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    價值醫(yī)療下的醫(yī)院運營管理模式初探

    2019-01-04 14:20:46胡承穆
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2019年7期
    關鍵詞:凱撒費用醫(yī)生

    胡承穆

    《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》是為推進健康中國建設,提高人民健康水平而提出的。醫(yī)院要把思路從“以治療為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)換。在臨床路徑、醫(yī)保支付制度、患者健康需求、學科發(fā)展、績效等方面都可以價值醫(yī)療為指導,實現(xiàn)高效可負擔的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務體系。

    1 價值醫(yī)療

    價值醫(yī)療是以患者需求為中心,滿足成本控制和治療效果,倡導從傳統(tǒng)醫(yī)療服務向以人為本的一體化服務(PCIC)轉(zhuǎn)型,實現(xiàn)供給與需求的平衡,實現(xiàn)患者、醫(yī)生、支付方和醫(yī)院多方共利[1]。引入“價值”作為醫(yī)療保健的目標需要改變思維,質(zhì)量和成本成為主導原則。醫(yī)療服務應依據(jù)其給人們帶來的治療或預防的效果收取費用,而不應開具一些重復和低價值的服務項目。

    2 現(xiàn)在醫(yī)院運營管理模式

    我國一直以來以治病為中心的服務模式導致了資源浪費和效率不高,隨著老齡化增長等因素導致醫(yī)療需求不斷提高,與醫(yī)?;I資增長乏力之間的矛盾越來越凸顯。醫(yī)療資源存在很大浪費,醫(yī)療技術和資源不合理使用。醫(yī)藥費用支出增長很快。下面從醫(yī)院的支付和績效談一下醫(yī)院的運營管理情況。

    2.1 支付模式 我們使用最多的付費方法有按服務項目付費,按每床日付費,按患者人頭付費,按合同服務量付費。目前,醫(yī)保先把一個總預算給醫(yī)院,醫(yī)院決定如何去管理自己的支出。通過“總量控制”激勵醫(yī)院自發(fā)進行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”提高績效。由于治療費用更高、人口老齡化和預期不斷上升,醫(yī)療成本不斷上升,為了控制高價值醫(yī)療服務的過度供給,我國現(xiàn)在正在實施DRGs。全球有40 多個國家結(jié)合本國的實際情況對DRGs 進行修訂,建立了具有本國特點的(疾?。┰\斷相關分類(DRGs)付費體系。醫(yī)保使用DRGs 作為支付工具,可以比較出醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治患者的DRGs 組數(shù)和平均權(quán)重數(shù)、收治病例的范圍、病例的難易程度和技術難度[2]。推行DRGs 是我國醫(yī)療改革中重要的一步,還需要DRGs、按人頭付費、按資源消耗付費等相互配合的混合支付系統(tǒng)。以后還要不斷在多種支付方式探索改革基礎上進行創(chuàng)新并形成新的模式,以真正實現(xiàn)健康為導向的價值醫(yī)療。

    2.2 績效模式 了解醫(yī)院現(xiàn)行績效制度所產(chǎn)生的問題,期望未來新的績效制度制定時能夠進一步得到解決??冃И劷鹗鞘侄尾皇悄康?,通過績效導向達到戰(zhàn)略目標?,F(xiàn)在各個醫(yī)院最普遍的績效核算方法是收支結(jié)余提成、項目點值。

    2.2.1 收支結(jié)余提成 傳統(tǒng)以病區(qū)為核算單元(即將同病區(qū)內(nèi)的醫(yī)師及護理人員績效獎金合并計算,再進行二次分配的模式),算出收入和支出的結(jié)余,按一定的比例計算出提成,加上一些考核項目,作為病區(qū)的核算獎金。

    2.2.2 項目點值 以邊際效益來制定獎金預算,考慮變動成本在醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)比,最終得出合理的獎金預算比例,測算出點值。醫(yī)師及護士分屬于不同的核算單元,根據(jù)HIS 收費項目挑選出醫(yī)生操作的項目,根據(jù)HIS 收費項目挑選出護士明確直接執(zhí)行的操作項目,計算工作量,再依據(jù)醫(yī)生及護理人員各自的考核項目分別計算績效獎金。

    根據(jù)醫(yī)院目標制定科室二次分配指導原則,以崗位系數(shù)、個人工作量、出勤狀況、科內(nèi)貢獻、年資等因素設置考核的權(quán)重,將科室一次分配的獎金分配到個人。

    3 基于價值醫(yī)療的醫(yī)院管理建議

    健康中國建設,要堅持預防為主,推行健康文明的生活方式,營造綠色安全的健康環(huán)境,減少疾病發(fā)生。更加注重疾病防治和健康教育,從而在根本層面降低醫(yī)療成本。價值醫(yī)療可以從廣泛的健康影響因素考慮來保障人民健康,以最少的成本治療。

    3.1 以最少成本獲得最大價值 我們可以從病種結(jié)構(gòu)、收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)這3 個結(jié)構(gòu)考慮改變。按病種考核,進行病種成本分析,關注重點病種,提升內(nèi)涵質(zhì)量。DRGs 支付制度,從“后付費”向“預付制”轉(zhuǎn)型,促使醫(yī)院注重病種成本,對價值醫(yī)療具有重要的導向作用,是一種量化比較醫(yī)療服務優(yōu)劣而做出最優(yōu)選擇的方法。通過促進按項目付費轉(zhuǎn)向按人頭、病種付費,將醫(yī)院內(nèi)部節(jié)約出來的成本費用用來支付人工成本,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。收入加大醫(yī)療服務比例,成本減少藥耗支出部分。不斷上漲的醫(yī)療費用是很多國家密切關注的問題,成本結(jié)構(gòu)的改變也成為多個國家,尤其是實施全民醫(yī)療國家進行醫(yī)療改革或完善的主要目標之一。支付改革是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要動力。

    3.2 醫(yī)院回歸公益事業(yè)單位 財政轉(zhuǎn)換醫(yī)療投入結(jié)構(gòu),高薪養(yǎng)醫(yī)提高醫(yī)療機構(gòu)待遇,讓醫(yī)生實際為患者著想以回歸醫(yī)療的本質(zhì),以提前預防、少看病為目的,這樣國家會節(jié)省很多在藥品耗材采購流通環(huán)節(jié)和醫(yī)療管理的醫(yī)療費用,控制醫(yī)療費用不合理的增長,進一步加強醫(yī)?;痤A算管理。醫(yī)生從患者健康角度給出預防建議,來醫(yī)院就醫(yī)按照臨床路徑進行規(guī)范診療,可加強醫(yī)院管理和控制醫(yī)療成本。

    3.3 其他國家現(xiàn)行的醫(yī)療模式

    3.3.1 PCMH 模式 PCMH 模式是以患者為中心的居家護理模式,注重患者疾病預防、健康管理以及疾病預后的居家連續(xù)性照護,注重建立醫(yī)患間長久的信任關系。通過保險付費的制度改革,將家庭醫(yī)生跟??漆t(yī)生以及醫(yī)院緊緊聯(lián)系在一起,同時通過電子病歷的互聯(lián)互通,使得家庭醫(yī)生可以與??漆t(yī)生以及醫(yī)院共享患者就醫(yī)記錄以及健康狀況,這樣節(jié)省了成本,提高了效率,可根據(jù)患者的病情制定最合適的治療方案,一同努力促進患者的康復。

    3.3.2 凱撒醫(yī)療模式(美國最大的HMO) 早期凱撒工廠為了讓它的職工能夠少生病,減少為他們繳納醫(yī)保費用的同時,還可以保持員工健康的勞動力付出,因此成立了保險公司以及醫(yī)生集團。將醫(yī)生、醫(yī)院及保險公司有效緊密的結(jié)合在一起,通過會員制的模式,會員定期繳納保險費用,由凱撒體系的醫(yī)生以及醫(yī)院負責會員的醫(yī)療健康服務,凱撒自身的保險公司依照美國相應的法律法規(guī)支付凱撒醫(yī)生集團以及凱撒醫(yī)院費用。醫(yī)生能夠得到的收入是有限制的,因此對于醫(yī)生來說,最佳的利益是確保醫(yī)療服務是最恰當?shù)摹P撒醫(yī)療從多種途徑降低醫(yī)療費用,以減少會員在實體醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,如縮短住院日、降低急診率。

    凱撒醫(yī)療模式其本質(zhì)是按人頭付費(capitation)的管理方式。目前我國在縣域醫(yī)院推廣的醫(yī)共體模式,也是凱撒醫(yī)療模式在中國的探索,目的是改變以“治病”為核心的醫(yī)療服務現(xiàn)狀,轉(zhuǎn)變成為以“促進健康”為核心的醫(yī)療模式,使得醫(yī)生以及醫(yī)院為促進居民的健康得到相應的報酬,使得醫(yī)療服務回歸本質(zhì),這正是價值醫(yī)療的精髓。

    3.3.3 ACO 模式 ACO 是由不同的醫(yī)療機構(gòu),包括家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、醫(yī)院等組織起來的協(xié)同合作的總體,與HMO 不同的是,患者并不局限特定的醫(yī)療集團下屬醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),而是通過購買的保險合同,除了可以在保險合同規(guī)定的就醫(yī)機構(gòu)就醫(yī)之外,還可以根據(jù)自身的情況選擇其他的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)(此時需要支付相應的差額費用)。ACO 模式下患者的就醫(yī)選擇性大于HMO 模式,因此患者相應的需要承擔較高的醫(yī)療費用。

    當前我國推動的醫(yī)聯(lián)體模式,正是ACO 模式的中國化探索。通過區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟,以三甲醫(yī)院為牽頭單位,與區(qū)域內(nèi)的二級以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)形成醫(yī)聯(lián)體,根據(jù)醫(yī)保給付制度的科學設計,推動分級診療,避免區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)競爭,實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置以及提高醫(yī)療資源效率跟效益。隨著我國醫(yī)改的深入,越來越多的省份已經(jīng)開展分級診療體系和以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體的建立。為了加強協(xié)調(diào)合作、整合醫(yī)療服務,我國大力推進分級診療、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設,可以提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

    3.4 精準醫(yī)療 前面從預防疾病的思路考慮治病,現(xiàn)我們可以向以價值為基礎的個性化醫(yī)療服務的轉(zhuǎn)變,也就是精準醫(yī)療,是指以個人基因組信息為基礎,為患者量身設計出最佳治療方案,以期達到治療效果最大化和成本最小的一種定制醫(yī)療模式。個性化醫(yī)療最緊迫的挑戰(zhàn)預計是報銷、臨床效用、信息化。

    3.5 績效方面 以提高服務質(zhì)量、技術能力和患者滿意度等的考量占比,綜合考慮崗位工作量。體現(xiàn)效率優(yōu)先,重點指標偏向價值,按照“工作量、醫(yī)療項目風險難度、病種風險難度、成本控制”加KPI 考核的框架,體現(xiàn)績效的推動力效應,促使內(nèi)涵質(zhì)量的提升。

    以最少的醫(yī)療成本獲得最大的醫(yī)療價值,這是全球醫(yī)療改革所追求的目標,也是我們繼續(xù)努力的方向,需要更多思考為實現(xiàn)價值醫(yī)療提供有針對性的突破。

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