基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)法的應(yīng)用概況及前景分析

劉滴 吳輝（通訊作者） 葉明 楊簡 張靜 李云曌 汪心安 董武松

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科 湖北 宜昌 443003）

醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐的重要時(shí)期，也是評價(jià)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。在實(shí)習(xí)期間，帶教老師的指導(dǎo)對于實(shí)習(xí)醫(yī)生的知識整合和能力提升有關(guān)鍵作用。然而在復(fù)雜的臨床環(huán)境里，患者病種各異、患病程度不一，帶教老師常常無法系統(tǒng)、全面地為實(shí)習(xí)醫(yī)生分析各個(gè)病例的發(fā)病情況及診療計(jì)劃[1]。傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法主要以老師講解問題為中心，學(xué)生大多只能被動(dòng)接受知識，盡管可以使學(xué)生迅速了解知識的完整框架，但教師與學(xué)生之間缺乏良性互動(dòng)，不注重學(xué)生的思維能力培養(yǎng)，不利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，因此可能不適合應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。Sayed等[2]發(fā)現(xiàn) “以病例分析為主題、以臨床問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生討論為途徑、以老師分析總結(jié)為主導(dǎo)”的案例教學(xué)法(Case-based learning,CBL)可能是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的更好選擇。

CBL教學(xué)法是在問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(Problem-based learning,PBL)基礎(chǔ)上結(jié)合了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)特點(diǎn)的全新模式，可兼顧理論知識的掌握與實(shí)踐技能的培養(yǎng)[3]。然而研究發(fā)現(xiàn)[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展加快了醫(yī)學(xué)知識更新速度，而醫(yī)學(xué)生獲取的大部分知識均源于相對落后的教材，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生掌握的理論知識無法完美的與當(dāng)下的臨床診療規(guī)范接軌。另外當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)模式正從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，以大規(guī)模多中心前瞻性臨床研究為基礎(chǔ)制定的循證臨床指南已成為臨床實(shí)踐中的重要指導(dǎo)文件，然而臨床指南內(nèi)容復(fù)雜，學(xué)生往往缺乏獨(dú)立解讀的能力。因此，在CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上結(jié)合循證指南教學(xué)可能更加符合臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的要求，不僅能幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐，還可潛移默化地將以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)思維模式傳輸給實(shí)習(xí)醫(yī)生。這是循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）從影響衛(wèi)生醫(yī)療改革到促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革的重大突破。本文將從基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的應(yīng)用概況及應(yīng)用前景兩個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1.基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的應(yīng)用概況

在臨床實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生往往面臨三大問題：(1)大量理論知識未經(jīng)過實(shí)踐、整合導(dǎo)致知識碎片化；(2)缺乏自主學(xué)習(xí)能力以及相互討論誘導(dǎo)的深入思考；(3)因師生之間缺乏有效溝通，帶教老師往往無法充分、全面地為學(xué)生剖析問題、查漏補(bǔ)缺[5]。解決這些問題的最好辦法，是建立師生之間的良好互動(dòng)，以幫助學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中靈活運(yùn)用已有知識的同時(shí)進(jìn)一步學(xué)習(xí)更新的知識，引導(dǎo)學(xué)生對臨床問題和解決辦法進(jìn)行選擇，以及通過分析、反思、推理從而做出更合理、正確的選擇[6]。而CBL教學(xué)法可以通過師生之間相互討論問題，建立良好的師生關(guān)系。另外臨床指南作為循證醫(yī)學(xué)的重要載體，不僅蘊(yùn)含了以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證思維，還將某種疾病當(dāng)下最佳的臨床證據(jù)整合、提煉形成臨床指導(dǎo)文件，然而臨床指南通常內(nèi)容豐富、專業(yè)性強(qiáng)，因此學(xué)生單純學(xué)習(xí)臨床指南時(shí)通常感覺十分困難。因此CBL教學(xué)法與循證臨床指南教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，不僅可以發(fā)揮CBL教學(xué)法 “以病例分析以主題、以臨床問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生討論為途徑、以老師分析總結(jié)為主導(dǎo)”的特點(diǎn)，還可以在此基礎(chǔ)上融合從臨床問題出發(fā)，將臨床技能與當(dāng)前可得最佳臨床指南和證據(jù)結(jié)合，同時(shí)考慮患者價(jià)值觀、意愿及臨床環(huán)境后作出最佳決策的循證思維。在研究和解決臨床實(shí)際問題過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法來探索最佳結(jié)果，可以培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性并鍛煉學(xué)生臨床能力。

基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的主要方法為：帶教老師選擇幾種發(fā)病率高、危險(xiǎn)性大的疾病作為重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，要求學(xué)生以小組為單位課前學(xué)習(xí)相關(guān)的最佳臨床指南，然后教師利用小講堂對臨床指南進(jìn)行解讀，并將典型案例及導(dǎo)向問題分配給每個(gè)小組，啟發(fā)學(xué)生運(yùn)用基本理論知識和循證臨床指南對問題進(jìn)行分析、討論；或以臨床教學(xué)查房的形式，選取住院典型病例，要求管床實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)，并根據(jù)相關(guān)疾病診治指南,對病史特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、檢查方案及治療原則等進(jìn)行匯報(bào),本組內(nèi)的學(xué)生給予必要的補(bǔ)充；教師依據(jù)指南設(shè)計(jì)好的問題進(jìn)行提問，學(xué)生們就不同看法進(jìn)行討論，待意見統(tǒng)一后，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評總結(jié)。在點(diǎn)評總結(jié)過程中教師需要與學(xué)生充分交流以了解學(xué)員的思維方式及想法，適當(dāng)給予一定的鼓勵(lì)與肯定，同時(shí)指出存在的問題與不足并給予充分的解答和補(bǔ)充，這有助于建立良好的師生關(guān)系，提高學(xué)生實(shí)習(xí)積極性。這種全新的教學(xué)模式將促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)由單純的知識傳授向臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)思維，提高自學(xué)能力，促進(jìn)知識整合，加深其對書本知識和臨床指南的理解，規(guī)范醫(yī)療行為，為其畢業(yè)后走上臨床工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，高金霞等研究發(fā)現(xiàn)[8]相比傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法，應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)的案例式教學(xué)法能顯著提升學(xué)生的臨床能力，其中包括主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、處理信息能力、臨床技能操作能力、解決問題能力及理論結(jié)合實(shí)踐的能力，并且實(shí)驗(yàn)組學(xué)生已初步形成循證醫(yī)學(xué)思維模式。另外，在心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科以及血液內(nèi)科等學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)[9]，這些學(xué)科的專業(yè)知識復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制不易理解以及治療藥物的作用機(jī)制容易混淆等因素常導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)效果不佳。而許小進(jìn)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的PBL、CBL整合教學(xué)法在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的應(yīng)用可以通過促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生的積極性、獨(dú)立思考能力、理論指導(dǎo)實(shí)踐能力、臨床診療能力及文獻(xiàn)檢索等能力的提升以提高學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量。另外，臨床指南作為循證醫(yī)學(xué)的重要產(chǎn)物，代表了當(dāng)前對某一疾病診療的最佳證據(jù)，是指導(dǎo)醫(yī)生臨床工作的重要文件，也是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作必須掌握和熟練應(yīng)用的工具。CBL教學(xué)法結(jié)合臨床指南教學(xué)，能促使學(xué)生較快地掌握并應(yīng)用臨床指南，幫助臨床學(xué)生通過實(shí)習(xí)過程完成向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。趙玲等發(fā)現(xiàn)[11]，臨床診療指南結(jié)合CBL在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中取得良好效果，學(xué)生能夠在較短時(shí)間的婦科實(shí)習(xí)過程中很好的掌握婦科大多疾病的診治流程。綜上，基于CBL教學(xué)法的循證指南教學(xué)是提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的有效方法。

2.基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的應(yīng)用前景

醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，有效的醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)化是醫(yī)學(xué)教育體系的基本要求。循證臨床決策的基礎(chǔ)是臨床技能，關(guān)鍵是最佳證據(jù)，實(shí)踐必須考慮患者意愿和決策環(huán)境[12]。EBM要求醫(yī)生不僅要具備知識、經(jīng)驗(yàn)，還需要與最佳的科學(xué)依據(jù)結(jié)合，在考慮患者意愿的同時(shí)，做出當(dāng)下最佳的診療方案。這要求臨床醫(yī)生具備發(fā)現(xiàn)問題-收集證據(jù)-運(yùn)用證據(jù)-創(chuàng)造最佳證據(jù)的能力，而基于CBL的循證臨床指南教學(xué)更符合臨床醫(yī)生能力提升的發(fā)展趨勢。另外，EBM以人為本的實(shí)踐模式，使患者及其家屬也參與臨床決策，醫(yī)生做出的選擇也能夠充分滿足患者的愿望，因此循證思維是構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的橋梁。為將這種醫(yī)學(xué)模式廣泛傳播，最好的辦法就是將循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床實(shí)習(xí)教學(xué)當(dāng)中，讓臨床學(xué)生能夠?qū)嶋H參與臨床病例的診療過程并能在帶教老師的幫助下充分掌握臨床指南，掌握循證思維，可達(dá)到學(xué)習(xí)-總結(jié)-提高-再學(xué)習(xí)的目的。

綜上所述，醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是理論聯(lián)合實(shí)踐的重要過程，因此在此期間的教學(xué)質(zhì)量尤為重要。基于CBL的循證臨床指南教學(xué)對提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)生臨床能力提升具有重要作用，不僅為學(xué)生們夯實(shí)了基礎(chǔ)，更培養(yǎng)他們?nèi)蘸螵?dú)立行醫(yī)的臨床能力。這是EBM從影響衛(wèi)生醫(yī)療改革到促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重大突破，有望在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中廣泛推廣應(yīng)用。