肺氣損耗伴肺絡(luò)瘀阻，如感冒咳嗽、肺炎等相應(yīng)疾病。依據(jù)張仲景“知犯何逆，隨證治之”之宗旨，周老師強(qiáng)調(diào)在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，根據(jù)病機(jī)轉(zhuǎn)化，靈活運(yùn)用祛風(fēng)解表之法，旨在扶正祛邪，益氣通陽(yáng)，降濁化瘀相配合。若認(rèn)為風(fēng)藥性味辛燥升散，純?yōu)殪钌⑼怙L(fēng)作用，則未能真切理解李東垣使用風(fēng)藥的精髓，其言：“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生?！敝芾蠋熤赋?，實(shí)質(zhì)上風(fēng)藥有升發(fā)助陽(yáng)、宣暢陽(yáng)氣的作用，不僅疏解外風(fēng)，主要是協(xié)同益氣藥、活血藥，直達(dá)病所，宣通腦之玄府[8]，故對(duì)化療后神志不清，記憶力減退的患兒大有裨益。周老師常引用韋協(xié)夢(mèng)《醫(yī)論三十篇·急則治其標(biāo)》“病有標(biāo)有本，不可偏廢”理論，認(rèn)為該病以肺脾腎虧損為本，外邪侵襲為標(biāo)，治療以健脾養(yǎng)腎，滋養(yǎng)肺陰為主，兼以祛風(fēng)解表，升陽(yáng)益氣，消瘀降濁，頗有療效。周老師同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視時(shí)令邪氣所致感冒，因時(shí)值深秋嚴(yán)冬，易感風(fēng)寒，寒留脈中則氣血不通，宣肺解表散寒之品成為首選。周老師在治療標(biāo)實(shí)時(shí)多選用疏風(fēng)宣肺輕劑，避免攻伐過(guò)猛，傷及正氣，防風(fēng)、荊芥、連翹等中藥在祛邪外出，正氣漸復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用，外邪既除，氣血已復(fù)，血行通暢，氣機(jī)暢順，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

3 醫(yī)案舉隅

陳某，女性，5 歲，2015 年10 月11 日因發(fā)熱感冒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示血紅蛋白（Hb）與白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）偏低，完善骨髓穿刺及活檢病理檢查后，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，先后予COATD 方案化療20 個(gè)月，化療期間曾出現(xiàn)昏迷，末次化療時(shí)間為2017 年6 月，化療后記憶力明顯下降，之后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流涕等感冒癥狀，西藥對(duì)癥處理后改善不明顯。2017 年10 月4 日患兒首診，患兒神疲乏力明顯，無(wú)畏寒發(fā)熱，偶有鼻流清涕，食欲不振，夜寐差，二便無(wú)殊，面色蒼白，唇舌色淡，全身皮膚未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈浮。2017 年10 月4 日查血常規(guī)示：WBC 2.56×109/L，Hb 88g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）240×109/L。周老師首診采取益氣滋陰，調(diào)補(bǔ)肺脾腎之法為主，兼以疏風(fēng)祛邪，方予黃芪15g，黨參12g，當(dāng)歸、炒白芍、熟地各9g，炒白術(shù)、炒棗仁各12g，山萸肉6g，玄參、麥冬各10g，丹皮9g，巴戟天5g，太子參15g，防風(fēng)9g，陳皮6g，炙甘草9g，7 劑，1 天1 劑，水煎服，并囑患兒注意休息，避免去人口密集之處，忌辛辣油膩之品。1 周后患者乏力癥狀明顯改善，但4 天前外出游玩不慎感風(fēng)寒，鼻塞流清涕較前加重，當(dāng)時(shí)自行服用感冒藥（具體藥物不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，近日出現(xiàn)咳嗽咳痰頻作，咳黃膿痰，痰多，不易咳出，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。復(fù)測(cè)血常規(guī)示：WBC 2.6×109/L，PLT 225×109/L，Hb 83g/L?？紤]為外感風(fēng)寒，失治誤治，化熱入里，煉液為痰，痰熱閉阻肺絡(luò)，肅降失常，治擬清熱肅肺，化痰止咳。方中去山萸肉、炒白芍等收斂固澀之品，避免關(guān)門(mén)留寇，邪氣入里之嫌，加黃芩9g 清瀉郁熱，浙貝母9g清熱化痰，繼服7 劑。1 周后（2017 年10 月18 日）復(fù)診，家屬代訴患兒呼吸道癥狀消退，夜寐較前改善，仍偶有記憶力減退，時(shí)有虛汗，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。測(cè)血常規(guī)示：WBC 3.5×109/L，PLT 210×109/L，Hb 94g/L。周老師考慮邪氣已退，但小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理失司，易自汗出。予前方基礎(chǔ)上去黃芩、浙貝母、連翹，防止攻邪藥更傷虛衰之正氣，并重用黃芪20g，炒白術(shù)、黨參各15g 增強(qiáng)補(bǔ)氣之力，實(shí)寓“玉屏風(fēng)散益氣固表”之意；并加用柴胡、升麻各6g 作為脾胃引經(jīng)藥，升提清陽(yáng)，榮養(yǎng)清竅，取“補(bǔ)中益氣湯升清”之意，繼服14 劑。2017 年11 月1 日復(fù)診，患兒家屬代訴頭昏沉乏力較前好轉(zhuǎn)，無(wú)自汗盜汗，但近日服用大量炸雞等油膩食物后，脘腹脹悶，面部出現(xiàn)少許痤瘡，面色少華，胃納欠佳，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃干，脈數(shù)。復(fù)測(cè)血常規(guī)：WBC 3.5×109/L，PLT 215×109/L，Hb 91g/L?？紤]過(guò)食肥甘厚膩，飲食積滯，納運(yùn)失常，濕熱內(nèi)生，大腸積熱，上蒸于肺胃所致，中藥予前方基礎(chǔ)上加山楂15g 以消食和胃，黃芩10g、桑白皮15g、枇杷葉12g 等清上中二焦實(shí)熱，同時(shí)酌加大黃10g 配伍炒枳實(shí)12g 以清瀉腸中熱結(jié)，川石斛10g、生地12g 以滋陰清熱涼血，防止陰虛風(fēng)動(dòng)，繼而達(dá)到清肺解毒，通便泄熱，上下同治之功；另依據(jù)“血?dú)庹?，喜溫而惡寒”“淡滲利濕”之理，輔以茯苓10g 溫陽(yáng)藥以防苦寒傷胃，既能減輕患兒面部皮膚癥狀，亦獲養(yǎng)陰不生濕，滋而不膩之效，繼服1 月。1 月后復(fù)診，患兒面部痤瘡癥狀明顯消退，食欲漸增，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈浮。周老師考慮熱結(jié)已去，脾運(yùn)漸復(fù)，在原方基礎(chǔ)上去山楂、黃芩、桑白皮、枇杷葉、大黃等苦寒清熱之品，將滋補(bǔ)藥與清熱涼血類(lèi)藥物逐漸減量，改川石斛9g，稍加梅花、玫瑰花各3g 等疏肝理氣之品，以防“土虛木乘”，并加山萸肉6g、炒白芍9g 繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)腎填精之力，繼服1 個(gè)月。2018年1 月3 日復(fù)診，查WBC 3.8×109/L，Hb 101g/L，患兒無(wú)明顯不適癥狀，為鞏固臨床療效，守方7 劑繼服。此后患兒當(dāng)?shù)刈孕袕?fù)方，均無(wú)明顯不適癥狀，患兒定期門(mén)診血常規(guī)、肝腎功能，均正常。

4 小結(jié)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后病毒性感冒多以抗感染對(duì)癥治療為主，臨床癥狀雖能短時(shí)間內(nèi)迅速緩解，但癥狀容易反復(fù)發(fā)作，治標(biāo)不治本。而周老師臨證過(guò)程中更注重中西醫(yī)結(jié)合，推崇審證求因、辨證施治、整體調(diào)節(jié)的診治理念，一方面提出治療要以益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)兼以祛邪，標(biāo)本兼治，主張化療后早期積極給予益氣滋陰之品，可令氣血陰陽(yáng)生化有源，運(yùn)行有序，能有效阻止或減緩疾病的進(jìn)展。另一方面周老師在“從肺脾腎論治”的基礎(chǔ)上，不忘固護(hù)肌表，達(dá)到“未病先防”之效。同時(shí)強(qiáng)調(diào)不應(yīng)摒棄西醫(yī)治療技術(shù)與藥物，中西醫(yī)結(jié)合方能相得益彰，旨在共同增強(qiáng)患兒免疫功能，做到早期預(yù)防感染，降低各種病原菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床癥狀，減少感冒及病情復(fù)發(fā)，從而提高患兒生存質(zhì)量。