全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)急重癥的識(shí)別與處置

王瑩

全科醫(yī)生在基層為社區(qū)居民提供及時(shí)有效、安全方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)生命的尊重，分級(jí)診療制度的推行，社區(qū)急診急救成為最有醫(yī)療實(shí)踐意義的基本技能。要求全科醫(yī)生在社區(qū)接診中能正確果斷識(shí)別危及生命的疾病和準(zhǔn)確高效處置急重癥并盡快將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治[2]。對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)正確的緊急處置，往往可以有效緩解癥狀，穩(wěn)定病情，維持生命體征，可以為危重患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的搶救和治療贏得寶貴時(shí)間和機(jī)會(huì)，最終挽救患者生命。對(duì)社區(qū)急重癥的識(shí)別、處置和轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。正確的臨床診斷是制定合理治療方案的前提，鑒于急重癥的突發(fā)性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，在社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)迅速作出正確診斷尤為重要。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受診療設(shè)備、水平的限制，全科醫(yī)生無(wú)法利用系統(tǒng)、精確的輔助檢查來(lái)支持明確的診斷。因此，除了利用有限的設(shè)備進(jìn)行輔助檢查外，主要是對(duì)患者的病史采集、癥狀學(xué)鑒別、體征的識(shí)別、分析來(lái)進(jìn)行初步診斷。因此，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握疾病的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及診治要點(diǎn)，尤其應(yīng)注重癥狀學(xué)鑒別分析和物理診斷（體格檢查），有利于發(fā)現(xiàn)和識(shí)別急重癥的早期征象。

社區(qū)急重癥包括社區(qū)慢性疾病的急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥的急性加重（如：急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、低血糖、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等），和以急性癥狀為主要表現(xiàn)的急重癥。全科醫(yī)生掌握出現(xiàn)急重癥的早期信號(hào)和重點(diǎn)觀察項(xiàng)目，是早期識(shí)別急重癥并及時(shí)處置的正確方法[3]。下面列舉9 種常見(jiàn)的社區(qū)急重癥的識(shí)別、處置和轉(zhuǎn)診。

1 高血壓急癥

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心腦腎等重要靶器官功能急性損害的嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性腎功能衰竭等。①診斷要點(diǎn)：高血壓病史；血壓顯著增高；靶器官急性損害的表現(xiàn)。②識(shí)別要點(diǎn)：血壓水平；靶器官損害的癥狀（如：胸悶、胸痛、心悸、喘憋、視物模糊/旋轉(zhuǎn)、肢體/言語(yǔ)活動(dòng)不利、意識(shí)障礙、尿量增多、水腫等）和體征（如：雙肺濕羅音、雙下肢水腫、心率/節(jié)律的變化、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征等）。注意與高血壓亞急癥（僅有血壓顯著增高，無(wú)靶器官急性損害）相鑒別。③處置原則：立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害；緊急處置靶器官損害的急性并發(fā)癥；盡快呼叫120 轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

2 急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征。包括急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛（UA）。ACS 患者常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭甚至猝死。①診斷要點(diǎn)：典型或不典型的缺血性胸痛癥狀；心電圖動(dòng)態(tài)改變；心肌壞死標(biāo)志物變化。②識(shí)別要點(diǎn)：典型或不典型缺血性胸痛癥狀（如咽痛、牙痛、上腹隱痛等）。心力衰竭或心律失常的體征，特別注意癥狀和體征的一致性（避免誤診和漏診）；心電圖動(dòng)態(tài)改變，特別注意心電圖正?；蚺R界改變時(shí)，易被忽略或延誤治療；心肌壞死標(biāo)志物變化（社區(qū)不具備查此項(xiàng)目的條件）。值得注意的是，隨著年齡增加，急性心肌梗死時(shí)胸痛和心前區(qū)不適逐漸減少，而呼吸困難、急性左心衰竭、血壓下降、休克、心律失常、暈厥、中風(fēng)多見(jiàn)，常為其首發(fā)臨床表現(xiàn)。③處置原則：監(jiān)測(cè)和維持生命體征；吸氧、硝酸甘油和阿司匹林等藥物治療；緊急處置心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。盡快呼叫120 轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

3 腦卒中

腦卒中是指突發(fā)循環(huán)障礙導(dǎo)致的局灶性或彌漫性神經(jīng)功能缺損，又稱(chēng)腦血管意外、中風(fēng)等。腦卒中按臨床表現(xiàn)及病理改變可分為：缺血性卒中-短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死、腦栓塞；和出血性卒中-腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血性卒中與出血性卒中的臨床表現(xiàn)、誘因、危險(xiǎn)因素和病因均相似，但兩者的發(fā)病機(jī)制、病理結(jié)局及救治措施完全不同，鑒別需要頭顱CT/MRI 檢查確認(rèn)。因此，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到疑似腦卒中的患者時(shí)，除了在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行必要的緊急處置，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到有條件做頭顱CT 檢查和靜脈溶栓甚至血管介入治療的上級(jí)醫(yī)院。①識(shí)別和診斷要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如：頭暈、眩暈、頭痛、言語(yǔ)/肢體活動(dòng)不利、口角歪斜、吞咽困難、行走不穩(wěn)、暈厥、意識(shí)障礙等）；突發(fā)神經(jīng)功能缺損（FAST 評(píng)分）；神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性定位體征（四肢肌力、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、生理反射、病理反射等）；神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)改變（社區(qū)不具備查此項(xiàng)目的條件）。②處置原則：監(jiān)測(cè)和維持生命體征；快速血糖和心電圖檢查；必要的緊急處置；盡快呼叫120 轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。注意TIA 是需緊急干預(yù)的腦卒中預(yù)警信號(hào)，應(yīng)按“急癥”處置和轉(zhuǎn)診。

4 糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病急性并發(fā)癥是指糖尿病急性代謝紊亂，包括：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲昏迷、低血糖發(fā)作或昏迷；乳酸性酸中毒。①識(shí)別和診斷要點(diǎn)：糖尿病史；血糖水平（≥16.6mmol/L 為糖尿病酮癥酸中毒；≥33.3mmol/L 為糖尿病非酮癥高滲昏迷；≤3.9mmol/L 為低血糖）；尿糖和酮體（尿酮體陽(yáng)性為糖尿病酮癥）；血漿滲透壓（≥320mmol/L 為糖尿病非酮癥高滲昏迷）；意識(shí)狀態(tài)。②處置原則：監(jiān)測(cè)血糖；對(duì)于高血糖引起的糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲昏迷給予補(bǔ)液、小劑量胰島素治療（控制血糖）、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒/高滲狀態(tài)；對(duì)于低血糖發(fā)作或昏迷可給予葡萄糖注射。必要的緊急處置后盡快呼叫120 轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

5 心律失常

心律失常是指心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和（或）節(jié)律異常。按發(fā)生原理分為沖動(dòng)形成異常和傳導(dǎo)異常兩類(lèi)。按照心律失常時(shí)心率快慢分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩類(lèi)[4]。它可單獨(dú)發(fā)病，也可與其它心血管病伴發(fā)。其臨床表現(xiàn)及預(yù)后與心律失常的病因、誘因、是否存在心臟基礎(chǔ)疾病、是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)，可突然發(fā)作而猝死，亦可持續(xù)累及心臟而致其衰竭。①識(shí)別和診斷要點(diǎn)：癥狀（如：胸悶、心悸、憋氣、發(fā)作性頭暈、黑矇、意識(shí)障礙）；心臟體征（如：房顫三聯(lián)征、心功能不全體征）；心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查；血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估（血壓、心音、脈搏及末梢循環(huán)情況可衡量心律失常嚴(yán)重程度）。②處置原則：合理使用心律失常藥物；識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙；注意心律失?；A(chǔ)疾病及誘因的糾正和處理。社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)急救的醫(yī)療條件不同于技術(shù)力量雄厚、設(shè)備齊全的醫(yī)院。對(duì)心律失?；颊哌M(jìn)行院前急救的主要目的是維持患者的基本生命體征，一切措施皆以緩解癥狀、改善、恢復(fù)及穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為中心。對(duì)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常原則上不做積極糾正，以防止患者由于糾正心律失常而產(chǎn)生不良后果和意外并發(fā)癥。對(duì)可能引發(fā)或已經(jīng)引發(fā)患者心肌病變、血流動(dòng)力學(xué)改變的心律失常采取防治措施并盡快轉(zhuǎn)診，積極為患者接受進(jìn)一步診治贏得時(shí)間和提供初步臨床資料。必要的緊急處置后盡快呼叫120轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

6 過(guò)敏性休克

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是與致敏物質(zhì)接觸后迅速發(fā)作的嚴(yán)重的、潛在致命的全身性過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度因機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑不同而有很大差別。通常突然發(fā)生而且劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧＂僮R(shí)別和診斷要點(diǎn)：呼吸道梗阻癥狀和體征（喘憋、呼吸困難、紫紺、喉頭水腫）；循環(huán)衰竭癥狀和體征（胸悶、心悸、脈細(xì)弱、血壓急劇下降、有效循環(huán)血容量不足）；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（神志淡漠、意識(shí)障礙）；皮膚過(guò)敏癥狀（皮疹、血管性水腫）。②處置原則：監(jiān)測(cè)生命體征；維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)（呼吸、循環(huán)支持）；抗過(guò)敏、抗休克治療（停藥換液；腎上腺素；抗組胺藥；地塞米松）；盡快呼叫120 轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

7 胸痛

胸痛是急診常見(jiàn)的主訴之一，也是致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)。首診醫(yī)生，特別是全科醫(yī)生應(yīng)盡快將致命性胸痛甄別出來(lái)，使其得到及時(shí)轉(zhuǎn)診和救治。首先要考慮四大疾?。杭毙怨诿}綜合征；主動(dòng)脈夾層；急性肺栓塞；張力性氣胸。①識(shí)別要點(diǎn)：胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、放射部位、伴隨癥狀、誘發(fā)和緩解因素。例如：急性冠脈綜合征的缺血性胸痛；主動(dòng)脈夾層的突發(fā)撕裂樣劇痛伴血壓明顯升高；大面積肺栓塞的突然劇烈刺痛或絞痛伴呼吸加快、呼吸困難或紫紺。特別要注意的是：當(dāng)胸痛患者伴隨劇烈疼痛、撕裂樣疼痛、血壓持續(xù)升高或降低、頭暈、眩暈、暈厥、呼吸困難、紫紺、大汗、心悸等時(shí)提示病情危重。②處置原則：監(jiān)測(cè)和維持生命體征；必要的緊急處置；盡快呼叫120 轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

8 腹痛

急性腹痛具有起病急、變化快、病情重的特點(diǎn)。按病變的性質(zhì)分為：炎癥性、穿孔性、梗阻性、出血性、缺血性和創(chuàng)傷性[2]。炎性腹痛常見(jiàn)于急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性壞死性腸炎、急性盆腔炎等。穿孔性腹痛常見(jiàn)于胃十二指腸潰瘍穿孔。梗阻性腹痛常見(jiàn)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽絞痛、膽道蛔蟲(chóng)、腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石等。出血性腹痛常見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤破裂、異位妊娠破裂、肝癌破裂出血等。缺血性腹痛主要有腸系膜動(dòng)脈栓塞癥、缺血性腸炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等。①識(shí)別要點(diǎn)：腹痛的性質(zhì)、程度、部位、是否有轉(zhuǎn)移性疼痛或放射痛、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、誘發(fā)和緩解因素。腹痛的部位多與相應(yīng)的臟器有關(guān)，急性腹痛伴有失血性或感染性休克、伴有急性腹膜炎者多提示病情危重。②處置原則：監(jiān)測(cè)和維持生命體征；必要的緊急處置，注意慎用止痛藥，應(yīng)用止痛劑時(shí)要密切觀察病情；盡快呼叫120 轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

9 暈厥

暈厥是指因腦灌注不足而產(chǎn)生的突然的、完全的、短暫的意識(shí)喪失，通常能完全恢復(fù)。暈厥的病因復(fù)雜，不同原因?qū)е碌臅炟暑A(yù)后差異很大?？煞譃樯窠?jīng)心源性（又稱(chēng)血管迷走性暈厥或反射性暈厥）；體位性低血壓；心血管源性（如：心律失常、心臟瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌?。?；神經(jīng)源性（如：TIA、偏頭痛）。①識(shí)別要點(diǎn)：暈厥的誘發(fā)因素（如：勞力誘發(fā)提示心源性暈厥；體位改變提示體位性低血壓；頭部位置運(yùn)動(dòng)提示頸動(dòng)脈竇敏感；上肢運(yùn)動(dòng)提示鎖骨下動(dòng)脈盜血；咳嗽、排便、排尿和吞咽提示血管迷走性暈厥）；前驅(qū)癥狀；誘發(fā)暈厥的藥物；疾病史；家族史；陽(yáng)性體征；輔助檢查（心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖；快速血糖等）。特別要識(shí)別出心源性和神經(jīng)源性這兩種高危暈厥。②處置原則：監(jiān)測(cè)和維持生命體征；必要的緊急處置；盡快呼叫120 轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)的醫(yī)療條件不同于技術(shù)力量雄厚、設(shè)備齊全的醫(yī)院。全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)急重癥的癥狀學(xué)鑒別、體征識(shí)別、緊急處置和轉(zhuǎn)診是院前急救的重要方法。對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行院前急救的主要目的是維持患者的基本生命體征，有效緩解癥狀，穩(wěn)定病情，為急重癥患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的搶救和治療贏得寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)，最終挽救患者生命。

全科醫(yī)生除了做好社區(qū)急重癥的現(xiàn)場(chǎng)救治外，更重要的是踐行“防重于治”的方針。應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)慢病的細(xì)化管理，系統(tǒng)掌握患者的病情變化，盡早、及時(shí)地進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，減少慢性疾病的急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥的急性加重。

急救能力和危重癥識(shí)別能力是全科醫(yī)生必須具備的臨床能力，以對(duì)危重患者早期識(shí)別和及時(shí)轉(zhuǎn) 診[5]。鑒于院前急救病情復(fù)雜，隨機(jī)性和不可預(yù)測(cè)性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)大，社會(huì)責(zé)任重，搶救工作難度高[6]。全科醫(yī)生需要認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握診治社區(qū)急重癥方法、技能，尤其應(yīng)注重癥狀學(xué)鑒別分析、物理診斷（體格檢查）、臨床思維的培養(yǎng)，及時(shí)識(shí)別可能威脅生命安全的疾病，并在恰當(dāng)時(shí)機(jī)運(yùn)用最佳的治療方案和技術(shù)。