高頻超聲與MRI 檢查在肩袖損傷診斷中的對(duì)比分析

張 雷 趙劍鋒 楊 寅 付如意

肩袖損傷是臨床常見(jiàn)引起肩部疼痛的病因之一，發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[1]。以往在肩袖損傷方面，以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）應(yīng)用較多[2]。MRI 在肩袖撕裂診斷方面的敏感性較高，已得到臨床認(rèn)可并廣為開(kāi)展，但其費(fèi)用高，具有檢查禁忌證[3]。近年來(lái)隨著肩部超聲規(guī)范化檢查方法的推行及超聲檢查儀器分辨率的提高，超聲成像技術(shù)在肩關(guān)節(jié)疾病中的診斷價(jià)值越來(lái)越受到重視[1]。高頻超聲檢查不僅能對(duì)肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織進(jìn)行掃查，還能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肩袖情況。憑借著檢查結(jié)果敏感性和特異性的不斷提高，高頻超聲檢查肩袖損傷已成為當(dāng)今研究熱點(diǎn)之一[4]。特別是在肩袖全層損傷方面，高頻超聲能做出有效判斷，已被臨床廣泛應(yīng)用[5]。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨完善和發(fā)展，已成為肩袖損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及治療的首選，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。本文以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)比分析高頻超聲和MRI 檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)高頻超聲在肩袖損傷中臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月—2018 年12 月期間杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院臨床疑似肩袖損傷患者57 例，男31 例，女26 例；年齡26～76 歲，中位年齡42 歲；病程2 天～5 年，中位病程2 年。所有患者均在關(guān)節(jié)鏡診斷治療前行高頻超聲和MRI 檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有參與患者均閱讀知情同意書(shū)并簽字。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩部外傷史或肩部疼痛者；（2）入組前接受肩墜落實(shí)驗(yàn)、撞擊實(shí)驗(yàn)、疼痛弧征、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音實(shí)驗(yàn)檢查，任意一項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往肩部手術(shù)史；（2）感染性、類風(fēng)濕性肩關(guān)節(jié)炎者；（3）肩關(guān)節(jié)周圍腫瘤病史者；（4）資料不全，配合度低者。

1.3 檢查方法

1.3.1 超聲檢查 使用SIEMENS ACUSON S3000彩色超聲診斷儀，配備9L4、18L6 探頭，模式選擇肌骨超聲檢查條件，患者取坐位，采用Teefey 等[7]和《中國(guó)肌骨超聲檢查指南》[8]制定的檢查規(guī)范，以肱骨大、小結(jié)節(jié)為參照物，依次掃查肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱，小圓肌腱的長(zhǎng)軸及短軸切面，重點(diǎn)觀察肩袖結(jié)構(gòu)肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱的厚度、回聲、連續(xù)性，檢查過(guò)程中隨時(shí)調(diào)整患者體位改變盂肱關(guān)節(jié)位置，觀察肌腱的運(yùn)動(dòng)方向，并雙側(cè)對(duì)比觀察。同時(shí)注意觀察三角肌下滑囊、肩關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液，滑膜有無(wú)增生，肱骨頭表面是否光滑，有無(wú)骨皮質(zhì)增生和缺損改變[9]。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Z(yǔ)ehetgruher 等[10]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肌腱變薄，肌腱內(nèi)回聲改變提示為肌腱內(nèi)部撕裂（見(jiàn)圖1A）；（2）肌腱局部缺損提示肌腱局部的部分撕裂（見(jiàn)圖1B、C）；（3）肌腱解剖結(jié)構(gòu)的消失提示肩袖局部全層撕裂（見(jiàn)圖1D、E）；（4）肩袖肌腱解剖結(jié)構(gòu)完全消失提示肩袖大面積全層撕裂（見(jiàn)圖1F）。

圖1 肩袖損傷的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 MRI 檢查 使用SIEMENS 3.0T 磁共振，患者仰臥于檢查床上，患側(cè)肩關(guān)節(jié)靠近中線，肩關(guān)節(jié)軸位掃描層面垂直于肱骨干，斜矢狀位掃描層面垂直于岡上肌腱長(zhǎng)軸，斜冠狀位掃描層面平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸[11]，MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：部分性肩袖撕裂表現(xiàn)為在冠狀面T1WI 上肌腱呈低到中等信號(hào)，在PDWI 上呈中等或高信號(hào)，在T2WI 脂肪抑制圖像上呈高信號(hào)。完全性肩袖撕裂表現(xiàn)為肌腱局部缺如，當(dāng)撕裂處出現(xiàn)水腫及積液時(shí)，PDWI、T2WI 和脂肪抑制圖像上呈明顯高信號(hào)[12]。

1.4 觀察指標(biāo) 參照關(guān)節(jié)鏡的檢查結(jié)果，將高頻超聲和MRI 診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)算高頻超聲及MRI 檢查的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性和兩者之間的差異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，57 例疑似肩袖損傷患者中關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖損傷52 例，正常肩袖5 例；其中岡上肌腱損傷43 例，肩胛下肌腱損傷14 例，岡下肌腱損傷7 例，其中伴三角肌下滑囊積液29 例。

高頻超聲診斷肩袖損傷48 例，正常肩袖9 例；其中岡上肌腱損傷41 例，肩胛下肌腱損傷13 例，岡下肌腱損傷5 例，小圓肌腱損傷1 例，伴有三角肌下滑囊積液29 例；48 例超聲診斷肩袖損傷患者中47例與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，超聲診斷肩袖損傷的敏感性為90.38%（47/52），9 例超聲診斷正常肩袖中4例與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，特異性80.00%（4/5）。

MRI 診斷肩袖損傷49 例，正常肩袖8 例；其中岡上肌腱損傷42 例，肩胛下肌腱損傷14 例，岡下肌腱損傷6 例，伴有三角肌下滑囊積液29 例；49 例MRI 診斷肩袖損傷患者中48 例與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，MRI 診斷肩袖損傷的敏感性為92.30%（48/52），8 例MRI 診斷正常肩袖中4 例與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致特異性為80.00%（4/5）。

高頻超聲與MRI 檢查對(duì)肩袖損傷的診斷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.989，P＞0.05）。

3 討論

肩袖肌腱的退行性變是肩袖肌腱損傷的主要病理基礎(chǔ)，而肩峰撞擊是肩袖損傷的主要誘因。在臨床中肩袖損傷的部位、程度決定治療方案的選擇[13]，肩袖部分撕裂多采用保守治療方式，而全層撕裂多采用手術(shù)治療，因此肩袖損傷的早期診斷及治療尤為重要[7]。特別是術(shù)前明確診斷，并對(duì)肩袖撕裂的大小和肩關(guān)節(jié)周圍軟組織情況作出正確評(píng)估，對(duì)手術(shù)方案的選擇和制定有決定性的影響[14]。因此高頻超聲檢查越來(lái)越被關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所青睞，被稱為診斷肩袖損傷不可缺少的輔助檢查手段[15]。

目前肩袖損傷的診斷以MRI 檢查應(yīng)用較多，MRI 檢查可多方位成像，關(guān)節(jié)囊、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)及肩袖等重要組織的解剖形態(tài)顯示也非常清晰，但不適用于體內(nèi)有金屬物（如假牙、心臟支架等）患者[16]。雖然MRI 診斷準(zhǔn)確率較高，但檢查耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、不能進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，臨床應(yīng)用存在一定的局限性[17-18]。除此之外，MRI 診斷的準(zhǔn)確性易受增生肉芽組織、滑膜碎片、肌腱炎等影響。而高頻超聲對(duì)于關(guān)節(jié)、肌腱組織具有較好的分辨率，可以實(shí)時(shí)對(duì)比觀察雙側(cè)肩袖各肌腱在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的表現(xiàn)，明確肩袖撕裂的程度和類型，使診斷更接近病理情況，現(xiàn)已逐步成為診斷肩袖撕裂的重要檢查手段[19]。特別是在辨別肩袖全層撕裂時(shí)，其價(jià)值能與MRI 相媲美[20]。

本組48 例高頻超聲診斷肩袖損傷患者，共檢查肌腱192 根，損傷肌腱60 根，損傷部位以岡上肌腱損傷最多，占68.33%（41/60）。高頻超聲對(duì)岡上肌腱撕裂的診斷價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)識(shí)[21]。有研究證明，岡上肌腱實(shí)質(zhì)部距止點(diǎn)約1.0cm 處附著區(qū)較小，受力集中，相對(duì)乏血供，形成側(cè)支循環(huán)能力較弱，易引起肌腱退行性變[22]。從本組48 例高頻超聲診斷為肩袖損傷的聲像圖表現(xiàn)可分為以下四種類型：（1）肌腱不顯示9 例，（2）肌腱局部缺失16 例，（3）肌腱局部變薄20 例，（4）肌腱局部異?；芈?5 例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[23]。9 例肌腱不顯示聲像圖表現(xiàn)是肱骨頭表面看不到覆蓋的肌腱回聲，或僅存留少許肌腱組織，斷裂的肌腱斷端可縮至肩峰下，致使三角肌直接與下方的肱骨頭相鄰。16 例肌腱局部缺失，肩袖內(nèi)可見(jiàn)低回聲或無(wú)回聲裂隙，累及肌腱全層，這些撕裂幾乎都位于岡上肌腱前部的易損傷區(qū)內(nèi)，撕裂處局部的肱骨頭骨皮質(zhì)欠規(guī)則，關(guān)節(jié)腔和滑囊內(nèi)可見(jiàn)積液回聲。上述25 例超聲診斷提示為全層撕裂，與關(guān)節(jié)鏡診斷相吻合。20 例肌腱局部變薄多見(jiàn)于滑囊側(cè)的部分撕裂，聲像圖表現(xiàn)為肌腱的滑囊側(cè)可見(jiàn)局部凹陷、缺損，缺損處可充填低回聲的滑囊組織、滑囊積液或呈高回聲滑囊外脂肪組織，此類病變多位于肱骨大結(jié)節(jié)附著處。15 例局部異?；芈暠憩F(xiàn)為肌腱內(nèi)局限性的、卵圓形的低回聲缺損。

高頻超聲檢查組中47 例陽(yáng)性患者與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，4 例陰性患者與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，1例誤診，5 例漏診；1 例誤診原因可能是由于各向異性偽像造成的聲束不規(guī)則散射致使肌腱內(nèi)部出現(xiàn)出小片狀低回聲誤認(rèn)為肌腱撕裂，故在診斷過(guò)程中應(yīng)注意檢查手法，多切面觀察以資鑒別[1]。5 例漏診超聲檢查為正常肩袖而關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為肩袖損傷患者中，3 例超聲僅發(fā)現(xiàn)積液，并未見(jiàn)肌腱損傷，分析導(dǎo)致漏診的原因可能是由于肌腱撕裂的過(guò)程中伴有出血及滑膜組織增生，誤把肱骨頭表面增厚的滑膜組織認(rèn)作為正常肩袖組織造成漏診，所以超聲檢查時(shí)可配合肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鑒別是否為增厚的滑膜和肌腱回聲。2 例岡上肌腱內(nèi)部細(xì)小撕裂的漏診考慮可能是由于超聲檢查過(guò)程中患者疼痛難忍不能配合檢查，肌腱暴露不充分所造成的。

MRI 檢查組中48 例陽(yáng)性患者與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，4 例陰性患者與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，1 例誤診，4 例漏診；1 例MRI 診斷為全層撕裂，關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為部分撕裂，考慮為病變時(shí)間較長(zhǎng)，肩袖部分撕裂的形態(tài)各異，導(dǎo)致在T2W1 上呈多種信號(hào)和形態(tài)表現(xiàn)。4 例MRI 檢查為正常肩袖而關(guān)節(jié)鏡檢查為肩袖損傷，考慮漏診原因可能是掃描層厚、撕裂部分較小，或是關(guān)節(jié)腔及三角肌下滑囊出現(xiàn)積液都可造成部分容積效應(yīng)，使得病變部位肌腱內(nèi)信號(hào)減低，類似于肌腱變性的中等信號(hào)，易造成漏診[17]。故MRI 檢查診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確性受肌腱撕裂區(qū)瘢痕組織增生修復(fù)，滑膜碎屑、肌腱炎和部分容積效應(yīng)等影響。

綜上所述，高頻超聲在肩袖損傷診斷中與MRI檢查相比具有廉價(jià)、分辨率高、可動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等諸多特點(diǎn)。