自動(dòng)化診室血壓測量

曾學(xué)寨 劉德平

100730北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

近年來，高血壓領(lǐng)域循證研究的進(jìn)展推動(dòng)了各國高血壓指南的更新，2017年由美國心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)和美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)聯(lián)合制定的高血壓指南最具有顛覆性[1]，該指南提出了高血壓新定義，下調(diào)了高血壓診斷界值，診斷標(biāo)準(zhǔn)前移至130/80 mmHg；且強(qiáng)化了降壓的目標(biāo)值，高血壓合并明確的心血管疾病或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者血壓目標(biāo)值低于130/80 mmHg。2018年歐洲高血壓指南雖然保留了以前的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是強(qiáng)化了血壓的控制目標(biāo)，指出如能耐受多數(shù)高血壓患者應(yīng)降至≤130/80 mmHg[2]。由此可見，高血壓血壓目標(biāo)值在經(jīng)過2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)為代表的寬松時(shí)代后又重新趨于強(qiáng)化。

強(qiáng)化血壓目標(biāo)管理是為了增加高血壓患者的心血管獲益，同時(shí)避免因血壓降得過低導(dǎo)致缺血性事件增加，故2018年歐洲高血壓指南也推薦收縮壓不應(yīng)降至<120 mmHg和舒張壓不應(yīng)降至<70 mmHg。因此，血壓測量的準(zhǔn)確性在高血壓診斷與管理的過程中尤為重要。目前常用的血壓測量方法有診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓。診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室使用經(jīng)驗(yàn)證的水銀血壓計(jì)或上臂式電子血壓計(jì)按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行測量，目前仍是評(píng)估血壓水平、臨床診療及對(duì)高血壓分級(jí)的常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。為了準(zhǔn)確測量血壓，歐洲、美國和我國都制定了血壓測量指南以規(guī)范血壓測量，保障準(zhǔn)確診斷高血壓和評(píng)估降壓療效。

但在臨床實(shí)踐中受到各種因素和條件的影響，血壓測量規(guī)范并未得到完全的遵循。研究發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)踐中測量的血壓值與試驗(yàn)研究測量的血壓值(試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)按血壓測量規(guī)范進(jìn)行血壓測量)比較存在顯著差異。一組來自4個(gè)國家7個(gè)研究(共8 558例受試者)的薈萃數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)臨床實(shí)踐中診室血壓平均值(153/90 mmHg)比試驗(yàn)研究中按照血壓測量規(guī)范測量的血壓值(143/83 mmHg)高10/7 mmHg，提示臨床實(shí)踐中的血壓測量值顯著高于試驗(yàn)研究中血壓測量值。另一組研究顯示，診室血壓值(156/90 mmHg)比日間動(dòng)態(tài)血壓平均值(139/82 mmHg)高17/8 mmHg，提示診室血壓顯著高于日間動(dòng)態(tài)血壓平均值。

影響診室血壓測量準(zhǔn)確性的因素有患者測壓前休息時(shí)間不夠、測量時(shí)與患者交談、測量者誤差如放氣過快、尾數(shù)偏好等。一項(xiàng)納入27 211例高血壓患者的西班牙動(dòng)態(tài)血壓注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，使用電子血壓計(jì)測量的診室血壓(160/89 mmHg)與日間動(dòng)態(tài)血壓平均值(139/82 mmHg)存在顯著差異，提示即使使用電子血壓計(jì)避免測量者誤差，也受到白大衣效應(yīng)的影響使診室血壓值升高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在診室血壓升高的人群中白大衣高血壓最高可達(dá)30%～40%，在高齡老年人中更高(>50%)。因此，高血壓指南支持使用診室外血壓測量(即動(dòng)態(tài)血壓、家庭血壓)作為重復(fù)診室血壓測量的替代策略，以排除白大衣高血壓，證實(shí)高血壓的診斷[3]。但受經(jīng)濟(jì)條件制約，動(dòng)態(tài)血壓的廣泛運(yùn)用受到限制，診室血壓測量依然是臨床實(shí)踐最常用的血壓測量手段；但因汞的環(huán)境污染問題，2013年聯(lián)合國制定并發(fā)布的《國際防治汞污染公約》要求，2020年以前應(yīng)逐步淘汰含水銀血壓計(jì)。因此，迫切需要一種新的診室血壓測量方法，而自動(dòng)化診室血壓測量(automated office blood pressure，AOBP)符合要求。

AOBP是指患者在獨(dú)立空間(沒有醫(yī)護(hù)人員在場)安靜接受自動(dòng)化電子血壓測量儀自動(dòng)測量3～5次血壓(每次間隔30 s至1 min)，自動(dòng)求取血壓平均值。AOBP有4個(gè)要素，即無人值守和未受干擾的空間、自動(dòng)化電子血壓測量、多個(gè)讀數(shù)、平均值。

2005年，Beckett等[4]在481例接受治療的高血壓患者中比較了傳統(tǒng)診室血壓測量值與AOBP測量值，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)診室血壓(151/83 mmHg)顯著高于AOBP測量值(140/80 mmHg)；而AOBP測量值與日間動(dòng)態(tài)血壓平均值(142/80 mmHg)非常相近。AOBP收縮壓、舒張壓與動(dòng)態(tài)血壓日間收縮壓(r=0.57)、舒張壓(r=0.61)的相關(guān)性也顯著高于傳統(tǒng)診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓日間收縮壓(r=0.14)、舒張壓(r=0.32)的相關(guān)性。Armstrong等研究也顯示了相似的結(jié)果，AOBP與日間動(dòng)態(tài)血壓平均值相似，顯著低于傳統(tǒng)診室血壓。研究顯示診室收縮壓較AOBP收縮壓高5～15 mmHg，診室舒張壓較AOBP舒張壓高3～8 mmHg。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，AOBP測量值與日間動(dòng)態(tài)血壓平均值顯著一致，均為138/80 mmHg。越來越多的證據(jù)表明，AOBP有助于消除白大衣效應(yīng)，故應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐有巨大優(yōu)勢。正因?yàn)锳OBP的突出優(yōu)勢，著名的高血壓循證研究ACCORD試驗(yàn)和SPRINT研究[5]均采用AOBP作為血壓測量的方法。SPRINT研究在隨訪第27個(gè)月時(shí)對(duì)部分受試者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓組動(dòng)態(tài)血壓日間收縮壓與AOBP收縮壓分別為126.5 mmHg和119.6 mmHg；而在標(biāo)準(zhǔn)治療組，動(dòng)態(tài)血壓日間收縮壓與AOBP收縮壓則分別為138.5 mmHg和135.5 mmHg，在SPRINT研究中AOBP測量值甚至較動(dòng)態(tài)血壓日間測量值更低。

AOBP不僅與日間動(dòng)態(tài)血壓平均值相關(guān)，且與動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度顯著相關(guān)，而診室血壓未顯示與動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度相關(guān)；此外，另一組研究顯示，AOBP、日間動(dòng)態(tài)血壓平均值與左心室的質(zhì)量指數(shù)顯著相關(guān)。因此，AOBP與靶器官損害相關(guān)性較診室血壓更強(qiáng)。

加拿大心血管健康意識(shí)計(jì)劃(cardiovascular health awareness program，CHAP)研究[6]將AOBP用于社區(qū)高血壓篩查，對(duì)3 627例未治療的高血壓患者進(jìn)行4.9年的隨訪顯示，AOBP收縮壓自110～119 mmHg、舒張壓自60～69 mmHg起，致命性和非致命性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)隨血壓水平的升高而增加；當(dāng)AOBP為135～144/80～89 mmHg時(shí)，心血管危險(xiǎn)性顯著增加。因此，2018年加拿大高血壓防治與評(píng)估指南推薦AOBP診斷高血壓的界值為135/85 mmHg[7]。

同時(shí)，CHAP研究對(duì)6 183例服用降壓藥物的高血壓患者進(jìn)行4.6年的隨訪，發(fā)現(xiàn)AOBP收縮壓在110～119 mmHg范圍內(nèi)時(shí)心血管事件發(fā)生率最低。SPRINT研究納入9 361例收縮壓≥130 mmHg的心血管高?；颊撸S機(jī)進(jìn)行強(qiáng)化降壓(AOBP收縮壓≤120 mmHg)或標(biāo)準(zhǔn)降壓(AOBP收縮壓≤140 mmHg)治療。主要終點(diǎn)是心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、卒中、心力衰竭和心血管死亡。隨訪3.26年后，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組的AOBP平均收縮壓分別為121.5 mmHg和134.6 mmHg；與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比，強(qiáng)化降壓組主要復(fù)合終點(diǎn)事件顯著降低25%，全因死亡率降低27%。因此，AOBP收縮壓降至<120 mmHg與患者死亡率及心血管事件發(fā)生率較低有關(guān)。

基于SPRINT研究的巨大影響，2016年加拿大高血壓防治與評(píng)估指南更新推薦，將AOBP收縮壓≤120 mmHg作為部分高?；颊?如存在臨床型或亞臨床型心血管疾病、慢性腎臟病、弗萊明翰評(píng)分10年ASCVD>15%、年齡≥75歲)的降壓目標(biāo)值。2017 AHA/ACC高血壓指南，將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為≥130/80 mmHg，亦強(qiáng)化了血壓目標(biāo)值。2018年新版美國高血壓指南雖然沒有用AOBP來定義高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療目標(biāo)值，但為了診斷與管理高血壓，推薦在診室中用更合適的方法來精準(zhǔn)測量與記錄血壓，避免常見的錯(cuò)誤，并強(qiáng)調(diào)越來越多的證據(jù)支持AOBP血壓測量方法。2018年加拿大高血壓防治與評(píng)估指南推薦診室血壓測量優(yōu)先選擇AOBP，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為AOBP收縮壓≥135 mmHg 或舒張壓≥85 mmHg[7]。2019年AHA血壓測量聲明指出，AOBP比聽診法能提供更精確的血壓測量值，提倡診室血壓測量選擇AOBP[8]。

AOBP雖然可顯著消除或減少白大衣效應(yīng)，但在臨床診療環(huán)境中廣泛設(shè)置獨(dú)立的血壓測量室不太現(xiàn)實(shí)，Armstrong等采用BpTRU電子血壓計(jì)自動(dòng)測量患者在候診室安靜休息時(shí)的血壓，發(fā)現(xiàn)AOBP血壓值與日間動(dòng)態(tài)血壓平均值相近，且均顯著低于傳統(tǒng)診室血壓值。SPRINT試驗(yàn)中雖采用AOBP血壓測量方法，但實(shí)際上該試驗(yàn)的流程并未規(guī)定是否需要有人值守，而不同的血壓測量站點(diǎn)采用的方式也不一樣。2017 AHA年會(huì)上公布的SPRINT試驗(yàn)結(jié)果顯示，無論患者測量血壓時(shí)是否有人值守，強(qiáng)化降壓均與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。研究顯示，在可以安靜休息的候診室、社區(qū)藥房、動(dòng)態(tài)血壓檢查室AOBP均可行。

考慮到目前臨床試驗(yàn)的證據(jù)主要來自傳統(tǒng)的診室血壓測量，故多數(shù)高血壓指南強(qiáng)調(diào)高血壓診斷界值、降壓治療閾值和靶目標(biāo)值均為傳統(tǒng)診室血壓，但正如中國高血壓防治指南(2018年修訂版)中指出，AOBP可以減少白大衣效應(yīng)，值得進(jìn)一步研究推廣[9]。

利益沖突：無