預(yù)防性回腸與結(jié)腸造口預(yù)防吻合口漏的應(yīng)用對(duì)比及預(yù)防吻合口漏技術(shù)的進(jìn)展

安柯 李超豐 韓永新 范驍宇 張國(guó)超 王文躍

作者單位：100029 北京，中日友好醫(yī)院普外科

吻合口漏是結(jié)直腸術(shù)后的常見并嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，造成吻合口漏的原因較多，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、中重度貧血、合并癥（如糖尿病、高血壓、克羅恩?。┮约八幬铮ㄈ鏝SAIDs）的因素均可影響細(xì)胞代謝和組織修復(fù)，從而導(dǎo)致漏的發(fā)生。另外，（新）輔助放化療治療也可增加漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因放化療會(huì)影響吻合口處的血液循環(huán)、導(dǎo)致術(shù)后感染率增加、使腸系膜組織脆性增加和盆腔內(nèi)組織明顯水腫、并使膠原蛋白合成下降而影響吻合口愈合，同時(shí)易引發(fā)慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后吻合口張力增高，發(fā)生吻合口漏［1］；其中游離腸管過長(zhǎng)、誤扎邊緣血管影響局部血運(yùn)、預(yù)留吻合的腸段不夠?qū)е挛呛蠌埩υ龈?、吻合口?nèi)夾有過多的周圍脂肪組織等亦可導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生；如若腸道準(zhǔn)備不良，污染吻合口及周圍組織，局部引流不暢則形成吻合口膿腫或周圍膿腫，容易發(fā)生吻合口感染，從而導(dǎo)致漏的形成［2］。綜合國(guó)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為6.4%～9.4%［3-4］，國(guó)內(nèi)之前較早文獻(xiàn)報(bào)道吻合口漏發(fā)生率約為10%［5］。一旦出現(xiàn)吻合口漏，將給患者帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命，因?yàn)槌霈F(xiàn)吻合口漏后常并發(fā)盆腔感染以及彌漫性腹膜炎，一部分患者會(huì)因?yàn)楦腥緹o法控制而死亡，此外，吻合口漏后二次手術(shù)的病人死亡率更高，綜合死亡率達(dá)6%～20%，甚至能達(dá)到40%［6］。因此降低吻合口漏的發(fā)生率尤為重要，目前較多研究證實(shí)預(yù)防性造口通過近端糞便轉(zhuǎn)流使遠(yuǎn)端吻合口處于相對(duì)清潔的狀態(tài)或者降低腸管內(nèi)壓力來降低吻合口漏的發(fā)生率［7-9］，但亦有部分研究表示預(yù)防性造口并不能降低吻合口漏的發(fā)生率，但能有效地降低吻合口漏后再次手術(shù)的整體風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生嚴(yán)重臨床后果的概率［12-13］。

因此預(yù)防性造口的臨床價(jià)值還是不可否認(rèn)和忽視的，目前結(jié)直腸手術(shù)后的預(yù)防性造口主要有兩種方式，結(jié)腸襻式造口和回腸襻式造口，針對(duì)這兩種造口孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)議一直未有明確結(jié)論，現(xiàn)在我們結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外較新的研究結(jié)果對(duì)兩種造口方式進(jìn)行對(duì)比和評(píng)價(jià)。

一、兩種造口方式對(duì)比和評(píng)價(jià)

（一）手術(shù)效果比較

國(guó)內(nèi)有研究者比較了回腸造口與橫結(jié)腸造口的效果，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期造口時(shí)回腸造口的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和排糞時(shí)間均優(yōu)于橫結(jié)腸造口，但經(jīng)造口排泄物的量多于橫結(jié)腸造口，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞［14］。暫時(shí)性造口Ⅱ期還納時(shí)回腸造口手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。因?yàn)榛啬c游離度較大，操作方便，吻合后直接回納腹腔。而結(jié)腸回納時(shí)，需要較大手術(shù)切口，且吻合前往往需要游離部分結(jié)腸，手術(shù)難度大、創(chuàng)傷也大，術(shù)后恢復(fù)較慢［15］。

（二）術(shù)后并發(fā)癥比較

雖然預(yù)防造口對(duì)預(yù)防吻合口漏的作用意義重大，但造口本身亦會(huì)帶來一些并發(fā)癥，主要包括造口出血、狹窄、切口感染、造口周圍皮炎、造口脫垂、造口旁疝、腸梗阻等。綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)回腸及結(jié)腸造口并發(fā)癥的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸造口和回腸造口兩種預(yù)防性造口方式在并發(fā)癥方面亦各有利弊，有分析表明造口旁疝以及盆腔膿腫的發(fā)生率回腸造口組低于結(jié)腸造口組［16-17］，回腸造口還納后發(fā)生梗阻的概率要大于結(jié)腸造口組［18］，可能原因是回腸襻式造口術(shù)后，小腸常有不同程度的粘連，導(dǎo)致造口回納術(shù)后發(fā)生腸梗阻的幾率明顯增加［19-20］。此外亦有相關(guān)文獻(xiàn)表明在造口旁疝、梗阻、出血、造口狹窄等方面二者未有明顯差異［20-21］。最后綜合大多數(shù)Meta分析結(jié)果得出較為普遍的結(jié)論即回腸造口組發(fā)生造口脫垂的風(fēng)險(xiǎn)較結(jié)腸造口為小；在造口還納后，切口感染的發(fā)生率亦較結(jié)腸造口為?。?0-22］。

分析造成此結(jié)果的原因，主要是由于結(jié)腸與回腸的解剖、組織和生理特點(diǎn)相關(guān)。如腸道內(nèi)細(xì)菌計(jì)數(shù)、糞便液性質(zhì)和電解質(zhì)、腸道蠕速度和蠕動(dòng)動(dòng)力的不同等。結(jié)腸中厭氧菌的菌計(jì)數(shù)較回腸高105倍［23］，從而造成結(jié)腸造口具有較高的感染率，最近有研究認(rèn)為，結(jié)直腸手術(shù)后切口疝的發(fā)生率與手術(shù)部位感染有關(guān)，患者手術(shù)部位感染發(fā)生切口疝的概率比未感染的切口高1.9倍［24-25］。同時(shí)亦由于結(jié)腸內(nèi)高細(xì)菌計(jì)數(shù)以及內(nèi)容物較稠厚導(dǎo)致造口還納后切口感染的幾率增加［26］。另外，由于結(jié)腸內(nèi)容物為半固體狀，并且結(jié)腸腸道的蠕動(dòng)波速度比回腸更快，這些機(jī)械動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致結(jié)腸造口容易脫垂［27］。

（三）術(shù)后生活質(zhì)量比較

雖然以上文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示回腸造口較結(jié)腸造口相比具有較低的造口脫垂及切口感染的幾率，但是現(xiàn)實(shí)中由于回腸造口排出物量大以及含有更多的消化酶從而有更大的刺激性，回腸造口周圍皮膚炎的護(hù)理和治療難度較大。同時(shí)有研究表明回腸造口后有更多比例的患者術(shù)后存在性功能受損［20］。此外，值得注意的是，由于回盲瓣的存在，結(jié)腸內(nèi)容物不易回流至回腸，而橫結(jié)腸造口能較好地引流結(jié)腸腸腔內(nèi)的潴留物，因此，若手術(shù)中不能盡量排空結(jié)腸內(nèi)半固態(tài)糞便，回腸末端造口這一術(shù)式仍是不適宜的。

綜上所述，回腸造口較結(jié)腸造口具有更多的優(yōu)勢(shì)，但兩種造口方式并不能完全互相被取代。

鑒于造口本身狀態(tài)及其并發(fā)癥的存在，造口在一定程度上會(huì)嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。首先造口術(shù)后會(huì)導(dǎo)致病人部分生理狀態(tài)改變，如易疲乏、睡眠紊亂、食欲減退、護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致造口發(fā)炎疼痛、性功能障礙等［28-29］。其次由于造口氣味、聲響、排泄方式的改變等因素存在，患者的社交狀態(tài)不容樂觀，他們會(huì)由于擔(dān)心周圍的人厭惡和歧視自己而逐漸變得自卑，并封閉自己，拒絕社交活動(dòng)，這種不良的社會(huì)關(guān)系又會(huì)反過來加重他們的身心健康問題，長(zhǎng)此以往造成惡性循環(huán)。此外，對(duì)造口的維護(hù)以及護(hù)理會(huì)給患者帶來術(shù)后額外的醫(yī)療以及生活費(fèi)用，對(duì)患者及其家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力。因此對(duì)待造口的患者需要醫(yī)務(wù)人員、家庭乃至社會(huì)因素的共同參與，才能真正讓患者從術(shù)中受益同時(shí)降低造口對(duì)其生活質(zhì)量的影響。

二、預(yù)防吻合口漏的策略

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及觀念的進(jìn)展，目前臨床實(shí)踐中除了在不斷改進(jìn)優(yōu)化造口手術(shù)方式外也在應(yīng)用無需還納造口乃至非造口的方法來預(yù)防吻合口漏，希望能在規(guī)避吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的情況下盡可能提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。應(yīng)用較多的方式有：

（一）經(jīng)肛腸腔減壓術(shù)

經(jīng)肛腸腔減壓術(shù)是用肛管或引流管插入肛門到達(dá)吻合口近端，保持肛門括約肌擴(kuò)張，這樣可以減輕腸腔內(nèi)的壓力，同時(shí)也可降低吻合口的張力，防止吻合口裂開［30-31］。

（二）經(jīng)盲腸末端回腸置管造瘺術(shù)（transcecum tube ileostomy，TTI）

TTI的原理是將小腸內(nèi)容物和氣體通過造瘺管（18 F導(dǎo)尿管）引流到體外，氣囊充盈后有阻擋作用，小腸內(nèi)容物不進(jìn)入或很少進(jìn)入結(jié)腸。使腸腔處于空虛狀態(tài)，保證吻合口在潔凈、低張力、血供正常的局部有利條件下愈合；同時(shí)亦可行術(shù)中結(jié)腸灌洗，待吻合口愈合后拔除造瘺管，恢復(fù)腸道通暢，無需再次手術(shù)。因此，TTI造瘺管起了減壓、灌洗和轉(zhuǎn)流作用。對(duì)高危吻合口有保護(hù)作用，對(duì)吻合口漏有一定的治療作用［32］。

（三）腔內(nèi)旁路技術(shù)

腔內(nèi)旁路技術(shù)即在吻合口上方設(shè)置旁路引流防止腸內(nèi)容物與吻合口接觸，可以減低吻合口漏的發(fā)病率，促進(jìn)吻合，進(jìn)而發(fā)生吻合口漏時(shí)亦阻止腸內(nèi)容物漏出到腹腔里引起腹膜炎。Yoon等［33］在1994年報(bào)道，可使用避孕套代替硅膠管等置入管腔內(nèi)，具體的做法大致為：將腫瘤移除后，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸末端5 cm左右的腸管外翻，將消毒的避孕套用鉻腸線與黏膜及黏膜下層縫合，再做乙狀結(jié)腸與直腸殘端的吻合，最后將避孕套從肛門口拉出，并將頭部剪開，這樣就形成一個(gè)旁路，且避孕套比硅膠管等材料柔軟，不易引起腸管壞死，待縫線吸收后，避孕套可脫落，隨糞便排出，起到術(shù)后保護(hù)吻合口的作用。亦有學(xué)者Ye等［34］使用降解吻合環(huán)（biofragmentable anastomosis ring，BAR）固定柔軟的聚乙烯塑料管作為管腔旁路保護(hù)吻合口，手術(shù)方式與Yoon等類似［33-34］。

（四）無需回納預(yù)防性造瘺術(shù)

葛步軍等［35］發(fā)明了一種使用BAR（結(jié)合使用引流管、避孕套）做回腸保護(hù)性造口術(shù)，該方法結(jié)合了保護(hù)性造口完全轉(zhuǎn)流和盲腸置管造口無需二次回納的優(yōu)點(diǎn)，既能達(dá)到保護(hù)性造口的目的，也可避免二次手術(shù)的打擊。

（五）帶蒂大網(wǎng)膜包裹吻合口術(shù)

劉英俊等［36］利用帶蒂大網(wǎng)膜來預(yù)防吻合口漏，其原理為帶蒂大網(wǎng)膜富含吞噬細(xì)胞及血管，容易與吻合口周圍炎性組織粘連，形成側(cè)支循環(huán)改善吻合局部血運(yùn)，為促進(jìn)吻合口愈合提供豐富的營(yíng)養(yǎng)及良好的愈合環(huán)境。帶蒂大網(wǎng)膜包裹吻合口后還可以加固吻合口，加快吻合口局部炎癥吸收，促進(jìn)愈合，隔離，防止、減少炎癥擴(kuò)散。

以上介紹的5種方式雖缺少高水平的證據(jù)來顯示其優(yōu)越性。但其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、糞便轉(zhuǎn)流完全、避免造口及回納手術(shù)等特點(diǎn)，特別是對(duì)吻合口的保護(hù)作用較為直接，可減少漏帶來的嚴(yán)重后果，具有廣闊的發(fā)展前景，值得進(jìn)一步研究。

綜上，預(yù)防性造口可以有效地降低吻合口漏的發(fā)生率，但是仍然需要對(duì)造口相關(guān)并發(fā)癥引起足夠的重視。在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)預(yù)防性回腸造口采取審慎、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。但是當(dāng)患者術(shù)前存在著吻合口漏高危因素時(shí)應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防性造口或者其他預(yù)防吻合口漏的手段。而選擇何種方式需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的情況進(jìn)行綜合分析，實(shí)施科學(xué)規(guī)范的治療。