惡性腫瘤患者情志疾病中醫(yī)臨床思路

喬紅麗 馮正權 柴可群

惡性腫瘤是臨床常見的一種心身疾病。情志異常可促進腫瘤發(fā)生發(fā)展，腫瘤亦可直接影響患者性格、情感、意志、記憶、思維和感知覺等而導致情志疾病[1]。惡性腫瘤合并情志疾病中最常見的三種情況包括焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙、譫妄狀態(tài)，與患者的性別、年齡、教育背景、醫(yī)學素養(yǎng)、臨床癥狀、治療相關不良反應、終末期內環(huán)境紊亂及社會經濟因素等相關[2]，分別歸屬于中醫(yī)“郁證”“不寐”“癲狂”等范疇，與心、肝膽、腎等臟腑密切相關。臨床遣方用藥時，在調整臟腑氣血陰陽的同時兼顧調暢情志，可有效提高患者生活質量及治療依從性，以保障腫瘤綜合治療方案的順利實施。

1 惡性腫瘤合并情志疾病

1.1 情志異常導致腫瘤 《靈樞經·百病始生》曰：“內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也?！庇涊d了情志異?？蓪е履[瘤。陳言“三因學說”指出喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過極乃疾病內因，因其“先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體”。不良情緒刺激長期存在，可致氣機逆亂，肝失疏泄條達，氣血循行不暢，氣滯血瘀；肝郁脾虛，水濕失于運化，聚濕生痰，氣滯血瘀痰阻，郁生熱毒，諸邪膠結日久，則生癌腫。楊棟和張培彤[3]認為，愁和憂為誘發(fā)惡性腫瘤最重要的兩種情志，不良情緒刺激通過神經內分泌系統(tǒng)而抑制免疫系統(tǒng)的功能，導致機體免疫監(jiān)視及免疫殺傷能力減弱。楊永和王笑民[4]認為，心神之變是癌毒發(fā)生的始動和促進因素，元神之變、異常情志及過度欲望均與癌毒有關。不能較好宣泄和表達內心情感而經常壓抑自己，是女性乳腺癌患者的典型特征[5]。據報道，承受精神刺激的女性發(fā)生乳腺癌的相對危險度高達3 倍左右，在乳腺發(fā)育前遭受精神刺激的相對危險度可增加6.5 倍[6-7]。

1.2 腫瘤導致情志異常 《景岳全書》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！敝赋黾膊】蓪е虑橹井惓?。初診腫瘤時患者常感恐慌、焦慮、抑郁和無助，由于醫(yī)學素養(yǎng)欠缺，部分患者和家屬可能盲目相信偏方或特效藥而耽誤病情。腫瘤的主要治療手段包括手術、放化療、內分泌、靶向、免疫和中醫(yī)藥等，除旨在緩解患者臨床癥狀及改善腫瘤微環(huán)境的中醫(yī)藥外，其他治療手段在延長患者生存期的同時，可能帶來一些不良反應，如形象受損、肢體功能障礙、心肺功能下降等，成為患者焦慮抑郁的癥結所在。腫瘤進展導致的腦轉移，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，腫瘤晚期臟器功能衰竭、肝性腦病、肺性腦病等可導致譫妄；癌性疼痛，截癱，褥瘡，水腫，頑固性便秘，胸腹腔積液，局部腫瘤潰爛，對治療療效的過高期望，長期治療帶來的經濟壓力，家屬及陪護照顧不周等，均可使患者產生焦慮抑郁情緒，可影響睡眠。契合于中醫(yī)因病致郁理論，肝郁、脾虛是病機轉化的關鍵，過程中生痰生濕生瘀，終致心神受擾、情緒不寧、魂不守舍[7]。

2 中醫(yī)臨床思路

2.1 非藥物治療手段 根據患者情況，可適當選用心理干預、音樂放松、教育引導、體育鍛煉、針灸推拿、貼敷、飲食療法等[7]。春秋戰(zhàn)國時期即有心理治療理念萌芽的記載，如“見素抱樸，少思寡欲”，“祝告祈形禱”及“開導詛咒”等[1]。歷代醫(yī)史文獻亦記載有移念、勸慰開導、見習見聞、靜志寧神、音樂療法等[1]。現代醫(yī)護在惡性腫瘤合并情志疾病相關癥狀的非藥物治療方面做了諸多研究。熊墨年等[8]采用三元逆轉法（心理疏導、郭林氣功、群體康復活動）聯合規(guī)范抗腫瘤治療，通過觀察漢密頓抑郁量表（HAMD）、生活質量評分（QOL）及T 淋巴細胞亞群、自然殺傷（NK）細胞抗腫瘤活性測定等指標的變化，結果顯示觀察組抑郁情緒、入睡困難、精神及軀體性焦慮、能力減退感及絕望感等改善顯著，睡眠輕淺、早醒、工作和興趣、全身癥狀、疑病及自卑感等有所改善；對照組只有工作和興趣、疑病有所改善；觀察組QOL、T 淋巴細胞亞群有所提高，對照組變化不明顯；NK 細胞活性觀察組無顯著差異，對照組則下降。廖娟等[9]采用中醫(yī)五行音樂聯合漸進性肌肉放松操（PMRT）干預腫瘤患者焦慮抑郁狀態(tài)，與PMRT 對照，治療8 周，觀察組在煩惱、坐立不安、愉快感、憧憬未來等情況的改善優(yōu)于對照組。韓燕等[10]發(fā)現，八段錦可明顯改善乳腺癌患者術后的焦慮情緒，使血清相關焦慮蛋白陽性率下降。唐衛(wèi)紅等[11]發(fā)現，五行音樂配合太極拳可有效改善癌癥患者心理健康狀況。陳軍[12]采用針灸治療腫瘤后抑郁，治療組以針刺辨證取穴，聯合艾灸足三里、關元，與口服帕羅西汀片對照，4 周后HAMD 評分較治療前下降明顯，6 周后兩組HAMD減分率有顯著差異，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 中醫(yī)辨證論治

2.2.1 焦慮抑郁狀態(tài) 腫瘤患者焦慮抑郁狀態(tài)是由腫瘤診治及其合并癥等導致患者失去個人精神常態(tài)的病理情緒反應[13]。文獻報道，腫瘤患者最常見的不良情緒是焦慮和抑郁，兩者常合并存在，50%～70%腫瘤患者會同時伴有焦慮與抑郁[14]。中醫(yī)將其歸屬于“郁證”，癥見心緒不佳、胸悶脅脹，善哭易怒，咽部異物感等?！额愖C治裁·郁證》曰：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必傷血，終乃成勞?！敝赋鲇糇C日久可致正氣虧虛。其病因為情志所傷，病位在肝，累及心、脾。其主要病機為肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑氣血陰陽失調，治宜理氣開郁、調暢氣機、易性怡情。臨床將郁證分型為肝氣郁結、氣郁化火、痰氣郁結、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛，分別治以柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、歸脾湯、天王補心丹合六味地黃丸等加減[15]。惡性腫瘤合并情志疾病的遣方用藥有其特殊性，應在中醫(yī)辨證論治腫瘤的基礎上兼顧情志，故多在藥物加減上體現治法?；▽毥餥16]重視調治心、肝、脾，抑郁者憂愁傷肝，肝木乘土，則肝氣郁結、脾胃不和，常用柴胡、白芍、綠萼梅、香附、郁金、延胡索、八月札、川楝子等；肝郁化火用黃芩、桑葉、茵陳、青蒿、丹皮等；健脾選太子參、茯苓、炒白術、薏苡仁等；和胃降逆用旋覆花、代赭石、姜半夏、姜厚樸、木香、陳皮、生姜等；并佐以阿膠、枸杞子、生地黃等滋陰養(yǎng)肝。柴可群[17]則在腫瘤辨證基礎上，配合疏肝解郁之逍遙散、柴胡疏肝散加減以緩解乳腺癌患者術后、放化療后的緊張、壓抑情緒；以郁金、百合、遠志、八月札、合歡皮等配合四君子湯、歸脾湯等調暢情志、扶正祛邪，緩解康復姑息治療階段患者恐慌及無奈等情緒。

2.2.2 睡眠障礙 睡眠障礙是指睡眠質量或過程異常，或睡眠-覺醒周期紊亂[18]。據報道，腫瘤患者睡眠障礙發(fā)生率52.6%～67.4%，約為普通人群的2 倍[19-20]。中醫(yī)將其歸屬于“不寐”，癥見入睡困難、寐而不酣、時寐時醒、醒后不能再寐，甚則徹夜不眠。人之寤寐，由心神控制，營衛(wèi)陰陽運作合宜，則寤寐如常。腫瘤患者常因飲食、勞倦、憂思及病后、年邁體虛等，而心神不安，神不守舍，故不寐。其病機總屬陽盛陰衰、陰陽失交，即陰虛不能納陽，陽盛不得入陰。病位在心，累及肝、脾、腎。治宜瀉實補虛、調整臟腑陰陽。臨床將不寐分型為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛，分別治以龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、歸脾湯、六味地黃丸合交泰丸、安神定志丸合酸棗仁湯等加減[15]。花寶金[16]認為失眠心悸、心煩多夢、心神不安等多由心脾兩虛所致，治宜心脾兩調，臨床選用太子參、黃芪、茯苓、炒白術健脾益氣，阿膠、白芍養(yǎng)血，枳殼、綠萼梅疏肝理氣，膽南星溫膽寧神，遠志、龍眼肉、酸棗仁安神養(yǎng)心，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，炒谷麥芽健脾消食，大棗、生姜、甘草和中，諸藥益氣健脾養(yǎng)血以培本，養(yǎng)心安神與鎮(zhèn)驚安神并重，佐以溫膽寧神，臨床療效較好。

2.2.3 譫妄狀態(tài) 譫妄以急性發(fā)作的注意力和認知紊亂為基本特征，以注意力不集中，思維不連貫，意識、感知覺、記憶力、精神運動及情感障礙，睡眠-覺醒周期紊亂為典型癥狀，多表現為晝輕夜重[21]。譫妄狀態(tài)是腫瘤晚期及終末期常見的精神癥狀之一[22]。其成因比較復雜，可能是腫瘤對于中樞神經系統(tǒng)的直接影響，也可能是疾病或治療包括藥物、電解質代謝紊亂、副腫瘤綜合征、臟器功能衰竭、感染、既往存在認知障礙或癡呆等的間接影響[22]。中醫(yī)學將其歸屬于“癲狂”。癲病癥見精神抑郁、表情淡漠、沉默癡呆、語無倫次、靜而多喜等，狂病則癥見精神亢奮、狂躁不安、喧擾不寧、罵詈毀物、動而多怒等，二者可交替出現。病位在心、肝，累及脾、胃、腎。病理因素以氣、痰、瘀、火為主。初期治宜疏肝解郁、暢達神機、豁痰降火、通竅化瘀；后期治宜補益心脾、養(yǎng)血滋陰、調整陰陽。癲證可為痰氣郁結、心脾兩虛型，分別治以逍遙散合順氣導痰湯、養(yǎng)心湯合越鞠丸等加減，將狂證分型為痰火擾神、痰熱瘀結、火盛陰傷，分別治以生鐵落飲、癲狂夢醒湯、二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹等加減[15]。腫瘤患者譫妄狀態(tài)多見兩目晦暗，目無神采，面色無華，意識模糊，精神萎靡，手撒尿遺，骨枯肉脫，形體羸瘦，屬于失神之精虧神衰的表現[23]。此時，患者處于腫瘤終末期，可能合并消化道出血、腸梗阻、意識障礙、胃潴留等情況，無法接受中藥干預。

2.3 驗案舉隅 曹某某，女性，46 歲，職員，2017 年12 月因“月經不規(guī)律”至外院就診，完善檢查提示“子宮多發(fā)肌瘤”，行子宮全切術，術后病理示“子宮內膜樣癌I 級，浸潤淺肌層”，再予手術切除雙側卵巢，術后病理未見腫瘤轉移，未予特殊治療。術后出現焦慮及失眠，至柴可群教授處就診。首診案：時感焦慮，脾氣急躁，潮熱陣作，夜寐差，入睡困難，偶有徹夜難眠，上肢酸痛，疲乏，胃納可，二便正常，舌質淡、稍暗，苔白膩，脈細。辨其病機屬脾虛痰濕，兼夾肝郁，治宜健脾化痰、疏肝解郁，選逍遙散方加減：柴胡12g，當歸30g，赤芍15g，太子參、桂枝各30g，炒僵蠶、黃柏各12g，芡實30g，淡竹葉、制遠志各12g，石菖蒲15g，淫羊藿30g。7 劑。服藥后復診，患者癥狀改善，情緒狀態(tài)較前好，焦慮及脾氣急躁有所改善，夜寐時間延長，無徹夜難眠，舌質淡，苔薄，脈細。考慮痰濕之象較前好轉，原方基礎上減化痰之品，酌加健脾補腎之味，擬方：柴胡12g，當歸30g，赤芍15g，太子參、山藥、桂枝各30g，黃柏、佩蘭各12g，淫羊藿、首烏藤各30g。14 劑。服藥后復診，患者伴感冒癥狀，偶有低熱，無惡寒，咽痛，干咳少痰，舌質淡，苔薄白，脈細。在健脾疏肝主導下酌加清熱解表之品：柴胡12g，當歸30g，赤芍15g，太子參、山藥、桂枝各30g，黃柏12g，淫羊藿30g，淡豆豉6g，百合12g，蒲公英21g。14 劑?；颊吣壳叭詧猿址弥兴?，焦慮情緒控制尚可，且睡眠規(guī)律。

3 小結與展望

情志在腫瘤的全程管理方面尚未得到應有的重視，仍有許多工作要開展。首先，在腫瘤的預防宣傳上，除強調不良生活習慣、環(huán)境污染、有害物質接觸等的危險性外，應重視長期存在焦慮抑郁、緊張消沉等不良情緒的作用[3]；其次，應對中醫(yī)古籍進行更深層次的研究，對近現代名中醫(yī)治療情志疾病的臨床經驗加以歸納總結，并藉此研制部分切實有效的中成藥，用于臨床推廣；再次，各大腫瘤?？漆t(yī)院應逐漸設置心理社會腫瘤學科或支持治療學科負責院內患者及家屬的精神心理服務，腫瘤相關科室應積極建立和精神衛(wèi)生科室的合作，并根據病區(qū)情況定期進行精神衛(wèi)生知識培訓，提高對腫瘤患者情志疾病的識別和處理能力[2]；從次，重視引起情志異常的原因，如與臨床癥狀及治療相關不 良反應有關，應盡力解決相關問題，同時注重人文關懷，患者就診期間醫(yī)護人員的安慰、鼓勵與關懷均有利于腫瘤的治療和恢復；最后，研究者應當重視干預性研究設計的嚴謹性，提高證據級別[24]，在機制研究中，動物模型難以模擬惡性腫瘤合并情志疾病的人體內環(huán)境，或許將重點放在對人體血樣進行組學研究及大數據分析上，可得到較好的研究成果。