莊禮興針?biāo)幗Y(jié)合促醒顱腦損傷后昏迷思路探討

林小楊莊禮興,2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。顱腦外傷可導(dǎo)致大腦皮層功能喪失，使患者陷入昏迷或持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS），嚴(yán)重威脅患者的生命安全，且預(yù)后不良，并發(fā)癥多，致殘率和致死率高[1]。在我國(guó)，顱腦損傷常發(fā)生于交通、運(yùn)輸、建筑等生活、生產(chǎn)過(guò)程中，中青年男性是高發(fā)人群[2]?？s短腦損傷患者的昏迷時(shí)間、及早催醒是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]。因此，探索更加有效的促醒方法具有重要的意義。

莊禮興教授師從名醫(yī)司徒鈴教授和靳瑞教授，從事中醫(yī)臨床工作30余年，現(xiàn)任“靳三針療法”學(xué)術(shù)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，致力于靳三針流派的傳承和發(fā)揚(yáng)，擅用“調(diào)神針?lè)ā敝委熂蔽Ｖ匕Y，屢次運(yùn)用“調(diào)神針?lè)ā本戎沃酗L(fēng)后昏迷病人、顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)的病人等?，F(xiàn)將莊禮興教授針?biāo)幗Y(jié)合促醒顱腦損傷后昏迷的經(jīng)驗(yàn)敘述如下，以饗同道。

1 顱腦損傷后昏迷的中醫(yī)病機(jī)

顱腦損傷后昏迷在中醫(yī)急癥中屬“昏迷”范疇，病位在腦，其病因病機(jī)在中醫(yī)理論中有氣血之分，往往造成氣血兩傷，預(yù)后不良?！皻鉃檠獛洝?，人體之氣受損，氣不足則無(wú)以鼓動(dòng)血液運(yùn)行，故積而成瘀。傷及血絡(luò)，血溢脈外，瘀血內(nèi)停，蒙蔽清竅，故陷入昏迷。故中醫(yī)治療原則應(yīng)著眼于“活血祛瘀，醒腦開(kāi)竅”，調(diào)氣血，化瘀血，和陰陽(yáng)?！瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治”，調(diào)神針?lè)赏ㄟ^(guò)“調(diào)神”來(lái)調(diào)理受損臟腑氣機(jī)，氣順則血行，血行則不留瘀，再配合醒腦之刺激方法、開(kāi)竅之中藥，可獲殊效。

2 顱腦損傷后昏迷的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

動(dòng)物的覺(jué)醒功能依靠腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)維持，當(dāng)顱腦受損傷時(shí)，該系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用即“失靈”，故陷入昏迷或持續(xù)性植物狀態(tài)。目前主要應(yīng)用于促醒領(lǐng)域的藥物主要有兒茶酚胺激動(dòng)劑、阿片受體拮抗劑[4]、改善腦循環(huán)的藥物[5]，以及高壓氧治療[6]、開(kāi)顱手術(shù)治療[7]等方法。研究表明，針刺可改善腦血流，改善神經(jīng)功能，抑制腦脊液中β-內(nèi)啡肽(Beta-endorphin,β-EP)的釋放，促進(jìn)大腦覺(jué)醒[8-11]。電針的刺激信號(hào)可以通過(guò)神經(jīng)體液等功能調(diào)節(jié)作用于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。頭部電針可通過(guò)促進(jìn)腦源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）基因表達(dá)促進(jìn)神經(jīng)元的增殖存活，對(duì)重型顱腦外傷患者進(jìn)行頭部電針可能有保護(hù)腦組織細(xì)胞死亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖補(bǔ)充的功能[12]。有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，越早進(jìn)行針灸治療，其促醒效果更明顯，并發(fā)癥更少，且后期肢體康復(fù)療效更佳[13-15]。

3 莊禮興教授運(yùn)用調(diào)神針?lè)ㄖ委燂B腦損傷后昏迷的思路

3.1 “調(diào)神針?lè)ā敝械摹爸紊瘛彼枷?“調(diào)神針?lè)ā痹从诮槸煼ǎ墙槸煼ㄖ小爸紊瘛彼枷氲募畜w現(xiàn)。靳三針療法為靳瑞教授所創(chuàng)[16]。靳瑞教授從事中醫(yī)臨床工作50余年，為廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、博士生導(dǎo)師、著名針灸專家、嶺南針灸新學(xué)派“靳三針療法”創(chuàng)始人。靳三針療法中“治神”的思想從中醫(yī)經(jīng)典著作中提煉而來(lái)?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》曰：“針石，道也。精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈?！薄额惤?jīng)·針刺類》有言:“醫(yī)必以神，乃見(jiàn)無(wú)形，病必以神，血?dú)饽诵校梳樢灾紊駷槭讋?wù)?！盵17]均指出了“治神”在治療疾病過(guò)程中的重要作用。隨著靳三針療法的繼承和發(fā)揚(yáng)，調(diào)神針?lè)鞔_分類為刺神穴組、醒神穴組、定神穴組及調(diào)陰陽(yáng)穴組[18]。

3.2 “調(diào)神針?lè)ā贝傩训难ㄎ贿x擇和具體針刺操作莊禮興教授常用調(diào)神針穴組包括四神針、神庭、印堂、四關(guān)、素髎等穴。四神針位于百會(huì)穴前、后、左、右各旁開(kāi)1.5寸，前、后正當(dāng)督脈的前頂穴、后頂穴。《素問(wèn)·骨空論》曰:“督脈者……交巔入絡(luò)腦?！弊?、右正當(dāng)膀胱經(jīng)循行部位?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰:“膀胱足太陽(yáng)之脈……從巔入絡(luò)腦?！彼纳襻樜划?dāng)“腦之輸”，刺之可調(diào)整腦府經(jīng)氣[19]。神庭、印堂、素髎為督脈的代表穴，而素髎更是急救要穴，針刺之可以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎、通督利腦，使腦髓得氣血之榮養(yǎng)而復(fù)聰[20]。四關(guān)穴包括合谷、太沖，意為人體生命的關(guān)口，其名稱出自《標(biāo)幽賦》:“寒熱痹痛,開(kāi)四關(guān)而已之?！盵21]合谷、太沖相伍，可調(diào)和氣血、陰陽(yáng)，一升一降，疏通全身氣機(jī)，相輔相成，協(xié)同作用。

既為“調(diào)神”，下針則須有神。長(zhǎng)時(shí)間昏迷的病人往往氣運(yùn)不足，針感不強(qiáng)，而針刺強(qiáng)調(diào)“氣至則有效”，故下針有無(wú)“神氣”對(duì)促醒效果好壞起到關(guān)鍵作用。莊禮興教授常在進(jìn)針后用力使針體稍彎曲15°左右，再行常規(guī)提插捻轉(zhuǎn)。因彎曲的針體較直立針體對(duì)肌肉的摩擦力更大，刺激更強(qiáng)，故可比常規(guī)針刺方法更快得氣，并可加大補(bǔ)瀉力度。操作時(shí)，應(yīng)注意刺激量宜大。如針刺素髎穴，應(yīng)使患者流出生理性眼淚為佳。針刺頭皮針時(shí)，若行捻轉(zhuǎn)手法，刺激量應(yīng)達(dá)到200次/min。若加電針，應(yīng)用疏密波，頻率為20次/min左右。

3.3 提倡針?biāo)幗Y(jié)合 在治療過(guò)程中，莊禮興教授提倡針?biāo)幉⒂谩Ｋ幬镏委熞詼啬憸綖榈追?，在即將煎煮完成時(shí)加適量石菖蒲、薄荷稍煎,最后用麝香沖服藥汁，亦可加入適量郁金化痰開(kāi)竅。方中以半夏為主，降逆和胃，燥濕化痰，為主藥。同時(shí)輔以竹茹清熱化痰，止嘔除煩；枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下；石菖蒲醒神益智，與郁金共奏開(kāi)竅豁痰之功，佐以陳皮理氣燥濕；茯苓健脾滲濕，俾濕去痰消；姜、棗益脾和胃；使以甘草調(diào)和諸藥。麝香是“急救三寶”安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹中共有的藥物，其主要成分有活血化瘀醒腦的功效，有很好的促醒效果[22]，用其沖服，可增全方醒腦開(kāi)竅、理氣化痰之功。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，男，20歲，2015年9月18日初診。家屬代訴：頭顱外傷后，持續(xù)昏迷3周?；颊?周前騎單車時(shí)發(fā)生車禍，頭部與路邊花崗巖相撞，遂陷入昏迷狀態(tài)，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示顱底骨折及腦出血，后轉(zhuǎn)入某三甲醫(yī)院高壓氧科進(jìn)行治療，3周后患者仍處于植物狀態(tài)，遂請(qǐng)莊禮興教授進(jìn)行會(huì)診。癥見(jiàn)：患者昏迷，進(jìn)食依靠胃管灌注，二便失禁，舌暗紅，苔白膩，脈澀。診斷：昏迷（痰阻血瘀證）。治則：活血化瘀，醒腦開(kāi)竅。具體取穴如下：四神針（針尖向四周平刺0.5～0.8寸）、神庭（針尖向下平刺 0.5～0.8寸）、印堂（針尖向下平刺 0.5～0.8寸）、四關(guān)（雙，直刺0.5～0.8寸）、素髎（向上斜刺 0.3～0.5寸）、涌泉（雙，直刺 0.5～1寸），其中，四神針、神庭、印堂穴采用疏密波，針上加電20min；四關(guān)、素髎、涌泉穴留針20min。次日傍晚5點(diǎn)左右，采取相同處方行第2次針灸，此次留針過(guò)程中，患者在其母的呼喚聲中轉(zhuǎn)醒。而后莊禮興教授開(kāi)中藥讓患者灌服，具體處方如下：生姜 15g(切片)、生旱半夏 10g(搗碎)、陳皮 15g、茯苓10g、竹茹 10g、枳殼 10g、炙甘草 6g、石菖蒲 10g、薄荷5g（后下）。煎服法：以上藥物水煎煮至200mL，再加0.2g麝香藥粉沖調(diào)后鼻飼，日1劑，少量多次灌服。5天后患者完全清醒，為求進(jìn)一步恢復(fù)語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼續(xù)行針灸康復(fù)治療，在治療過(guò)程中繼續(xù)服用莊禮興教授開(kāi)具的中藥。1月余后，患者恢復(fù)情況良好，囑停用中藥。后隨訪3年，患者恢復(fù)良好，無(wú)繼發(fā)癥狀，已順利畢業(yè)。

5 小結(jié)

調(diào)神針?lè)ㄊ乔f禮興教授總結(jié)30余年臨床經(jīng)驗(yàn)得出的療效佳、見(jiàn)效快的一套針刺方法，其在治療急危重癥中應(yīng)用廣泛，并屢獲良效。調(diào)神針?lè)◤?qiáng)調(diào)“治神”的重要性，而昏迷病位在腦，“腦為元神之府”，故“治神”在促醒治療中具有極其重要的作用。然而，顱腦外傷后昏迷采用電針極易誘發(fā)繼發(fā)性癲癇[23]，對(duì)此莊禮興教授指出，治療疾病應(yīng)認(rèn)清治療目的主次，對(duì)于昏迷不醒的患者而言，使其蘇醒是首要目的，可大膽使用頭部電針，以達(dá)到促醒的效果。