肱骨干骨折的治療進展

蔡金峰 肖玉周 陳笑天

作者單位：233000 安徽蚌埠，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科

肱骨干骨折通常是指從肱骨的外科頸以下2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折。肱骨干骨折也較常見，為全身骨折的1%～3%[1，2]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，肱骨干骨折在成年人中出現(xiàn)率為每年14.5/10萬人，50歲后越來越多，90歲最高，達每年60/10萬人[1]。老年人多因跌倒引起，年輕人嚴重的創(chuàng)傷或者穿透傷多見[1]。肱骨干骨折在老年人群中多見，這部位骨折的幾率是整個肩部位骨折的1/3，對患者生活質量造成嚴重影響。可見，探究其醫(yī)治方式具有現(xiàn)實意義[3]。

肱骨干骨折的分型：①開放性肱骨干骨折的Gustilo-Anderson分型，根據(jù)軟組織和骨骼損傷的水平和傷口感染的水平分3型。I型：傷口＜1cm，傷口邊緣干凈；Ⅱ型：傷口＞1cm，無大范圍軟組織傷或皮膚撕脫傷；Ⅲ型：大片軟組織損傷或者皮膚的撕裂傷，多節(jié)段骨折需截肢，血管破壞需重建。Ⅲ型包括3個亞型，ⅢA：骨折部位有軟組織遮蓋，多節(jié)段或粉碎的骨折；ⅢB：軟組織缺失較多，骨折較重，骨膜分離，嚴重感染；ⅢC：動脈破壞或者開放性的關節(jié)脫位。②2007年美國骨創(chuàng)傷協(xié)會（OTA）制定的分型即OTA/AO分型，A型簡單骨折：A1簡單螺旋骨折，根據(jù)骨折部位又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折；A2簡單斜形骨折（大于等于30°），又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折；A3橫行骨折（小于30°）又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折。B型楔形骨折：B1螺旋楔形骨折，根據(jù)骨折部位又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折；B2彎曲楔形骨折，又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折；B3粉碎楔形骨折，又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠端三分之一骨折。C型粉碎性骨折：C1粉碎螺旋骨折，又分為有2個中間片段、有3個中間片段、有3個以上的中間片段；C2節(jié)段性粉碎骨折，又分為有1個中間片段、有1個中間片段加楔形骨折塊、有2個中間片段；C3不規(guī)則粉碎骨折，又分為有2～3個中間片段、有局限的粉碎區(qū)（小于4cm）、有廣泛的粉碎區(qū)（大于4cm）。這類分型對擬定醫(yī)治方案、評估預后和有關科研有利。

肱骨干骨折的醫(yī)治主要分為非手術與手術醫(yī)治。對大部分患者來講，非手術的依從性差，現(xiàn)在對肱骨干骨折多采取手術醫(yī)治。由于上肢解剖構造的特殊性，肱骨干骨折發(fā)生神經(jīng)的損傷率和骨折的不愈合率都較高。BO（biological osteosynthesis）理念提出微創(chuàng)手術（less invasive surgical system，LISS；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的應用，使得肱骨干骨折的醫(yī)治有了長足進步?，F(xiàn)就肱骨干骨折的醫(yī)治方案闡述如下。

1 非手術治療

非手術曾被認為是醫(yī)治肱骨干骨折的較好方案之一。針對部分體質較差、骨質疏松較重，手術有關的內(nèi)科疾病較重、內(nèi)固定手術風險較高的中老年人，或對手術極度害怕、不愿意手術的患者來說，非手術是較好的選擇。非手術治療常見適應證包括：①移位不明顯的簡單骨折（AO分類：A1、A2、A3）；②有移位的中、下 1/3骨折（AO 分類：A1、A2、A3或B1、B2）經(jīng)手法可以達到復位標準的[4]?，F(xiàn)在多用的非手術醫(yī)治方法包含：石膏、夾板、持續(xù)牽引、功能支具等。

1.1 石膏外固定石膏對螺旋型和斜形骨折的治療效果較好。缺點：①石膏較重，而且容易磨破皮膚和肩關節(jié)活動障礙。②石膏很難固定牢靠，特別是肥胖者。應按期復查，若3個月后骨折仍無愈合的跡象，應改為手術，尤其骨質疏松的中老年患者。

1.2 小夾板外固定小夾板醫(yī)治肱骨干中1/3的骨折療效較佳。陳祖平等[5]對小夾板治療實行改善，運用雙層夾板醫(yī)治肱骨干的粉碎性骨折，內(nèi)夾板在肩肘的中間，解決上臂不平不易固定的難題，內(nèi)層板緊貼骨折端，改善成角畸形，利于骨塊的聚合，反復修整減少，外層板維持正常力線，且有抗扭轉的作用，雙層夾板不僅有復位作用還有固定功能，臨床使用53例，療效較好。小夾板應用后，應留意患肢的末梢循環(huán)，必要時調節(jié)松緊度。唐浩琛等[6]報導了64例采取小夾板醫(yī)治肱骨干骨折的患者，年齡22～67歲，平均38.1歲，均無血管神經(jīng)損傷及其他部位骨折，均無較重的內(nèi)科疾病，全部患者獲得隨訪，為期10～12個月，平均10.3個月。2例3個月后有少許骨痂，后進行手術；2例復位后有橈神經(jīng)癥狀，進行手術，其他患者骨性愈合時間為8～12周，平均10.2周。骨性愈合后，依據(jù)Constant-Murley肩關節(jié)功能評分進行評分，平均（93.5±3.2）分，優(yōu)29例，良29例，可6例，優(yōu)良率為90.6%；依據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分標準（MEPS），平均為（93.7±4.2）分，優(yōu)35例，良23例，可6例，優(yōu)良率為90.6%。小夾板醫(yī)治肱骨干骨折有費用低、療效好、并發(fā)癥少、利于患肢功能恢復的優(yōu)點。

1.3 功能性支具功能性支具醫(yī)治簡單肱骨干骨折獲得了很好的療效。支具是靠上肢的重力來取得良好的對線，不易獲得解剖對位，骨折愈合后多留有各種成角，多數(shù)不影響外觀和功能。支具的優(yōu)點：①并發(fā)癥少；②可較早進行日?；顒?；③無感染并發(fā)癥；④費用低。適應證：患者可站或坐；閉合性骨折；骨折端無較重的分離； GustiloⅠ型骨折，長期臥床、多發(fā)傷、嚴重肥胖、不配合、軸向移位、軟組織損傷嚴重、神經(jīng)損傷或血管損傷者不易采取功能性支架[6]。Sarmiento等[7]使用功能性支具醫(yī)治922例肱骨干骨折的患者，620例獲得長期隨訪，獲得了 90%以上愈合率和功能康復率。465例閉合性骨折的愈合率達到98%，155例開放性骨折的愈合率達到 94%。Crespo等[8]報道了72例采取功能性支具醫(yī)治肱骨干骨折的患者，隨訪時間為1周、2周、3周、6周、3個月、6個月、12個月，平均為 40周（12～56周），全部患者最少隨訪到骨折愈合或選擇手術。66例患者骨折痊愈平均為15周，愈合率為92%；6例患者失敗，失敗率為8%，后選擇手術醫(yī)治，全部康復。由此可看出功能性支具也是一種比較好的方案。

1.4 其他方法肱骨干骨折的醫(yī)治另有：“O”形石膏、“U”形石膏、肩人字石膏、牽引等，但已很少應用。

2 手術治療

手術能減少肩肘關節(jié)限制時間，可以早期進行功能鍛煉和上肢肌力的鍛煉，比較舒服便利。但是費用較高，有時還需二次手術取出。肱骨干骨折手術的適應證有：①骨折端有軟組織卡壓或者肌肉的牽拉致閉合復位失敗者；②開放性骨折者；③近端或者遠端骨折，很難保持復位者；④全身多發(fā)傷者；⑤并發(fā)肘或肩關節(jié)損傷者。手術方式有：單純螺釘固定、外固定架固定、切開復位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定、MIPO 等。

2.1 單純螺絲釘固定單純螺絲釘多用2～3枚固定，需加外固定維持，多用在螺旋形和斜形骨折，復位后用2～3枚螺釘固定骨折端，再加外固定維持。其優(yōu)點：骨膜及軟組織損害小，血運干擾少，利于骨折愈合。單純螺絲釘把握不好拉力加壓原理及螺絲釘長短的選擇，均可導致失敗，且需要長期的外固定也暴露了內(nèi)固定的缺點[9]。

2.2 外固定架固定外固定支架固定肱骨干骨折不常見，多用在感染性、開放性、軟組織損傷較重及全身情況較差的骨折。其優(yōu)點有：手術時間短、創(chuàng)傷小、利于軟組織的恢復及減少血管神經(jīng)的損害。當患者軟組織條件良好后多數(shù)改為內(nèi)固定，由于外固定釘?shù)廊菀赘腥?，容易松動等，很少成為最終的固定方式。Marsh等[10]報道了15例采取外固定架固定開放性肱骨干骨折的患者，15例患者的骨折及傷口均全部愈合，骨折愈合平均時間為21周（8～30周）。其中8例針道感染，5例口服抗生素，3例住院應用抗生素，感染全部治愈。M.Basso等[11]報道了47例外固定架治療肱骨干骨折的患者。平均年齡為41.8歲（14～92歲），平均隨訪50.4個月（12～74月），手術時間為（66.8±37.7）min，固定時間為（4.5±1.7）個月。其中5例患者延遲愈合（10.6%），1例患者骨折不愈合需二次手術（2.1%），無畸形愈合。95.8%的患者對治療結果滿意，DASH評分為（11.7±14.8）分，Constant評分為（81.5±14）分。

2.3 切開復位鋼板內(nèi)固定術以前肱骨干骨折醫(yī)治的金標準是切開復位鋼板內(nèi)固定。大多數(shù)學者認為鋼板可用于肱骨干骨折的全部類型，不僅可牢靠固定還可達到解剖復位。其優(yōu)點：可更正肱骨干的旋轉及成角畸形，對肩、肘關節(jié)的活動妨礙較小，可減少住院時間。手術入路有：前外側、前內(nèi)側、外側及后側入路，常見的是前外側和后側入路。鋼板固定肱骨干骨折的感染率和不愈合率為1%～2%，醫(yī)源性橈神經(jīng)損害最常見（發(fā)生率為6.5%）[12]。Paris等[13]報道了鋼板內(nèi)固定術后橈神經(jīng)癥狀的發(fā)生率（3%）和其他大部分報道相似。趙剛等[14]報道了63例患者切開復位鋼板內(nèi)固定醫(yī)治，超過3年的隨訪，平均為（41.2±4.2）個月，術后有橈神經(jīng)癥狀9例（14.3%）；切口感染2例（3.2%）；無肩部不適，肘部不適2例（3.2%）。6個月內(nèi)骨折愈合55例（87.3%），全部為骨性愈合，無鋼板斷裂、松動、畸形愈合等。肩關節(jié)評分為（93.8±6.1）分，肘關節(jié)評分（94.9±2.9）分。Nicholas等[15]報道了486例鋼板內(nèi)固定的患者，骨折愈合良好率為53.9%，骨折愈合率為93.3%，延遲愈合率為9.8%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%，感染率為6.0%。鋼板內(nèi)固定是治療肱骨干骨折的良好選擇。

2.4 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術髓內(nèi)釘固定為軸心固定，與肱骨的生物力學相符，幾乎不剝離骨膜，不破壞髓外血供，僅影響髓內(nèi)血供，髓外神經(jīng)和血管不受影響。Kuntscher釘、Rush釘?shù)葌鹘y(tǒng)的髓內(nèi)釘，由于它們對骨折端分離和扭轉移位固定較差、易滑出、骨折愈合差和不利于肩、肘關節(jié)活動，目前較少應用?，F(xiàn)在經(jīng)常使用的有彈性髓內(nèi)釘和交鎖髓內(nèi)釘。彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點：①使用簡便，閉合穿釘對軟組織損害小，不損害骨膜的血供，出血少；②僅在一頭做一個小切口便可去除；③彈性固定，彈性髓內(nèi)釘具有彈性力，髓內(nèi)釘長度要適中，太短固定不牢固，太長容易使骨折端分離；④彈性髓內(nèi)釘縱向加壓骨折端，有牢靠固定和利于骨折愈合的益處。交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點：①具有交鎖作用，對骨折的分離及旋轉有較好的控制；②軸向固定，硬度大、抗扭轉強、術后肩肘關節(jié)活動早；③切口小、骨折端的軟組織和血管損害少。交鎖髓內(nèi)釘對于肱骨干不穩(wěn)定和粉碎性骨折較好。隨著交鎖髓內(nèi)釘使用越來越多，缺點也越來越多，其主要不良影響是肩關節(jié)功能障礙。髓內(nèi)釘包括順行和逆行髓內(nèi)釘。順行髓內(nèi)釘易導致肩關節(jié)撞擊，損害肩袖，從而導致肩關節(jié)活動受限。Upadhyay等[16]報道了25例肱骨干骨折采取順行髓內(nèi)釘處理的患者，平均住院時間為（3.84±2.30）d，隨訪時間：4周、8周、9個月、1年、2年，平均20個月。骨折均痊愈，愈合率為100%，愈合時間為10～32周（平均14.98周）；2例（8%）髓內(nèi)釘近端未埋在骨內(nèi)；肩關節(jié)活動受限1例（4%），外展角平均為 0～60°；22 例患者功能良好（88%），2 例患者功能一般（8%），1例功能差（4%）。逆行髓內(nèi)釘容易導致肘關節(jié)運動障礙、肱骨髁上骨折等。研究等[17]報道了22例肱骨干骨折使用逆行髓內(nèi)釘醫(yī)治的患者，20例骨折愈合，愈合時間為4～11個月（平均5.8個月），肩關節(jié)功能均良好，僅8例屈曲攣縮，平均為6.5°；推遲愈合和不愈合2例。Amit等[18]報道了20例肱骨干骨折逆行髓內(nèi)釘治療的患者，年齡19～57歲，多數(shù)為21～50歲。隨訪時間：1周、3周、3個月、6個月。骨折愈合16例（80%），4例骨折不愈合（20%），延遲愈合0例，2例軟組織感染（10%），1例髓內(nèi)釘插入失?。?%），2例肘關節(jié)運動障礙（10%）。

2.5 MIPO技術20世紀80年代，基于生物力學和橋接鋼板上的MIPO使用不斷增多，2002年Fernanndez[19]最早報道了MIPO技術治療肱骨干骨折的成功案例。近年來，骨折生物力學的不斷進步和發(fā)展，使得創(chuàng)傷少、高愈合率、肩肘關節(jié)功能損害少等優(yōu)勢的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）使用越來越多[20，21]。MIPO技術醫(yī)治肱骨干骨折可用前側、后側和外側入路。前側入路使用最多見。MIPO在肘橫紋處做一縱行長約3cm的小切口，肱骨近端暴露出來，通過三角肌和胸大肌之間緩慢的將鋼板插入其中，骨折復位滿意之后用鎖定螺釘固定[22]。MIPO優(yōu)點：①手術時長比開放內(nèi)固定短[23，24]；②在肱骨前側置入鋼板可防止橈神經(jīng)直接受壓，瘢痕減少，保護橈神經(jīng)；③MIPO技術的骨折愈合率比切開內(nèi)固定及髓內(nèi)釘高，且對骨折有塑形的功能[25，26]；④可防止髓內(nèi)釘入釘處導致的不良影響，如肩袖損傷等[27，28]；⑤MIPO鋼板越過骨折端，由于彎曲應力的分解，減小了鋼板各個部位的應力，鋼板折斷幾率減少；⑥MIPO也可減少軟組織及骨折端血供的破壞，減少愈合時間及骨不連。Sang-Hun等[29]報道了27例肱骨干骨折使用MIPO醫(yī)治的患者，隨訪時間大于12個月，骨折影像學和臨床愈合分別是（12.0±3.3）周和（9.4±1.3）周。1例出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀，無感染、骨折不愈合和骨不連的患者。視覺模擬評分VAS、 KSS、ASES及UCLA評分：1.7、（89.1±2.7）、（91.0±1.6）及（32.4±3.2）分。全部患者肘關節(jié)活動良好，HSS評分平均為91.7分；85.7%的患者肩關節(jié)活動良好，Conatnt評分平均為83.1分。王樹輝等[30]報道了28例（橫行骨折9例、斜行骨折13例、粉碎骨折6例）使用MIPPO醫(yī)治的患者，手術時間 60～110min（平均 85min），隨訪 12～48個月，骨折一期愈合26例，時間為6～12個月（平均8.5個月），骨折不愈合2例，手術植骨后愈合。無切口感染和神經(jīng)癥狀，全部患者肩肘關節(jié)綜合評分：優(yōu)24例，良4例。

3 展望

綜上所述，肱骨干骨折的治療措施各不相同，都有優(yōu)劣，每一種醫(yī)治措施都有其適應證和局限性。因而完善各種醫(yī)治措施，尋找一種最佳的方案是非常重要的?，F(xiàn)在有較多學者建議中西醫(yī)結合治療肱骨干骨折，輔助活血化瘀、續(xù)筋接骨、消腫止痛等藥物醫(yī)治，適當指導患者前臂肌群、手的各個關節(jié)及肩肘關節(jié)鍛煉，可以改善患側肢體的血液循環(huán)，有利于骨折的愈合，降低患側肢體僵硬及軟組織的纖維化，有益于功能的康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。AO原則對骨折端的血液供應沒有特殊要求，因而骨折不愈合和延遲愈合較多見，而生物學內(nèi)固定（biological osteo-synthesis，BO）觀念的提出使得術者越來越注重骨折端的血運，考慮最大限度地不破壞骨折端的軟組織和血運，減輕骨折端生理環(huán)境的破壞。保守治療、髓內(nèi)釘和MIPO都是肱骨干骨折醫(yī)治的常用方案，骨折愈合率都較高，骨折端血運破壞小的優(yōu)點，適合BO的醫(yī)治理念。最后，一定要依靠個體化原則的理念制定出醫(yī)治肱骨干骨折的最佳方案，注意術后的應對，隨訪觀察，使術后的并發(fā)癥和損害降低到最低。