面對醫(yī)保新形勢醫(yī)院管理的“變”與“不變”

文丨呂富榮

我國醫(yī)療保障體系的發(fā)展始終與我國的國情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展息息相關(guān)。由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療等三種醫(yī)療制度形成的基本醫(yī)療保障體系自建立開始，便處于分治狀態(tài)。新組建的國家醫(yī)療保障局，實(shí)現(xiàn)了定價(jià)、采購、支付和監(jiān)督于一身的“四權(quán)合一”，有助于統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好地保障人民群眾病有所醫(yī)。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何面對醫(yī)保制度的新時(shí)代、新形勢？

從單一控費(fèi)轉(zhuǎn)向費(fèi)用質(zhì)量雙控

國家醫(yī)保局既要確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、安全可控，又要不斷提高醫(yī)療保障水平，必然將監(jiān)管重點(diǎn)從以前單一控制費(fèi)用轉(zhuǎn)變到醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，這就對未來的醫(yī)保管理提出了更高的要求。既要維護(hù)基金安全，保障基金可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，改革支付方式，提升醫(yī)保支付質(zhì)效。醫(yī)保的發(fā)展階段已經(jīng)從最初的建制度、擴(kuò)覆蓋面轉(zhuǎn)移到提質(zhì)量的階段，醫(yī)保支付方式改革是提高醫(yī)保質(zhì)量的重要手段及有效措施。2019年，國家醫(yī)保局在實(shí)現(xiàn)監(jiān)管范圍全覆蓋的同時(shí)，還將進(jìn)一步深化支付方式改革，在全國全面推開按病種付費(fèi)，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量；開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。目前，已確定在全國30個(gè)城市開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作。DRGs付費(fèi)不僅有助于醫(yī)療費(fèi)用的控制，還有利于醫(yī)?？己擞蓡渭兊馁M(fèi)用控制轉(zhuǎn)向費(fèi)用和質(zhì)量雙控制。此外，還應(yīng)以人民為中心，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，加之人民群眾的醫(yī)療保健需求增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。醫(yī)療費(fèi)用的上漲不僅增加了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)保基金的支付造成較大壓力。國家醫(yī)保局將利用手中的議價(jià)能力，通過對藥品耗材的集中招標(biāo)采購，有效降低藥品耗材采購成本，提高醫(yī)保基金的利用效率。同時(shí)，通過對醫(yī)療服務(wù)行為的強(qiáng)有力監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用合理增長，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)。

從“重收入、輕投入”轉(zhuǎn)向“高效低耗”

醫(yī)保新時(shí)代也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)。在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要主動適應(yīng)新形勢、展現(xiàn)新作為。

首先，要重視“三個(gè)強(qiáng)化”，夯實(shí)基礎(chǔ)管理。第一強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管。從2019年起，打擊欺詐騙保已成為常態(tài)；醫(yī)保支付方式改革勢在必行；醫(yī)?？刭M(fèi)要求更高。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)自身監(jiān)管，規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用。第二強(qiáng)化內(nèi)部協(xié)作。醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸢踩拇蟓h(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)“把錢花在刀刃上”。醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂貌粌H是醫(yī)院醫(yī)保辦的事情，醫(yī)院決策者、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、設(shè)備等相關(guān)職能部門，都責(zé)無旁貸。多學(xué)科診療（MDT）不僅運(yùn)用于臨床，同樣適用于管理，建立以醫(yī)保為紐帶的多部門協(xié)作機(jī)制，形成醫(yī)保管理的“MDT”模式，有助于提升醫(yī)?；鹗褂眯?。第三強(qiáng)化成本管理。醫(yī)療質(zhì)量的好壞、管理水平的高低、設(shè)備合理利用的程度以及藥品、耗材、能源的消耗等，是通過成本核算從醫(yī)療成本中體現(xiàn)出來的。在保障醫(yī)療質(zhì)量、安全與效率的前提下，醫(yī)療成本越低，醫(yī)院管理水平越高。實(shí)施精細(xì)化管理要從過去的“重收入、輕投入”向“高效低耗”轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應(yīng)以“病種成本”核算為抓手，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，降低病種成本投入。

醫(yī)保新時(shí)代也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)。在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要主動適應(yīng)新形勢、展現(xiàn)新作為。

全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)院要緊跟新形勢，以 “不變”和“變”做好醫(yī)院管理。

其次，做好做好內(nèi)涵建設(shè)和運(yùn)營能力“兩個(gè)提升”應(yīng)對新形勢，越來越嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管以及支付方式的改革將倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理變革。今后，醫(yī)?；鸬念A(yù)算分配不再以過去幾年的歷史數(shù)據(jù)作為依據(jù)，更多的是依據(jù)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率、患者滿意度等進(jìn)行支付，因此，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)運(yùn)營理念成為必然。未來DRGs付費(fèi)下，醫(yī)院只有通過有效控制成本，不斷提升服務(wù)質(zhì)量及效率來獲取更多的醫(yī)?；?。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過優(yōu)化服務(wù)流程、嚴(yán)格把握住院指征、加強(qiáng)臨床路徑管理、增加疑難危重患者的收治、縮短平均住院日、提高床位使用率等增強(qiáng)綜合救治能力，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。一方面，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全；另一方面，通過優(yōu)化藥品、耗材和人力成本管理等方式，降低運(yùn)營成本，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

此外，促進(jìn)“一個(gè)合理”，保障持續(xù)發(fā)展。合理的績效分配是促使醫(yī)院提質(zhì)增效的有力保障。因此，公立醫(yī)院管理者要從單純的總收入減總支出的粗放式績效分配，轉(zhuǎn)變?yōu)橐园捶?wù)質(zhì)量、服務(wù)效率以及患者滿意度等維度來確定醫(yī)務(wù)人員的績效。醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)調(diào)以病人為中心的服務(wù)理念和以員工為中心的管理理念，優(yōu)化績效分配方案，兼顧內(nèi)部分配的公平性和醫(yī)院管理目標(biāo)的要求，并與科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本和醫(yī)保費(fèi)用管理成效相結(jié)合，將病種成本、藥占比、耗占比、次均費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷率等指標(biāo)的運(yùn)行情況納入績效分配方案中。加大對藥品、耗材占比等指標(biāo)的考核權(quán)重，控制藥品、耗材等高成本項(xiàng)目收入在醫(yī)院總收入的比例，最終達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)更加合理。對病種成本、病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及次均費(fèi)用增長率等指標(biāo)控制較好的科室予以獎勵(lì)，提升科室和醫(yī)務(wù)人員控制成本的主動性和積極性。

醫(yī)院離不開醫(yī)保的支持醫(yī)保離不開醫(yī)院的落實(shí)

面對新形勢、醫(yī)保人要有新作為。醫(yī)院醫(yī)保管理者要堅(jiān)持走職業(yè)化道路，強(qiáng)化醫(yī)保工作的專業(yè)性，不僅要具備政策解讀、溝通協(xié)調(diào)、醫(yī)學(xué)知識等基本能力，還要掌握質(zhì)量管理工具、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等相關(guān)知識，不斷提升職業(yè)素養(yǎng)。

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員在實(shí)際工作中應(yīng)當(dāng)好“三個(gè)角色”、做到“三個(gè)堅(jiān)持”。通過政策培訓(xùn)、數(shù)據(jù)挖掘等當(dāng)好臨床科室的指導(dǎo)者、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的參謀者、醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督者。做到堅(jiān)持醫(yī)保日常管理精細(xì)化、堅(jiān)持費(fèi)用控制科學(xué)化、堅(jiān)持引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展的學(xué)術(shù)化，真正做到“業(yè)才融合”，人才支撐行業(yè)，行業(yè)集聚人才；人才引領(lǐng)行業(yè)，行業(yè)成就人才。

全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)院要緊跟新形勢，以 “不變”和“變”做好醫(yī)院管理?！安蛔儭?，即醫(yī)院要堅(jiān)持醫(yī)保管理的初心，堅(jiān)持一切工作圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和患者服務(wù)，做好醫(yī)保的服務(wù)者；“變”，即醫(yī)院要轉(zhuǎn)變運(yùn)營管理方式，加強(qiáng)成本管控，平衡好醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)保管理的關(guān)系，才能更好地為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)院的生存和發(fā)展離不開醫(yī)保的支持，醫(yī)保的政策離不開醫(yī)院的落實(shí)，醫(yī)院只有主動作為，積極適應(yīng)，才能促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方的和諧共贏。