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    施維群運(yùn)用“辛開(kāi)苦降法”治療肝性腦病經(jīng)驗(yàn)

    2019-01-04 18:27:21來(lái)杰鋒傅燕燕施維群
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:中焦肝性臟腑

    李 峰 來(lái)杰鋒 傅燕燕 倪 偉 施維群

    施維群,主任中醫(yī)師,浙江省名中醫(yī),全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其從事中醫(yī)臨床工作40 余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療各類(lèi)肝病,尤其對(duì)肝膽病疑難雜癥的診治有著獨(dú)特的辨證思維,擁有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn),療效顯著。肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征,其原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、藥物性肝病、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌以及其他終末期彌漫性肝病等,其中以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見(jiàn),約80%[1]。肝性腦病依據(jù)其癥狀、體征,歸屬中醫(yī)“昏迷”“肝厥”“急黃”等范疇,“黃如枳實(shí),藏氣敗于中”,“目眩上視,目?jī)?nèi)陷”是內(nèi)經(jīng)對(duì)肝性腦病癥狀的直接描述。施老師認(rèn)為肝性腦病屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證,機(jī)體肝病日久,正氣虧虛,日久耗傷氣血,復(fù)感濕熱穢濁之邪,侵犯中焦,膠著不化,造成臟腑氣機(jī)逆亂,清竅不升,穢濁不降,故在治療上要標(biāo)本兼治,暢達(dá)氣機(jī)兼以祛邪?,F(xiàn)總結(jié)如下以饗同行。

    1 肝性腦病臨床表現(xiàn)與病因病機(jī)

    1.1 臨床表現(xiàn) 肝性腦病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,起病可急可緩,早期多出現(xiàn)性格、行為改變,后出現(xiàn)撲翼樣震顫,智力、精神障礙等。

    1.2 病因病機(jī) 施老師認(rèn)為該病病位以心、腦為主,病變波及肝腎,氣機(jī)逆亂是其主要病機(jī)。氣機(jī)是臟腑的功能活動(dòng),其形式概括為升降出入,而機(jī)體由于肝病日久,復(fù)感濕熱穢濁之邪,侵犯中焦,膠著不化,造成臟腑氣機(jī)的嚴(yán)重失調(diào)——?dú)鈾C(jī)逆亂,氣血津液等化生和輸布障礙,痰、瘀、火、熱等邪產(chǎn)生,同時(shí)邪毒彌漫三焦,蒙蔽清竅。心藏神,主神明,腦為元神之府,為清竅,心神受邪侵犯,則神明不用,患者出現(xiàn)昏迷、精神錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常等臨床表現(xiàn),與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肝功能衰竭使異常代謝物質(zhì)蓄積,特別是內(nèi)毒素的產(chǎn)生、吸收、彌漫致使血液生化平衡遭到破壞的認(rèn)識(shí)有一定程度的類(lèi)同[2]。

    2 辛開(kāi)苦降法在肝性腦病中的運(yùn)用

    2.1 分消濕熱 蕩滌穢濁 肝性腦病初期濕熱郁結(jié),氣機(jī)不暢,心神失養(yǎng)則精神改變。濕為重濁黏膩之邪,容易影響氣機(jī)流通,熱為陽(yáng)邪,濕熱交困,則熱因濕阻而難清,濕因熱蒸而陽(yáng)氣受傷更甚,正如薛生白所言:“熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫,濕熱兩分,其病輕而緩,濕熱交合,其病重而速?!痹谥委熒?,單純清熱和祛濕不能達(dá)到分消濕熱,濕去熱退的目的,而且清熱藥又易助濕,祛濕藥又易增熱,容易顧此失彼[3]。施老師承襲前賢經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用辛開(kāi)苦降之法,辛苦寒溫并用,辛溫發(fā)散為陽(yáng),如半夏、菖蒲等,有發(fā)散、升陽(yáng)的作用,可以化濕;苦寒清泄為陰,如黃芩、大黃等,有清熱、降泄的作用,可以清熱,一辛一苦,一陰一陽(yáng),不僅能使?jié)駸岵⒊帜鼙苊庑翜靥^(guò)傷陰助熱,苦寒太過(guò)耗陽(yáng)助濕,辛開(kāi)苦降,使?jié)駸岬靡苑纸?,中焦穢濁之氣得以開(kāi)化。施老師自創(chuàng)清腸合劑保留灌腸治療肝性腦病[4],與此法有異曲同工之妙。施老師強(qiáng)調(diào),臨床之中,亦需根據(jù)濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重不同證型,酌情調(diào)整辛苦藥用量,隨證治之。

    2.2 升清降濁 暢達(dá)氣機(jī) 據(jù)臨床觀察,凡肝性腦病患者,都不同程度出現(xiàn)頻繁嘔吐、呃逆或便意頻等消化道癥狀,稱(chēng)之為“三危癥”,這些癥狀正是陰陽(yáng)離決前夕,氣機(jī)逆亂的臨床標(biāo)志[5]。施老師認(rèn)為,脾胃乃機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐,脾氣主升,胃氣主降,若脾升胃降,則清陽(yáng)上升,濁陰下降。正如《醫(yī)門(mén)棒喝》言:“升降之機(jī)者,在乎脾胃之健?!备涡阅X病患者水濕、氣滯、血瘀、痰凝等邪膠著不化,致使機(jī)體氣機(jī)逆亂,蒙蔽清竅,而肝與大腸相通,大腸傳化糟粕功能失常,濁氣無(wú)法化成于下,反隨氣機(jī)逆亂上犯于元神之府,辛開(kāi)苦降之法,其調(diào)達(dá)氣機(jī),恢復(fù)氣機(jī)升降功能,針對(duì)肝性腦病的氣機(jī)逆亂的主要病機(jī),辛開(kāi)苦降法集辛苦一體,辛味藥如厚樸、枳殼、陳皮等,能理氣健脾開(kāi)痞;苦味藥如黃芩、黃連等,能降胃清熱泄痞。辛熱藥與苦寒藥配伍,一辛一苦,一熱一寒,辛者開(kāi)散升浮,輕清向上;苦者通泄通降,重著向下。升散之中寓通泄,通泄之中亦寄開(kāi)散,使中焦痞結(jié)得開(kāi),氣機(jī)升降相宜,氣化復(fù)常。

    3 醫(yī)案舉例

    患者王某,男,65 歲,兩年前診斷為酒精性肝硬化并發(fā)肝性腦病,曾反復(fù)住院8 次,神志不清,大便偶有潛血(++),門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療后多次復(fù)發(fā)。2017 年10 月15 日初診,癥見(jiàn)患者面色青黑,神志不清,胡言亂語(yǔ),大便干,2 天1 次,脈弦緩,苔黃膩,辨證為肝氣郁結(jié),濕熱穢濁之氣壅塞中焦,治以透解郁熱,清熱利濕,升清降濁。治療以升降散合四逆散加減。擬方:白僵蠶15g,蟬衣6g,制大黃10g,柴胡、白芍各9g,枳實(shí)15g,桂枝6g,菖蒲20g,川芎9g,葛根15g,牛膝9g,甘草6g,共7 劑,水煎服,1 天1 劑,分2 次溫服。10 月22 日二診:癥見(jiàn)患者胡言亂語(yǔ)減少,情志較前改善,大便稍干,舌紅,黃膩苔漸化,脈弦,施老師認(rèn)為此時(shí)肝郁得解,濕熱穢濁漸退,由于患者患病日久,正氣虧虛,于前方基礎(chǔ)上加入黃芪20g,制大黃減量為6g。11 月5 日三診:患者神志較清晰,偶可見(jiàn)胡言亂語(yǔ),病情好轉(zhuǎn),舌脈同前,仍按前方出入,加炒雞內(nèi)金9g,沉香曲8g。后按此方隨診加減3 個(gè)月,患者癥狀明顯改善。

    按:患者肝病日久,正氣虧虛,致肝氣郁結(jié),損及脾腎,脾氣不升,穢濁之氣壅塞,出現(xiàn)肝郁化熱,濁邪內(nèi)阻,清陽(yáng)不升的證候表現(xiàn)。方中用辛開(kāi)苦降之法,取升降散之意,四逆散透解郁熱,上升藥用桂枝、川芎、葛根、蟬衣等,重用菖蒲,下降藥用牛膝、枳實(shí)等,重用制大黃,升降相因,調(diào)暢氣機(jī),開(kāi)化中焦穢濁之氣,氣機(jī)逆亂得以調(diào)順,則患者神明自清。

    4 小 結(jié)

    肝性腦病是肝功能衰竭過(guò)程中出現(xiàn)的危重癥之一,中醫(yī)辨證論治有明顯優(yōu)勢(shì),隨證加減,使機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢,臟腑協(xié)調(diào),從而改善患者生活質(zhì)量。施老師認(rèn)為肝性腦病病位在心和腦,病變波及肝腎,由于穢濁之邪侵犯中焦,膠著不化,機(jī)體氣機(jī)逆亂,邪毒彌漫三焦,蒙蔽清竅所致。涉及多臟腑、多系統(tǒng)之證,病因紛繁復(fù)雜,但其主要病機(jī)為氣機(jī)逆亂。該病預(yù)后惡劣,“三危癥”是其危險(xiǎn)的信號(hào),其治療原則以迅速改善消化道癥狀,特別是控制“三危癥”的發(fā)生為重要環(huán)節(jié)。辛開(kāi)苦降之法,將辛溫與苦寒兩種藥性相反的藥物配伍使用,一辛一苦,一升一降,相互為用,起到平調(diào)寒熱、調(diào)暢氣機(jī)、協(xié)調(diào)臟腑的作用,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體調(diào)節(jié),協(xié)調(diào)陰陽(yáng)的思想。臨床上靈活運(yùn)用辛開(kāi)苦降之大義,能迅速改善癥狀,取得較好的療效。

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