鹵米松乳膏臨床應(yīng)用專家共識(shí)

（中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)）

外用糖皮質(zhì)激素類藥物是皮膚科醫(yī)生經(jīng)常處方的藥物之一，但臨床仍存在不合理應(yīng)用現(xiàn)象。過度使用會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，而“激素恐懼”則嚴(yán)重限制了皮膚病的有效治療。有效的局部治療必須符合足強(qiáng)度、足劑量和正確使用3個(gè)基本原則[1]。初始治療時(shí)應(yīng)根據(jù)皮損性質(zhì)選用強(qiáng)度足夠的制劑，以求迅速控制癥狀[2]，減少因強(qiáng)度不足、療程不夠?qū)е碌牟〕萄娱L、病情反復(fù)及長期用藥所致的不良反應(yīng)。鹵米松乳膏是目前國內(nèi)最常用的外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，為提高治療效果，避免因不規(guī)范使用而導(dǎo)致的不良反應(yīng)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)組織專家，參考國內(nèi)外相關(guān)指南共識(shí)和臨床文獻(xiàn)，結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，針對鹵米松乳膏的適應(yīng)證、用法、用量、療程及注意事項(xiàng)等進(jìn)行了討論，形成本共識(shí)。

1 鹵米松乳膏簡介

鹵米松乳膏含0.05%（g/g）鹵米松，按激素療效強(qiáng)度分級，屬于強(qiáng)效激素[3]。基質(zhì)主要是凡士林，有保濕滋潤作用。鹵米松（Halometasone）化學(xué)名為6α，11β，16α-2-氯-6，9-二氟-11，17，21-三羥基-16-甲基甾烷-1，4-二烯-3，20-二酮一水合物，分子式C22H27ClF2O5·H2O，相對分子質(zhì)量462.9。結(jié)構(gòu)修飾上，由于C-1，2位引入雙鍵，抗炎作用增加了4～5倍；C-2位加氯，C-6，9位加氟，C-16位引入甲基，增加了激素與受體的結(jié)合能力，進(jìn)一步增強(qiáng)抗炎活性[4]。

小鼠口服鹵米松的急性毒性LD50為15 000 mg/kg。目前尚無動(dòng)物長期使用鹵米松致癌的研究數(shù)據(jù)或相關(guān)臨床報(bào)道。人體試驗(yàn)顯示，大面積皮膚（400 cm2）均勻涂抹鹵米松乳膏，2次/d，連續(xù)用藥7 d，經(jīng)皮吸收量極低，僅有1.41%的劑量透皮吸收，大部分經(jīng)腎臟代謝。

2 適應(yīng)證、禁忌及臨床療效

2.1 適應(yīng)證 非感染性炎癥性皮膚病，包括特應(yīng)性皮炎等濕疹皮炎、銀屑病、扁平苔蘚、結(jié)節(jié)性癢疹等，也用于白癜風(fēng)、斑禿等皮膚病的治療。鹵米松乳膏適用于中重度、肥厚性皮損[3，5]，除非特別需要，一般不應(yīng)在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用，但外陰硬化萎縮性苔蘚，可以使用[6]。

2.2 禁忌 對鹵米松乳膏任何成份過敏者。

2.3 臨床療效 鹵米松乳膏在國內(nèi)已上市多年，臨床療效得到廣泛認(rèn)可。

2.3.1 皮炎濕疹 大樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[7]，鹵米松乳膏治療皮炎濕疹類皮膚病療效好，安全性高，其臨床治愈率為53.7%（21.3%～88.4%），有效率為86.5%（56.2%～95%），強(qiáng)于其他對照藥物，包括糠酸莫米松乳膏[9]、哈西奈德乳膏[9]、丙酸氯倍他索軟膏[10]等。鹵米松乳膏聯(lián)合他扎羅汀、尿素軟膏等藥物，或聯(lián)合窄譜中波紫外線等治療方法，可減少用藥量、縮短療程，并獲得更佳的療效[7]。臨床研究證實(shí)，鹵米松乳膏治療兒童特應(yīng)性皮炎安全有效，止癢迅速，復(fù)發(fā)率低[11]。

2.3.2 銀屑病 斑塊型銀屑病推薦使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素治療，單用、聯(lián)合或序貫治療均有較好療效[12]。鹵米松與卡泊三醇序貫治療斑塊型銀屑病，有效率明顯優(yōu)于單用卡泊三醇，且不良反應(yīng)更少[13]。

2.3.3 白癜風(fēng) 單用鹵米松治療成人[14]及兒童[15]白癜風(fēng)均可獲得較高復(fù)色率。聯(lián)合卡泊三醇、他克莫司、光療、中醫(yī)療法等治療可以提高療效，縮短病程，減少不良反應(yīng)[7]。

2.3.4 大皰性類天皰瘡 外用鹵米松乳膏為輕度大皰性類天皰瘡的一線療法[16]。局限性患者，于患處外用鹵米松；輕度患者全身外用鹵米松；泛發(fā)性患者全身外用鹵米松聯(lián)合口服中小劑量潑尼松，均可在取得滿意臨床療效的同時(shí)，減少不良反應(yīng)，降低死亡率[17]。

2.3.5 其他 鹵米松乳膏單用或聯(lián)合其他療法治療斑禿、疥瘡結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性癢疹、玫瑰糠疹、硬化萎縮性苔蘚、皮膚淀粉樣變、扁平苔蘚等，均有顯著療效[7]。

3 推薦用法

3.1 常規(guī)用法 治療皮炎濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚、結(jié)節(jié)性癢疹等非感染性炎癥性皮膚病，2次/d，連續(xù)使用一般不超過2～3周[4]。使用鹵米松乳膏治療白癜風(fēng)時(shí)需適當(dāng)延長治療時(shí)間。中國[18]、歐洲[19]、日本[20]等國白癜風(fēng)指南均指出，強(qiáng)效激素治療非面部白癜風(fēng)療程可達(dá)3個(gè)月。大皰性類天皰瘡患者因皮損面積普遍較大，鹵米松乳膏用量較多，療程一般2～3周，病情控制后逐漸減量，復(fù)發(fā)時(shí)可再次用藥[15]。

3.2 濕包治療 對療效欠佳或癥狀較頑固的患者，使用鹵米松乳膏短時(shí)濕包，療效好，安全性高。重度成人特應(yīng)性皮炎患者，使用鹵米松乳膏濕包2次/d，2 h/次，7 d后病情顯著改善，且血漿皮質(zhì)醇水平未見顯著改變[21]。

3.3 封包治療 對于掌跖部皮損或明顯肥厚、癥狀頑固者，可采用鹵米松乳膏封包療法[2]。因封包顯著增加藥物吸收，不推薦長期大面積使用，通常也不推薦用于兒童，但兒童重癥斑禿可酌情使用。

3.4 降階梯療法 初始治療時(shí)選用足夠強(qiáng)度的激素，如強(qiáng)效或超強(qiáng)效激素，炎癥控制后降低強(qiáng)效激素用藥頻次/用藥量或轉(zhuǎn)用中弱效激素[2]。例如對于慢性濕疹，首先使用鹵米松乳膏，1～2周快速控制疾病至皮損明顯改善，再減少鹵米松用量或用藥次數(shù)，或改用中弱效激素繼續(xù)治療。為預(yù)防復(fù)發(fā)，可選用中弱效激素2次/周，維持治療[3]。

3.5 序貫療法 針對特應(yīng)性皮炎及慢性濕疹等慢性復(fù)發(fā)性疾病，推薦激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的序貫療法。例如首先使用鹵米松乳膏控制病情，在瘙癢減輕、皮損明顯改善后，改用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，再用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑間歇維持[3]。對于銀屑病，國內(nèi)外指南均推薦強(qiáng)效激素與卡泊三醇的聯(lián)合治療方案。臨床研究證實(shí)鹵米松聯(lián)合卡泊三醇的序貫療法安全有效[13]，是銀屑病較優(yōu)的治療方案。

3.6 間歇療法 對于慢性疾病，例如白癜風(fēng)等需要長期用藥時(shí)，推薦鹵米松乳膏間歇療法。1～2次/d，用2周停1周[14]，或用藥15 d/月[19]的治療方案，可降低激素用量，減少不良反應(yīng)。

4 特殊人群用藥

4.1 兒童 對于兒童肥厚型皮損，避免長期連續(xù)使用鹵米松乳膏治療。2歲以上兒童連續(xù)治療不應(yīng)超過兩周，2歲以下的兒童連續(xù)治療不應(yīng)超過7 d。涂藥面積不應(yīng)超過體表面積的10%。應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，鹵米松乳膏治療兒童皮膚病，包括特應(yīng)性皮炎[11]、白癜風(fēng)[15]等安全有效。

4.2 妊娠及哺乳期 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素可能有潛在致畸性或其它不良作用。而在人類則與致畸、唇裂、早產(chǎn)、死胎等無顯著相關(guān)性，但可能與胎兒體質(zhì)量減輕相關(guān)[23]，妊娠期婦女使用鹵米松乳膏須權(quán)衡利弊。鹵米松活性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物是否泌入乳汁尚不清楚，哺乳期婦女應(yīng)慎用。

4.3 老年人 目前尚無老年人用藥禁忌的報(bào)道。

5 安全性

鹵米松是強(qiáng)效激素，臨床應(yīng)用數(shù)十年，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

5.1 局部安全性 大樣本研究顯示，鹵米松乳膏不良反應(yīng)少，短期應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率僅為1.2%，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)月以上者不良反應(yīng)發(fā)生率為2.84%，主要為局部刺激和色素沉著等[24]。

5.2 系統(tǒng)安全性 按推薦劑量使用鹵米松乳膏，引起下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制的風(fēng)險(xiǎn)極低[25]，目前尚無全身性不良反應(yīng)報(bào)道。有臨床試驗(yàn)對中重度慢性泛發(fā)性濕疹（皮損占身體面積30%～60%）患者給予鹵米松乳膏治療，療程14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)日劑量15 g不會(huì)影響血漿皮質(zhì)醇水平。大劑量（日劑量≥20 g）使用鹵米松乳膏會(huì)暫時(shí)性影響血漿皮質(zhì)醇水平，但停藥后可自行恢復(fù)[26]。

6 結(jié)語

鹵米松乳膏作為強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，治療皮炎濕疹如特應(yīng)性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚、結(jié)節(jié)性癢疹、大皰性類天皰瘡等非感染性炎癥性皮膚病及白癜風(fēng)、斑禿等疾病，療效可靠，安全性高。建議根據(jù)臨床具體情況，單獨(dú)使用或聯(lián)合其他藥物或療法進(jìn)行治療。采用降階梯療法、間歇療法、序貫療法等，可增強(qiáng)鹵米松乳膏的療效，降低不良反應(yīng)。

參與共識(shí)討論者（按姓名拼音排序，排名不分先后）

段逸群：武漢市第一醫(yī)院

顧恒：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所皮膚病醫(yī)院

顧軍：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院

李斌：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

李鄰峰：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

李鐵男：沈陽市第七人民醫(yī)院

施辛：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

孫建方：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所皮膚病醫(yī)院

溫海：上海長征醫(yī)院

楊志波：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

執(zhí)筆者：李鄰峰