全國(guó)名中醫(yī)范永升教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李正富吳德鴻何兆春王新昌范永升

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫病。其中肺間質(zhì)病變是最常見(jiàn)的肺部病變，見(jiàn)于約30%的患者[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)病”或“尪痹”等范疇。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病隸屬于“肺痹”或“肺痿”范疇[2]。本病單純西醫(yī)治療效果不佳，預(yù)后較差，是導(dǎo)致死亡的原因之一。范永升教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，具有40余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在應(yīng)用西醫(yī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨病辨證相結(jié)合的方法治療本病提高了有效性，顯著改善了患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。筆者有幸隨師侍診多年，現(xiàn)將范教授診治本病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)做一整理，以饗同道。

1 病因和病機(jī)

《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！庇衷唬骸捌浜?，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》說(shuō)：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”根據(jù)《素問(wèn)·痹論》以及《金匱要略》對(duì)痹證或歷節(jié)病的論述，范教授認(rèn)為脾主四肢肌肉，肝主筋，腎主骨，故類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病位在脾胃和肝腎。其病因病機(jī)有內(nèi)外兩個(gè)方面：內(nèi)因?yàn)楦文I不足或氣血虧虛，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱等邪氣雜而為病，內(nèi)外因相合而為痹證?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·口問(wèn)》說(shuō)：“故邪之所在，皆為不足。”《靈樞·百病始生》也說(shuō)：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！北静〉陌l(fā)生首先是正氣不足，或肝腎不足，或氣血虧虛。隨后風(fēng)寒濕熱等病邪才能趁虛而入，兩虛相得，疾病漸成。久則營(yíng)衛(wèi)氣血不通，三焦腠理閉塞，四肢關(guān)節(jié)及肌膚得不到氣血的濡潤(rùn)、滋養(yǎng)，而演變?yōu)閷侗?。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》所說(shuō)：“榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)慎微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大。”少陽(yáng)三焦衰弱，脾胃氣虛，氣血津液不能布散并濡養(yǎng)肺之腠理間質(zhì)，肺失宣降而成肺痹，久而成肺痿。肺熱葉焦日久也成肺痿。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所說(shuō)：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”同時(shí)，在疾病發(fā)展過(guò)程中，必然出現(xiàn)痰瘀等病理產(chǎn)物，而又成為致病因素。

總之，本病虛實(shí)夾雜。正氣虛弱（肝腎不足或氣血虧虛）是本病發(fā)生的根本原因，風(fēng)寒濕熱等病邪是疾病發(fā)生的外在因素，痰瘀等為病理致病因素。邪正交爭(zhēng)，徒傷正氣，少陽(yáng)三焦?jié)u而衰弱，從而導(dǎo)致脾胃功能逐漸衰弱，久而營(yíng)衛(wèi)氣血生成不足，筋骨肌肉得不到氣血津液的濡養(yǎng)而衰弱；同時(shí)陰血虧虛，陰火漸旺，火熱之邪乘客肺金，肺之三焦腠理間質(zhì)受傷，肺失宣降，玄府不通，肺熱葉焦日久而成肺痿。

2 治則治法與辨證論治

本病的治療原則為扶正祛邪、標(biāo)本兼顧。扶正主要從益氣健脾和補(bǔ)益肝腎入手，臨證必須緊抓少陽(yáng)三焦衰弱這個(gè)根本病機(jī)，不斷扶助正氣；祛邪則根據(jù)風(fēng)寒濕熱以及痰瘀等邪氣的夾雜和盛衰分別或聯(lián)合運(yùn)用祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰以及通絡(luò)等治法，同時(shí)不忘宣利肺氣。根據(jù)范教授臨床經(jīng)驗(yàn)，本病可分為風(fēng)寒濕痹、肺失宣降，風(fēng)濕熱痹、肺失宣降，肝腎不足、肺失宣降以及氣血虧虛、肺失宣降等四種基本證型。

2.1 風(fēng)寒濕痹，肺失宣降 四肢關(guān)節(jié)疼痛較重，晨僵時(shí)間較長(zhǎng)，或關(guān)節(jié)游走性疼痛，或關(guān)節(jié)腫大，皮溫不高，或關(guān)節(jié)重著，畏寒怕冷，無(wú)汗，或見(jiàn)雷諾現(xiàn)象，活動(dòng)后氣短，干咳，舌淡紅，苔白，脈緊或浮緊。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，宣利肺氣。方藥：黃芪桂枝五物湯、烏頭湯合三拗湯加減。黃芪，桂枝，炒白芍，制川烏，炙麻黃，炙甘草，干姜，大棗，杏仁，威靈仙，豨薟草，桔梗，地龍等。伴關(guān)節(jié)游走性疼痛加防風(fēng)、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕；伴關(guān)節(jié)腫大、重著加漢防己、白術(shù)、木瓜等除濕健脾；伴雷諾現(xiàn)象加當(dāng)歸、片姜黃、細(xì)辛等溫經(jīng)通脈。

2.2 風(fēng)濕熱痹，肺失宣降 四肢關(guān)節(jié)腫大，皮溫升高，甚至紅腫熱痛，汗出而喘，咳痰粘稠，或陣發(fā)性劇咳，或發(fā)熱，或胸悶氣短，舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，脈浮滑或滑數(shù)。治法：清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)，宣利肺氣。方藥：白虎加桂枝湯合麻杏石甘湯加減。石膏，知母，炙甘草，粳米，桂枝，炙麻黃，杏仁，威靈仙，豨薟草，忍冬藤，桔梗，地龍等。上肢關(guān)節(jié)加桑枝、秦艽等，下肢關(guān)節(jié)加黃柏、川牛膝、木瓜等祛風(fēng)清熱除濕；關(guān)節(jié)腫痛較重，加雷公藤解毒消腫；伴往來(lái)寒熱、口苦，加柴胡、黃芩、姜半夏和解少陽(yáng)；伴咳痰粘稠、胸悶，加黃芩、瓜蔞皮、炙百部等化痰宣肺；若苔白膩，加三仁湯宣暢氣機(jī)，清利濕熱；若舌苔黃膩，加黃芩滑石湯清熱利濕。

2.3 肝腎不足，肺失宣降 腰膝酸軟無(wú)力，或肢節(jié)屈伸不利，或見(jiàn)畸形，或麻木不仁，體倦，畏寒喜溫，干咳，或咳吐濁唾涎沫，或伴有口干、眼干，舌淡紅，苔薄白或苔少，脈沉。治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，宣肺通絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯合甘草干姜湯加減：獨(dú)活，桑寄生，杜仲，牛膝，細(xì)辛，秦艽，茯苓，桂枝，防風(fēng)，干地黃，炒白芍，川芎，當(dāng)歸，黨參，炙甘草，干姜，炙麻黃，地龍等。肢節(jié)屈伸不利或見(jiàn)畸形，加烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等祛風(fēng)通絡(luò)；關(guān)節(jié)肌肉麻木不仁，加黃芪桂枝五物湯溫經(jīng)散寒通痹；怕冷明顯，加淡附片補(bǔ)火散寒；伴有口干、眼干，改用杞菊地黃丸加減滋腎養(yǎng)肝明目。

2.4 氣血虧虛，肺失宣降 四肢關(guān)節(jié)痠楚疼痛，面色萎黃，神疲乏力，體倦食少，氣喘無(wú)力，或胸悶心悸，或健忘失眠，或自汗盜汗，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治法：益氣補(bǔ)血，益肺定喘，健脾養(yǎng)心。方藥：歸脾湯、補(bǔ)肺湯合參蛤散加減：生曬參，黃芪，白術(shù)，當(dāng)歸，茯苓，遠(yuǎn)志，酸棗仁，炙甘草，大棗，熟地，五味子，紫菀，桑白皮，蛤蚧，地龍等。伴胸悶心悸，加丹參飲（丹參、檀香、砂仁）活血祛瘀，行氣止痛；伴健忘失眠，加夜交藤等養(yǎng)心安神，祛風(fēng)通絡(luò)；伴自汗盜汗，加牡蠣散（黃芪、煅牡蠣、麻黃根）斂陰止汗，益氣固表。

3 治療要領(lǐng)

3.1 重視扶助正氣 本病多病程較長(zhǎng)，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō)，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛弱是本病發(fā)生的根本原因，臨床主要為肝腎虧虛、氣虛不足。因此范教授認(rèn)為補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血首當(dāng)其沖，臨證必須不斷扶助正氣，尤其滋補(bǔ)肝腎要貫穿RA治療的始終[3]。氣血生化之源在脾胃，筋骨強(qiáng)健本在肝腎，因此本病臨證要用好“培土生金”法和“滋水涵木”法。

3.2 強(qiáng)調(diào)適時(shí)祛邪 風(fēng)寒濕熱等病邪是疾病發(fā)作的外在因素，痰瘀等為病理致病因素。范教授認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段，適時(shí)祛除病邪。根據(jù)風(fēng)寒濕熱以及痰瘀等病邪的夾雜和盛衰分別或聯(lián)合運(yùn)用祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰以及通絡(luò)等治法。

3.3 不忘宣利肺氣 肺失宣肅是本病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。范教授認(rèn)為宣利肺氣要注意結(jié)合患者的體質(zhì)情況，如在疾病早期或是夾有外感的情況，邪氣較甚而正氣不衰的時(shí)候，可以適當(dāng)加強(qiáng)應(yīng)用炙麻黃、苦杏仁、桔梗等藥物宣肅肺氣；倘若在患者正氣已虛的情況下，切不可單獨(dú)應(yīng)用此類藥物，也不能用藥過(guò)猛，必須結(jié)合患者的體質(zhì)狀態(tài)注意扶正祛邪。

4 醫(yī)案舉例

患者章某，女，因“多關(guān)節(jié)腫痛4年余，加重3月，發(fā)熱伴咳嗽一天”于2016年5月17日入院。患者4年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，未重視，無(wú)系統(tǒng)診療。2年前四肢關(guān)節(jié)腫痛加重伴有發(fā)熱在“浙江省人民醫(yī)院”住院，查血沉81mm/h，類風(fēng)濕因子235IU·ML-1，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-CCP）1449U·ML-1，APK陽(yáng)性，AKA陽(yáng)性，抗核抗體譜提示ANA陽(yáng)性1:100，抗SSA抗體陽(yáng)性，抗Ro52抗體陽(yáng)性，胸部CT示兩肺間質(zhì)性炎癥。診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征，間質(zhì)性肺炎”。給予“潑尼松龍40mg·d-1聯(lián)合來(lái)氟米特片20mg·d-1”為主治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后激素逐漸減量，關(guān)節(jié)腫痛有反復(fù)發(fā)作。3月前患者上述癥狀加重，伴雙腕、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，下肢活動(dòng)受限，伴咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)氣急。1天前患者出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，自測(cè)體溫最高38.5℃，伴乏力，時(shí)有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)寒戰(zhàn)。目前西醫(yī)治療甲氨蝶呤片10mg·w-1，強(qiáng)的松片7.5mg·d-1以及羥氯喹0.2g·d-1為主治療。病來(lái)神清，精神軟，胃納差，夜寐可，二便無(wú)殊，近期體重未見(jiàn)明顯增減。既往有“心律失常”病史1年余，目前口服“倍他樂(lè)克緩釋片”47.5mg·d-1及“萬(wàn)爽力片”20mg，日3次。入院查體：T//37.9℃，P//131 次/分，R//20次/分，BP//105/75mmHg，神清，精神軟，雙肺呼吸音略粗，兩下肺可聞及散在Velcro啰音，心律不齊，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、壓痛陽(yáng)性，雙手中指近端指間關(guān)節(jié)腫大、壓痛陽(yáng)性，雙膝屈曲畸形、腫大。中醫(yī)診斷：尪痹，肺痹證屬風(fēng)寒濕痹、肺失肅降；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征，間質(zhì)性肺病。

2016年5月27初診：下肢關(guān)節(jié)作痛，無(wú)發(fā)熱，怕冷，自汗，咳嗽無(wú)痰，無(wú)胸悶氣短，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。治擬祛風(fēng)散寒、宣肺止咳。處方：桔梗5g，生桂枝9g，蜜百部 15g，蜜甘草 12g，獨(dú)活 12g，槲寄生 12g，細(xì)辛 3g，威靈仙 30g，豨薟草 15g，生川芎 15g，大棗 12g，薏苡仁10g，厚樸花9g，穞豆衣9g，銀柴胡9g。14劑，水煎服，日1劑，分2次服用。

2016年6月24日二診：咳嗽明顯減少，左下肢肌肉繃緊感，夜寐差，舌質(zhì)暗紅，苔薄凈，脈細(xì)。擬參柔肝和中安神為治。上方去炙百部、厚樸花，改桂枝6g、獨(dú)活 10g，加防風(fēng) 6g、木瓜 12g、首烏藤 30g、淮小麥30g。14劑，煎服法同前。

2016年7月8日三診：咳嗽消除，左足關(guān)節(jié)不適，夜寐差，心悸，唇暗，舌質(zhì)暗紅，苔薄凈，脈細(xì)。擬參養(yǎng)心安神、柔肝和中。處方：生桂枝6g，蜜甘草12g，獨(dú)活 10g，槲寄生 12g，威靈仙 30g，豨薟草 15g，大棗12g，薏苡仁 10g，銀柴胡 9g，厚樸花 9g，防風(fēng) 6g，木瓜12g，首烏藤 30g，淮小麥 30g，丹參 30g。14 劑，煎服法同前。

2016年7月22日四診：左足關(guān)節(jié)不適，仍感胸悶、心悸，唇暗，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩。擬參通陽(yáng)寬胸。上方去厚樸花、防風(fēng)、木瓜，加姜半夏9g、薤白10g、北秫米30g。14劑，煎服法同前。

2016年8月5日五診：胸悶、心悸改善，唯膝關(guān)節(jié)不適，寐況欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩。擬參祛瘀芳化。處方：生桂枝6g，蜜甘草12g，獨(dú)活 10g，槲寄生12g，威靈仙 30g，豨薟草 15g，大棗 12g，薏苡仁 10g，銀柴胡 9g，首烏藤 30g，淮小麥 30g，丹參 30g，姜半夏 9g，薤白10g，牛膝9g，佩蘭9g。14劑，煎服法同前。

……

2017年6月9日復(fù)診：腰一椎體骨質(zhì)疏松伴病理性骨折術(shù)后，舌暗紅，苔薄，脈細(xì)。擬祛風(fēng)通絡(luò)益腎為治。處方：炙甘草12g，威靈仙30g，大棗12g，炒薏苡仁 30g，銀柴胡 12g，首烏藤 30g，淮小麥 30g，烏梢蛇 9g，獨(dú)活 12g，槲寄生 12g，土茯苓 30g，麩白術(shù) 15g，炒杜仲30g，麥冬12g，炒防風(fēng)9g，炒續(xù)斷9g，炒川芎12g，木瓜12g。14劑，煎服法同前。

……

2018年5月25日復(fù)診：復(fù)查C反應(yīng)蛋白10.4mg·L-1，手足關(guān)節(jié)脹痛，便溏，濕疹泛發(fā)，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細(xì)。擬益陰通絡(luò)為治。炙甘草12g，威靈仙30g，炒薏苡仁 30g，佩蘭 9g，淮小麥 30g，烏梢蛇 9g，土茯苓30g，炒黃柏 9g，炒杜仲 30g，炒川芎 15g，木瓜 12g，麩白芍30g，炒雞內(nèi)金9g，制黃精30g，麩白術(shù)15g，麩炒蒼術(shù)12g，川牛膝9g。14劑，煎服法同前。

患者2年來(lái)不間斷服用中藥。如此經(jīng)過(guò)2年多的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者關(guān)節(jié)癥狀穩(wěn)定，無(wú)明顯胸悶、氣短，復(fù)查胸部CT提示肺間質(zhì)病變未見(jiàn)加重，血沉恢復(fù)正常，激素減至強(qiáng)的松片5mg·d-1維持治療。

按語(yǔ)：患者四肢關(guān)節(jié)作痛明顯，怕冷，每遇風(fēng)雨氣候加重，屬于風(fēng)寒濕痹，同時(shí)又有咳嗽之肺氣失宣證候。屬本虛標(biāo)實(shí)，正氣虛弱為本，風(fēng)寒濕瘀等病邪為標(biāo)。故范教授初診時(shí)用桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活、威靈仙、川芎等祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，同時(shí)用桔梗、炙百部等宣肺止咳；二診時(shí)咳嗽減少故去炙百部，加防風(fēng)、木瓜加強(qiáng)祛風(fēng)除濕，加首烏藤、淮小麥等安神；三診時(shí)咳嗽已除，仍夜寐不安，故加丹參養(yǎng)血活血；四診見(jiàn)胸悶、心悸，故加姜半夏、薤白通陽(yáng)化痰為治；五診唯膝關(guān)節(jié)不適故加牛膝祛瘀通絡(luò)、引藥下行。前五診治療以祛邪為主。后因長(zhǎng)期應(yīng)用激素出現(xiàn)腰1椎體骨質(zhì)疏松伴病理性骨折，手術(shù)后范教授加用杜仲、續(xù)斷、槲寄生、制黃精等補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕，炒白芍、炙甘草等養(yǎng)陰柔肝，以及炒白術(shù)、雞內(nèi)金等健脾祛濕等治療，治療以扶正為主?；颊?年來(lái)不間斷服用中藥，范教授始終堅(jiān)持扶正祛邪之治療原則，審因隨證治之。目前諸癥控制穩(wěn)定，復(fù)查胸部CT肺間質(zhì)病變未見(jiàn)加重，獲得良好的治療效果。

5 小結(jié)

范永升教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。范教授認(rèn)為本病的病位主要在脾胃和肝腎，正氣虛弱是本病發(fā)生的根本原因，風(fēng)寒濕熱等病邪是疾病發(fā)生的外在因素，痰瘀為病理產(chǎn)物；間質(zhì)性肺病發(fā)生的根本原因是少陽(yáng)三焦衰弱，因此臨證必須緊抓少陽(yáng)三焦衰弱這個(gè)根本病機(jī)。本病的治療原則為扶正祛邪。扶正主要從益氣健脾和補(bǔ)益肝腎入手，祛邪則根據(jù)風(fēng)寒濕熱以及痰瘀等的夾雜靈活運(yùn)用祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰以及通絡(luò)等治法?？傊督淌谂R證重視扶助正氣、強(qiáng)調(diào)適時(shí)祛邪以及不忘宣利肺氣。范永升教授運(yùn)用中醫(yī)審因辨證治療本病，取得了較好的療效，為臨床用藥提供了有益參考，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得推廣應(yīng)用。