新型布尼亞病毒感染14例護(hù)理體會(huì)

2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心分離并確認(rèn)了一種新病毒—布尼亞病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunya virus，SFTSV），又稱新型布尼亞病毒，引起的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少及多器官功能損害，該病毒引起的疾病被命名為發(fā)熱伴血小板綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）[1]。 該 病 輕癥患者多可自愈，重癥患者常表現(xiàn)為多臟器功能障礙甚至多臟器功能衰竭，多數(shù)重癥患者需行機(jī)械通氣、床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液凈化等高級(jí)生命支持措施，而積極恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可有效促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。我科收治的14例重癥新型布尼亞病毒感染患者，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理治療效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2015年6月～2018年6月本科室共收治的新型布尼亞病毒感染患者14例。其中男8例，女6例，年齡29～81歲，平均64歲，發(fā)病多為中老年；發(fā)病時(shí)間集中在5～8月；本組患者均為農(nóng)民，其中12例生活居住地為丘陵地區(qū)及山地農(nóng)村，均有在草地、樹(shù)林等環(huán)境中作業(yè)的經(jīng)歷，9例有明確蜱蟲(chóng)叮咬史，5例患者曾經(jīng)接觸過(guò)新型布尼亞病毒感染患者，其中3例確定無(wú)山地工作史及蜱蟲(chóng)接觸史，因接觸新型布尼亞病毒感染患者而感染。所有患者診斷均參照衛(wèi)生部 《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》[1]，且所有患者均抽血樣送檢江蘇省疾控中心，確定新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性。

1.2 臨床癥狀及體征該病共同臨床特點(diǎn)包括發(fā)熱（多為高熱）、乏力、全身酸痛、食欲減退，伴隨惡心嘔吐、淋巴結(jié)腫大、頭暈頭痛、咳嗽、咳痰，部分患者有腹瀉、腹脹、嘔血、便血、結(jié)膜充血等；嚴(yán)重者可有肝腎功能損害、少尿、黃疸、心肺功能衰竭如心率增快、呼吸急促、胸悶氣喘等表現(xiàn)，也可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識(shí)障礙甚至抽搐等[2]。本組14例患者均有發(fā)熱（體溫38.0℃～39.6℃），伴頭痛5例；惡心嘔吐3例；腹脹、腹瀉3例；咳嗽、咳痰10例；皮下出血點(diǎn)、淤血瘀斑、靜脈穿刺處皮下血腫4例；意識(shí)障礙6例，主要表現(xiàn)為神志不清、煩躁不安、淋巴結(jié)腫大4例；10例合并肺部感染，8例出現(xiàn)感染性休克。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢測(cè)：14例患者中12例出現(xiàn)白細(xì)胞下降，14例血小板下降，白細(xì)胞最低值（0.9～3.7）×109/L，血小板最低值（15～69）×109/L；13例肝功能異常，5例腎功能異常；13例乳酸脫氫酶升高；9例合并不同程度的心功能損害，表現(xiàn)為心肌酶異常，4例合并心律失常，8例心衰指數(shù)明顯升高。6例患者出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原升高或下降。

1.4 治療措施

1.4.1 病原學(xué)及并發(fā)癥治療 新型布尼亞病毒感染目前尚無(wú)特異性病因治療，考慮蜱蟲(chóng)咬傷患者可能同時(shí)罹患新型布尼亞病毒感染和無(wú)形體感染[3]，可給予多西環(huán)素治療，合并肺部感染者給予頭孢類、喹諾酮類抗生素抗感染。嚴(yán)重膿毒癥患者給予血必凈抗炎癥反應(yīng)，免疫球蛋白提高免疫力，肝功能損害者給予還原性谷胱甘肽保護(hù)肝臟。不能進(jìn)食者予留置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以及給予升白細(xì)胞、輸血、各臟器功能支持等綜合治療。

1.4.2 機(jī)械通氣治療 對(duì)于呼吸衰竭患者，給予機(jī)械通氣，本組中2例給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，4例予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，1例給予氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。

1.4.3 血液凈化治療 對(duì)于嚴(yán)重高熱、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、意識(shí)障礙、電解質(zhì)紊亂、感染性休克、多臟器功能損害者給予血液凈化治療清除毒素、減輕炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境治療，本組9例給予血液凈化治療。

1.5 結(jié)果14例患者中死亡1例，自動(dòng)出院3例，痊愈或好轉(zhuǎn)10例。14例中有10例出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙，病情進(jìn)展快，早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、感染性休克、循環(huán)衰竭，其中6例治療后好轉(zhuǎn)，隨訪已痊愈，4例較輕患者治療后痊愈。

2 護(hù)理措施

2.1 一般情況護(hù)理對(duì)危重癥患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄患者體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率、指脈氧飽和度，有病情變化隨時(shí)記錄，并記錄患者24h出入量；做好基礎(chǔ)護(hù)理，包括口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。予患者勤換衣服，保持床單位整潔、干燥、舒適，做好翻身拍背，防止出現(xiàn)壓瘡，注意觀察患者皮膚有無(wú)皮疹、出血、瘀斑等表現(xiàn)，每日行2～3次口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)真菌感染?；颊呷朐簳r(shí)多有高熱，準(zhǔn)確記錄體溫單，觀察患者熱型變化，可以幫助判斷有無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)熱患者液體丟失多，注意每小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量以便協(xié)助醫(yī)生判斷補(bǔ)液量，發(fā)熱者可先給予物理降溫，包括溫水擦浴，降溫貼、降溫冰毯、毛巾包裹冰袋[4]等措施，必要時(shí)可使用降溫藥物，血液凈化也可以降低患者中心溫度。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理該病的并發(fā)癥一般有繼發(fā)感染、感染性休克、肝腎功能障礙、出血、神經(jīng)功能障礙等。①感染：因患者為病毒感染，免疫力、抵抗力低下，白細(xì)胞水平低，容易并發(fā)感染，故要按照接觸性傳染病護(hù)理，注意做好床邊隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)于有導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管以及氣管插管患者，做好三管監(jiān)測(cè)和管理，預(yù)防三管相關(guān)性感染的發(fā)生；②出血：患者一般會(huì)有皮膚出血、氣道出血以及消化道出血，注意患者皮膚護(hù)理，觀察有無(wú)淤血瘀斑，觀察患者痰液性狀，有無(wú)出血，對(duì)于氣管插管患者，吸痰動(dòng)作輕柔，防止繼發(fā)氣道出血；消化道出血患者，予禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，并留置胃管胃腸減壓，觀察引流液性狀，若出血停止及早改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；血小板低于30×109/L或者伴有出血患者，給予輸注血小板，輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并積極觀察有無(wú)輸血反應(yīng)；③神經(jīng)功能障礙：重癥患者可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安甚至昏迷等，注意嚴(yán)密觀察患者神志變化，對(duì)于煩躁不安患者，給予約束帶約束防止發(fā)生意外墜床，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄患者意識(shí)狀態(tài)以協(xié)助判斷患者病情的變化；④肝腎功能障礙：注意做好患者液體管理，肝腎功能衰竭者可行床邊人工肝支持及腎臟替代治療。

2.3 血液凈化護(hù)理對(duì)于高熱、感染性休克或者合并腎功能衰竭患者，可行床邊腎臟替代治療，可有效降低患者基礎(chǔ)代謝、控制中心體溫、改善肝腎功能并可進(jìn)行精細(xì)液體管理。本組有9例患者行血液凈化治療。具體護(hù)理措施如下：①病情觀察：需行血液凈化的患者病情均較危重，生命體征不平穩(wěn)，護(hù)理時(shí)應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、心率、血壓、呼吸、指脈氧飽和度、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并及時(shí)處理。②基礎(chǔ)護(hù)理：危重患者一般無(wú)自主活動(dòng)能力，且治療時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生壓瘡、合并機(jī)會(huì)性感染如口腔真菌感染、尿路感染等，注意做好翻身拍背、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理時(shí)尤其注意保護(hù)好血液凈化管路，防止出現(xiàn)引流不暢、管路打折等意外。③上機(jī)護(hù)理：首先連接好血液凈化過(guò)濾器及管路并用肝素水預(yù)充，遵醫(yī)囑單設(shè)置好各項(xiàng)上機(jī)參數(shù)。上機(jī)治療前準(zhǔn)備工作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，常規(guī)消毒管路及其周圍皮膚，貼無(wú)菌敷貼，鋪無(wú)菌巾，消毒導(dǎo)管尾端，用無(wú)菌紗布擰開(kāi)肝素帽，再次消毒，回抽管路通暢后連接管路開(kāi)始上機(jī)操作，治療過(guò)程中密切觀察導(dǎo)管周圍有無(wú)滲血，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警，每小時(shí)記錄血液凈化機(jī)器上的濾過(guò)率、濾過(guò)分?jǐn)?shù)、抗凝用量、碳酸氫鈉使用量及動(dòng)靜脈壓、跨膜壓等各種參數(shù)，并4～6h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾澳δ?，遵醫(yī)囑調(diào)整三升袋配方及抗凝劑量。④下機(jī)護(hù)理：治療結(jié)束時(shí)，將管路內(nèi)血液回至患者體內(nèi)，消毒管路與導(dǎo)管連接處并分離，肝素水封管并上肝素帽。消毒管路周圍皮膚，觀察無(wú)滲血后予無(wú)菌敷料覆蓋，再用無(wú)菌紗布包扎導(dǎo)管尾端，妥善固定導(dǎo)管防止出現(xiàn)打折、滲血等情況。本組9例血液凈化患者，發(fā)生報(bào)警時(shí)均及時(shí)準(zhǔn)確處理，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染及交叉感染的發(fā)生。

2.4 呼吸機(jī)護(hù)理使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)要注意面罩的舒適度，并連接好流量傳感器，及時(shí)處理報(bào)警，防止患者出現(xiàn)窒息。對(duì)于氣管插管或者氣管切開(kāi)患者，做好心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、焦慮、恐懼等心理[5]。氣管插管患者要給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，護(hù)理時(shí)做到以下幾點(diǎn)：①吸痰：對(duì)于痰量不多的患者，做到2～3h吸痰1次，對(duì)肺部感染重、痰量較多的患者，應(yīng)按需吸痰，并進(jìn)行聲門下吸引，吸痰時(shí)做好無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔避免損傷氣道；②氣道濕化：使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可選擇性使用氣道濕化，可增加患者的舒適性，有創(chuàng)通氣患者均需要?dú)獾罎窕?，可以有效預(yù)防氣道痙攣、痰液干而黏稠、堵塞氣道等風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)檢查濕化裝置，及時(shí)清理管道內(nèi)冷凝水；③管路及口腔護(hù)理：氣管插管患者每日至少3次口腔護(hù)理，并確定導(dǎo)管位置防止導(dǎo)管過(guò)深或脫出；④及時(shí)處理報(bào)警：所有報(bào)警均需及時(shí)處理，對(duì)于可能危及生命的紅色報(bào)警，更應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理，如低潮氣量、低分鐘通氣量、氣道高壓力、窒息報(bào)警等；⑤預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防指南，采取集束化護(hù)理措施，做好預(yù)防工作，包括無(wú)菌操作、床頭抬高、聲門下吸引、口腔護(hù)理、合適的氣囊壓力、有效吸痰、盡量縮短通氣時(shí)間等，可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[6]。本組有5例機(jī)械通氣患者，均未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，取得了較好的護(hù)理效果。

2.5 交叉感染的防護(hù)現(xiàn)已經(jīng)證實(shí)新型布尼亞病毒感染可通過(guò)接觸患者傳播[7]，已有報(bào)道患者家屬或者醫(yī)護(hù)人員通過(guò)接觸患者而感染。傳播機(jī)制尚不清楚，很可能由于直接接觸患者血液或通過(guò)粘膜接觸方式造成人與人之間的傳播[8]。故對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)要做好常規(guī)防護(hù)，尤其是在治療和護(hù)理危重患者時(shí)應(yīng)穿防護(hù)衣，帶帽子、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理傳染病患者手衛(wèi)生制度，對(duì)患者家屬進(jìn)行隔離防護(hù)教育，探視患者時(shí)穿隔離衣，戴口罩、手套，可有效避免交叉感染；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行近距離操作如吸痰、氣管插管、支氣管鏡檢查、深靜脈穿刺、血液凈化時(shí)，要加用防護(hù)面罩，避免與患者血液、呼吸道分泌物等直接接觸；另外需要做好環(huán)境消毒、患者使用物品的消毒以及醫(yī)療垃圾、生活垃圾的消毒處理。

3 討論

新型布尼亞病毒感染多數(shù)具有自限性，一般預(yù)后較好，但如果患者高齡，而且原有基礎(chǔ)疾病，或早期出現(xiàn)較重的神經(jīng)、精神癥狀，伴有多臟器功能衰竭則可能會(huì)危及生命[9]。目前還沒(méi)有相關(guān)的特異性疫苗以及特異性治療藥物，治療以對(duì)癥支持為主，重癥患者病情變化快，生命體征不穩(wěn)定，往往需要機(jī)械通氣、血液凈化等高級(jí)生命支持措施，因而更需要綜合治療和精心護(hù)理，本組14例患者中有10例出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙，病情進(jìn)展快，早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、感染性休克、循環(huán)衰竭，但經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，均治愈或者好轉(zhuǎn)，因此在護(hù)理過(guò)程中，除了做好一般基礎(chǔ)護(hù)理外，更需要密切觀察病情，做好個(gè)體化的精細(xì)護(hù)理、細(xì)節(jié)護(hù)理，如對(duì)血液凈化的護(hù)理，需要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員做好嚴(yán)格的無(wú)菌操作以及正確識(shí)別上下機(jī)過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種報(bào)警及意外情況；護(hù)理機(jī)械通氣患者時(shí)，更要執(zhí)行心理護(hù)理、吸痰護(hù)理、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等集束化護(hù)理措施，對(duì)新型布尼亞病毒感染致發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者的病情恢復(fù)起重要作用。本研究?jī)H討論我科收治的14例患者，由于樣本量限制，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施以及集束化護(hù)理措施對(duì)新型布尼亞病毒感染患者尤其是重癥患者的積極影響還需要進(jìn)一步研究探討。