急診科危重患者壓瘡發(fā)生的現(xiàn)狀調(diào)查

許幸萍 張錦敏 胡靜波

（上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院 上海 200000）

2016年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。

目前壓瘡由傳統(tǒng)的四期（淤血紅潤期、炎性浸潤期、淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）增加到六期：Ⅰ期：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，皮膚是完整的。Ⅱ期：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開放型潰瘍或完整的或已破損的水皰。Ⅲ期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見。Ⅳ期：全層組織缺失，潰瘍可深及肌肉。不可分期：缺損涉及組織全層，但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織或/和焦痂所覆蓋?？梢缮畈拷M織損傷：在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域或形成充血性水皰。

急診科的患者絕大多數(shù)屬于危急重癥和病發(fā)突然以及病情較為嚴(yán)重的患者，均嚴(yán)重威脅患者的生命健康如心肌梗死、腦卒中、急腹癥、多發(fā)傷等；往往合并營養(yǎng)不良、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等易引起壓瘡的高危因素，以往認(rèn)為壓瘡發(fā)生于長期臥床的患者，但現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，只要施加足夠的壓力與足夠長的時(shí)間，任何部位都可能發(fā)生[1]，所以急診科高危患者的壓瘡發(fā)生率要明顯高于普通病房的病人[2]。

1.急診壓瘡危險(xiǎn)因素的分析

1.1 急診環(huán)境因素

急診是病種最多、急危重癥患者最集中、搶救管理任務(wù)最重的科室，是搶救生命的最前線，患者多，流動(dòng)性大，陪同人員多、環(huán)境擁擠吵雜。同時(shí)急診科搶救床因需要快速轉(zhuǎn)運(yùn)或搶救治療，所以床面比較堅(jiān)硬，缺乏彈性，空間較窄，不利于病人翻身[3-4]。由于自身疾病、治療性管道、監(jiān)測導(dǎo)線，搶救用藥等原因患者長時(shí)間處于不活動(dòng)狀態(tài)，造成皮膚表面持續(xù)受到壓力作用，造成皮膚完整性受損。

1.2 急診護(hù)理人員因素：

護(hù)理人員相對不足，工作量大，經(jīng)常超負(fù)荷工作，常規(guī)治療與急救占據(jù)了多數(shù)時(shí)間。大部分護(hù)理人員對于壓瘡的防治態(tài)度是積極的，因?yàn)閴函弻τ诨颊吲c護(hù)理人的影響都很大，但在實(shí)際操作中，往往忙于搶救治療，無法適時(shí)給予壓瘡防治宣教。護(hù)理工作量的多少直接影響到患者壓瘡的發(fā)生率及壓瘡的愈合速度。

護(hù)理人員壓瘡的護(hù)理知識(shí)與技能的獲取，一般都是通過教科書、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、?？婆嘤?xùn)、參加講座等進(jìn)行了解，也可在工作中由同事傳授經(jīng)驗(yàn)，以及自己進(jìn)行實(shí)際操作中累積獲得[5]。李曉燕[6]認(rèn)為針對健康教育的時(shí)機(jī)、方法不當(dāng)、流于形式、目標(biāo)制定過高、語言貧乏，以至于急診健康教育效果不良。

急診患者無法像病房一樣做到所有患者都進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其容易忽視來急診時(shí)不符合壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的，但病情發(fā)展后需要評(píng)估的患者，導(dǎo)致急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的漏評(píng)及壓瘡預(yù)防措施的實(shí)施不到位，余婷等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)急診壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為73.9%。

1.3 急診患者因素

患者文化程度、職業(yè)、對疾病的認(rèn)識(shí)、健康知識(shí)的渴求、知識(shí)的理解能力、接受能力都各不相同。疾病突發(fā)性強(qiáng)，癥狀急迫，直接威脅生命，患者短時(shí)間內(nèi)無法接受這種變化，情緒波動(dòng)明顯，常常處于負(fù)面情緒或應(yīng)激狀態(tài)下的[8-9]。當(dāng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)下，激素迅速增加，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，糖脂代謝及伴胰島素抵抗紊亂，人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭受破壞，組織抗壓能力降低，胡鳳云等[10]也在研究中得出應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的消耗狀態(tài)和代謝紊亂使急性損傷期的壓瘡易感性增加的結(jié)論。而夜間，是突發(fā)疾病的高發(fā)時(shí)段，是人體的倦怠期，在精神和行動(dòng)上最放松的時(shí)間段，也是壓瘡易發(fā)時(shí)間[11]。

自身因素：（1）高齡：隨著年齡的不斷增大，機(jī)體免疫力、疾病抵抗能力、活動(dòng)能力不斷下降、皮膚彈性也逐漸降低，進(jìn)而提高了壓瘡的發(fā)生率。劉秀英[12]等調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，71～90歲的老年患者壓瘡發(fā)生率達(dá)64%。（2）長期臥床：疾病危重包括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腫瘤、骨折等，多伴有活動(dòng)受限、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、代謝障礙等。（3）強(qiáng)迫體位或絕對臥床：心衰、呼衰、休克、顱腦損傷、嘔吐等。（4）約束控制：神志不清、疼痛、情緒躁動(dòng)等。（5）體溫升高：體溫上升1℃可導(dǎo)致機(jī)體組織代謝的需氧量增加10%，患者受壓部位皮膚溫度升高可造成局部皮膚的營養(yǎng)缺失，皮膚長期暴露于潮濕環(huán)境保護(hù)功能逐漸降低，細(xì)菌的入侵造成皮膚損傷加重，壓瘡的發(fā)生率也隨之增高[13]。

1.3 照顧者因素

倪偉偉等[14]研究顯示，患者的照顧者年齡≥58歲，文化程度在初中及以下者占31.1～54.4%。比較關(guān)心疾病發(fā)展，尤其是因?yàn)椴∏樽兓笮枰獕函忣A(yù)防的，對壓瘡的嚴(yán)重性認(rèn)知不足，對患者的翻身、皮膚護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理等重視不夠，常常敷衍了事[15]。大部分照顧者不了解壓瘡，壓瘡發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素，不會(huì)正確的翻身方法等，照顧行為較隨意、盲目。而且短時(shí)間內(nèi)護(hù)理或治療效果不明顯，容易失去信心或者持之以恒。

急診環(huán)境局限，衛(wèi)生條件、床位限制等造成護(hù)理不到位?；颊咝枰疹櫿呓^對的陪護(hù)，可大多照顧者無法全程陪護(hù)，大多采取輪班制，流動(dòng)性非常大，護(hù)士的健康教育無法落實(shí)到每一個(gè)照顧者。絕大部分家庭照顧者為女性，為患者提供日常生活幫助。女性照顧者在承擔(dān)翻身、換尿布、換體位等生活護(hù)理上，相對較難獨(dú)立完成；少部分男性照顧者往往對生活護(hù)理不重視，懶惰、離開等因素影響著患者翻身、處理兩便等，導(dǎo)致患者皮膚未能保持清潔干燥、減少受壓等。長時(shí)間的陪護(hù)，易造成照顧者身心俱疲，容易激動(dòng)、常常抱怨，有著非常多的負(fù)面情緒，往往會(huì)影響其對患者的照顧行為。

照顧者有的伴有著呼吸道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等慢性疾病，相對缺乏壓瘡的相關(guān)知識(shí)與護(hù)理技能，如：擔(dān)心患者疼痛或者影響休息而不按時(shí)翻身、不為患者更換衣褲、被褥等。目前壓瘡教育的來源有宣教頁、展板、專題講座、多媒體錄像等，很多人對接受壓瘡的健康教育興趣度不高，導(dǎo)致教育效果不佳，國外已開展社區(qū)壓瘡護(hù)理模式，而我國還未有較完善的服務(wù)體系來解決患者和照顧者的需求。

2.小結(jié)

目前壓瘡的預(yù)防、護(hù)理、健康教育住院部已經(jīng)相對完善，而急診科的壓瘡預(yù)防和控制仍未有較完善的方法，而根據(jù)統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生的原因分析，壓瘡程度越深，相對患者及家屬的壓瘡知識(shí)也越是匱乏；對壓瘡的認(rèn)知程度，直接影響到壓瘡的防治效果，所以對他們進(jìn)行壓瘡的個(gè)性化的健康教育則是改變這個(gè)現(xiàn)象的重要途徑。

如何改善健康教育的方式，可以在最短的時(shí)間內(nèi)了解壓瘡，理解壓瘡的相關(guān)知識(shí)，掌握防治壓瘡正確的護(hù)理方法，從而改變一些生活的不良習(xí)慣，糾正一些錯(cuò)誤的護(hù)理理念，則需要急診科應(yīng)建立一個(gè)個(gè)性化的、實(shí)用性高的壓瘡健康教育方法，使壓瘡健康教育可以相對集中，針對患者目前的情況，將主要問題與難點(diǎn)進(jìn)行精簡，將治療、教育、預(yù)防等融為一體，有利于在短時(shí)間內(nèi)接受、掌握、運(yùn)用，提高依從性，盡可能地減少壓瘡的發(fā)生、發(fā)展。